Bệnh án K đại tràng

benh an k dai trang 60fcb225b1b7c

Bệnh án K đại tràng

PHẦN HÀNH CHÍNH

HỌ VÀ TÊN BỆNH NHÂN: NGUYỄN VĂN NGÀ       Tuổi :36           Giới: Nam
ĐỊA CHỈ: Rạch Giá – Kiên Giang
NGÀY NHẬP VIỆN: 21/2/2006

SV: HÀ HUỲNH KIM YẾN

PHẦN CHUYÊN MÔN

LÝ DO NHẬP VIỆN : Đau bụng

BỆNH SỬ
Cách nhập viện 7 tháng, bệnh nhân đau ở vùng thượng vị lệch phải gần rốn, cùng khoảng thời gian này, bệnh nhân sờ thấy 1 khối u ở vị trí đau đã miêu tả ở trên. Sau đó 2 tháng, bệnh nhân bắt đầu đau liên tục tại khối u, đau âm ỉ cả ngày và BN đi phân lỏng hoàn toàn 1 lần/ngày. Bệnh nhân đã đi khám ở Bệnh viện Hậu Giang nhưng không chẩn đoán được bệnh nên lại về nhà. Vài ngày sau đó, bệnh nhân cảm thấy đau tăng lên, khó chịu không ngủ được nên đi khám tại bệnh viện tư ở Cần Thơ. Bệnh viện này chẩn đoán bệnh nhân bị bệnh về dạ dày. Khoảng nửa tháng sau cơn đau giảm dần trở về đau âm ỉ như lúc đầu. Mỗi khi đau được vài phút khi bệnh nhân đánh hơi được thì đỡ đau nhưng sau đó lại đau lại. BN thấy ăn không ngon, mỗi khi ngồi lâu đứng dậy thấy tối sầm mặt không đi được phải ngồi xuống nghỉ. Càng ngày sức khỏe càng yếu sụt cân 10 kg (trong 7 tháng) nên BN lên Medic khám được chẩn đoán là có khối u ở đại tràng.

Tình trạng lúc nhập viện:

Thể trạng gầy
Da niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng
Có 1 khối u vùng cạnh rốn P, d =6x9cm, ấn đau
DHST: Mạch: 90l/ph Nhiệt độ: 37oC
HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20l/ph
Diễn tiến và điều trị từ lúc nhập viện đến lúc khám:
Bệnh nhân vẫn than đau âm ỉ vùng có khối u nhưng đỡ đau hơn khi ở nhà. Vẫn tiêu lỏng, vẫn đánh hơi được.

TIỀN CĂN:
Bản thân: Khỏe
Thói quen: Thỉnh thoảng có uồng rượu nhưng không rõ lượng
Gia đình: Chưa ai có bệnh lý liên quan (không ai bị đa polyp)

KHÁM LÂM SÀNG:
Sinh hiệu: M 80l/ph. HA 120/80mmHg. NT 20l/ph. NĐ 37oC
1. Triệu chứng toàn thân:
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Thể trạng gầy.
Da niêm nhạt, móng tay mất bóng.
Da không vàng, kết mạc mắt không vàng.
Không phù.
2. Đầu mặt cổ:
Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45o
Không sờ thấy hạch cổ.
3. Hệ hô hấp
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ hô hấp phụ.
Phổi: Rung thanh đều hai bên. Rì rào phế nang êm dịu, không rale bệnh lý.
4. Tim mạch: Tần số 80l/ph; T1, T2 đều rõ. Không âm thổi bệnh lý.
5. Hệ tiêu hóa:
Bụng mềm, không chướng di động theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ.
Có 1 khối u vùng thượng vị lệch phải gần rốn, cách rốn 2cm, d = 6x9cm, bờ rõ, mật độ chắc, bề mặt không trơn láng, ấn đau tức, không di động.
Không sờ thấy hạch ở vùng bụng
Gan lách không sờ chạm, chiều cao gan 11cm.
Gõ trong, không đục vùng thấp.
Không nghe được âm thồi ở khối u.
6.Tiết niệu:
Cầu bàng quang(-). Chạm thận (-). Bập bềnh thận (-).
7. Hệ sinh dục:
Không sờ thấy hạch bẹn.
8. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý.

ĐẶT VẤN ĐỀ: 
Bệnh nhân nam 36 tuổi nhập viện vì đau bụng.
Bệnh khởi phát cách nhập viện 7 tháng.
Triệu chứng cơ năng:
7 tháng đau tại khối u, đau quặn từng cơn chuyển sang đau âm ỉ, đau không liên quan đến bữa ăn.
7 tháng tiêu chảy, phân lỏng không đàm nhớt hay mủ máu, đi 1 lần/ngày.
Dấu hiệu bán tắc ruột (dấu Koenig): đau quặn bụng, bụng nổi gồ (BN cảm giác khối u to lên rồi xẹp xuống mỗi khi đau), trung tiện được thì đỡ đau.

Ăn kém ngon, sụt cân 10 kg trong 7 tháng. Xây xẩm mặt mày.

Triệu chứng thực thể:
Thể trạng gầy.
Da niêm nhạt, móng tay mất bóng.
Khối u vùng thượng vị lệch P gần rốn cách rốn 2 cm, d = 6x9cm, bờ rõ, mật độ chắc, bề mặt không trơn láng, không di động, ấn đau tức.
Không sờ thấy hạch ngoại vi và hạch vùng bụng cũng như hạch bẹn.
Tiền căn: gia đình không có ai bị đa polyp.

