B?nh án nh?i máu c? tim ST chênh lên

B?nh án nh?i máu c? tim ST chênh lên

PH?N HÀNH CHÍNH:

  1. H? và tên: V? TH? KIM OANH
  2. Tu?i: 36 Gi?i: N?         Dân t?c: Kinh
  3. Ngh? nghi?p: Lao ??ng t? do
  4. ??a ch?: An Ninh – Diên An – Diên Khánh – Khánh Hòa
  5. ??a ch? báo tin: S?T: 01669725***
  6. Ngày gi? vào vi?n: 12h11 ngày 02/04/2016
  7. Ngày gi? làm b?nh án: 17h00 ngày 06/04/2016

LÝ DO VÀO VI?N:

?au ng?c

B?NH S?:

Theo l?i khai c?a b?nh nhân b?nh kh?i phát lúc 7h00 ngày 02/04/2016 v?i tri?u ch?ng ?au ng?c vùng sau x??ng ?c, không lan, c?m giác ?au qu?n, không t? th? gi?m ?au, c?n ?au xu?t hi?n ngay c? khi ngh? ng?i. Trong c?n ?au b?nh nhân vã m? hôi, nôn ra th?c ?n 3 l?n, không ho, không khó th?. ? nhà b?nh nhân không dùng thu?c gi?m ?au, sau ?ó c?n ?au t?ng d?n v? c??ng ?? nên nh?p vi?n ?i?u tr? vào lúc 12h11ph cùng ngày.

Tình tr?ng lúc vào vi?n:

B?nh nhân còn ?au ng?c nhi?u.

DHST: M?ch: 63l/p        HA: 140/90 mmHg   To: 37oC        Nh?p th?: 20 l/p

BMI: 26

ECG (?o ? c?p c?u l?u): ST chênh lên ? DII, DIII, aVF

Ch?n ?oán: Nh?i máu c? tim ST chênh lên thành d??i gi? th? 5_Killip I

X? trí ban ??u:

  • Th? oxy qua canula 4l/p
  • Ch?ng k?t t?p ti?u c?u: Duoplavin, Plavix
  • Ch?ng ?ông: Lovenox
  • H? lipid máu: Rostor
  • Ch?ng nôn: Metoran
  • Kháng ti?t acid: Esomeprazole, Quamatel

Di?n bi?n b?nh:

  • 13h10 cùng ngày: Ch?p và can thi?p m?ch vành

K?t qu?:

+ H?p 60% LAD II-III

+ LCx: T?c LCx I, nh?n bàng h? t? thân ??i bên

+ RCA: T?c RCA III, nhi?u huy?t kh?i

Can thi?p thành công RCA III (DES)

  • Nh?ng ngày sau b?nh nhân h?t ?au ng?c, không di?n bi?n gì thêm.

Hi?n t?i là ngày th? 04 c?a b?nh và ngày th? 04 c?a ?i?u tr?.

TI?N S?:

  1. B?n thân: T?ng huy?t áp cách ?ây 1 n?m, ?i?u tr? liên t?c/Không d? ?ng thu?c.
  2. Gia ?ình: Ch?a phát hi?n b?nh lý liên quan.

TH?M KHÁM:

  1. Toàn thân:

B?nh nhân t?nh, ti?p xúc t?t, th? tr?ng m?p, da niêm h?ng, không phù, t?nh m?ch c? không n?i.

DHST: M?ch: 65l/p              T0: 370C        HA: 130/90 mmHg               NT: 20l/p

  1. C? quan:

a. Tu?n hoàn:

Không ?au ng?c, không khó th?.

M?m tim ??p khoang liên s??n IV-V ???ng trung ?òn trái.

Tim ??u; T1,T2 rõ; không âm th?i b?nh lý.

M?ch rõ, nh?p m?ch trùng nh?p tim

b. Hô h?p:

Không ho, không khó th?

Ph?i thông khí t?t

Không nghe ral

c. Tiêu hóa:

Không nôn, ?n u?ng t?t

?i c?u phân vàng

B?ng m?m, không ch??ng

Gan lách không s? ch?m

d. Th?n – ti?t ni?u:

Ti?u ???c, n??c ti?u vàng

?i?m ni?u qu?n không ?au

Ch?m th?n, b?p b?nh th?n (-)

e. Các c? quan khác: ?au v? trí làm th? thu?t.

TÓM T?T B?NH ÁN:

B?nh nhân n? 36 tu?i vào vi?n v?i lý do ?au ng?c vùng sau x??ng ?c. Qua th?m khám và tra c?u h? s? em ghi nh?n các h?i ch?ng và d?u ch?ng sau:

H?i ch?ng vành c?p: C?n ?au ng?c m?i xu?t hi?n vùng sau x??ng ?c, c?m giác qu?n, không t? th? gi?m ?au, ?au ngay khi ngh? ng?i, th?i gian ?au kéo dài (>30 phút). Trong c?n ?au b?nh nhân vã m? hôi, nôn ói.

ECG (?o ? c?p c?u l?u): ST chênh lên ? DII, DIII, aVF

Ti?n s?: T?ng huy?t áp cách ?ây 1 n?m.

CH?N ?OÁN S? B?:

H?i ch?ng vành c?p/TD nh?i máu c? tim c?p ST chênh lên thành d??i gi? th? 06_Killip I/T?ng huy?t áp

CH?N ?OÁN PHÂN BI?T:

  • H?i ch?ng vành m?n
  • Viêm màng ngoài tim

BI?N LU?N:

Nghi ng? có nh?i máu c? tim c?p ST chênh lên thành d??i, Killip I do b?nh nhân có y?u t? nguy c?: T?ng huy?t áp, th? tr?ng m?p, có h?i ch?ng vành c?p, th?i gian ?au kéo dài >30 phút, ST chênh lên  >1mm d?ng l?i ? DII, DIII, aVF, soi g??ng ? DI, aVL; ch?a có bi?u hi?n suy tim trái.

?? ngh? c?n lâm sàng:

  • ?o ECG l?n 2
  • Men tim (làm 2 l?n cách nhau 3 ti?ng)
  • Siêu âm tim
  • Ch?p m?ch vành

BI?N LU?N CH?N ?OÁN PHÂN BI?T:

Lo?i tr? h?i ch?ng vành