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
_ Bệnh nhân 7 tháng nay đi cầu phân lỏng không có đàm nhớt hay mủ máu. Thể trạng mệt mỏi, có dấu hiệu thiếu máu mạn: da xanh niêm nhạt móng tay mất bóng, sụt cân, có dấu hiệu bán tắc ruột (dấu Koenig). Gợi ý nhiều đến u đại tràng. Khám thấy khối u ở bụng bên phải như đã mô tả ở trên thì nghỉ u này ở đại tràng lên phía trên hay ở đại tràng ngang. Khả năng là K cao nhất là bệnh nhân còn trẻ tuổi.
Đau liên tục chỗ khối u và khi khám ấn vào đó BN đau tức gợi ý có thể khối u đã xâm lấn phúc mạc nên kích thích gây đau. Theo phân độ TNM có thể là T3 hay T4 cần làm các xét nghiệm CLS để tìm khảo sát sự xâm lấn của khối u. Khám chưa phát hiện hạch di căn hay sự di căn xa. Nên nghĩ nhiều là giai đoạn II theo TNM. Chưa có biến chứng như tắc ruột do BN không nôn, không chướng, vẫn trung và đại tiện được. Chưa có rò (u ở đại tràng ngang) và xuất huyết tiêu hóa do bệnh nhân không nôn ra thứ giống phân hay nôn ra máu, không đi phân sống, thể trạng không suy sụp nhanh.
_Cần chẩn đoán phân biệt với K hang vị do BN cũng chán ăn thể trạng gầy sút và vị trí cũng như tính chất khối u cũng giống K hang vị. Tuy nhiên K hang vị thì không có bán tắc ruột.
_Ít nghĩ đến lao hồi manh tràng do BN không có tiền sử lao, không sốt về chiều.

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
Ung thư đại tràng ngang giai đoạn II theo TNM chưa biến chứng.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Ung thư đại tràng phải giai đoạn II chưa biến chứng
2. Ung thư hang vị
3. Lao hồi manh tràng

CẬN LÂM SÀNG
Các xét nghiệm đã có:
1.CTM:
WBC: 13,7 K/ul

Neutrophil :10,3 K/ul
RBC: 3,75 M/ul
Hb: 7,8 g/dl
Hct: 25,1 %
MCV: 66,7 fL

MCHC: 31 g/dl
MCH: 20,7 pg
MCHC: 31 g/dl
Plt: 677 K/ul
Fibrinogen: 414mg/dl
2. Hóa sinh:
Glucose : 5mmol/l
Ure : 4,9mmol/l
Creatinin: 66mmol/l
Protid TP : 76g/l
Các xét nghiệm khác: 
1. 13/2 SÂ : vùng ½ phải bụng trước cơ psoas lên đến dưới gan có 1 khối đặc echo kém, có vôi hóa nhỏ, giới hạn rõ bờ không đều d =122x66mm có ít mạch máu, kém di động.
KL: khối u ½ bụng bên phải nghĩ bướu sau phúc mạc.
2. CT-Scan: hình ảnh các quai ruột non nằm bên trái, khung đại tràng nằm bên phải, thương tổn dày vách đại tràng vùng hạ sườn phải, vách dày không đều tạo mass kích thước 10x7cm. Thương tổn bắt thuốc cản quang không đống nhất có dính xung quanh. Không hạch vùng khảo sát, không dịch tự do.
KL: U đại tràng tạo mass kích thước 10x7cm vùng hạ sườn phải có dính xung quanh/ruột xoay bất toàn.
3. 14/2 Nội soi: đại tràng góc gan có sang thương bướu chối sùi to, xâm lấn hẹp lòng đại tràng =>sinh thiết.
KL: theo dõi K đại tràng góc gan đọan trước bướu bình thường.
Các xét nghiệm đã có ở các bệnh viện tỉnh:
Ngày 27/9/2005 Siêu âm tại BV Hậu Giang:
Vùng thượng vị lệch phải có focal echo dày không đồng nhất d=55,4×33,9mm. Theo dõi u dạ dày
Ngày 1/10/2005 Nội soi:
Viêm phù nề hang vị.
Đề nghị CLS:

X-quang phổi tìm di căn phổi
UIV tim di căn đường niệu
Siêu âm bụng đánh giá sự chèn ép 2 thận
Thủ thuật:
GPB: Các tế bào dị dạng, nhân quái, nhân tăng sắc. Các tế bào hợp thành dạng ống tuyến không rõ rệt, xâm nhập. Mô đệm có phản ứng viêm.
Carcinoma tuyến, biệt hóa vừa xâm nhập của đại tràng.

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN (Lâm sàng và cận lâm sàng)
_ CTM thấy BC tăng cao chứng tỏ có nhiễm trùng mà trên lâm không ghi nhận có sự nhiễm trùng nào nên có thể nhờ GPB giải thích phản ứng viêm tại khối u.
_ HC, Hb, Hct, MCV, MCH đều giảm => thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc cho thấy có tình trạng thiếu máu mạn, phù hợp với lâm sàng.
_CT-Scan cho thấy u đại tràng chưa di căn hạch và có sự xâm lấn xung quanh phù hợp biện luận LS là chưa có di căn hạch và có xâm lấn.
_Nội soi và sinh thiết cho thấy đây là K đại tràng góc gan và chưa thấy di căn.
_Nhưng nên đề nghị CLS khác như đã đề nghị ở trên để tìm di căn ở hệ niệu, phổi.

CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG CỦA PHẦN KHÁM TRƯỚC MỔ :
Ung thư đại tràng góc gan giai đoạn II chưa biến chứng.

-Bệnh án K đại tràng-

Comments (0)

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *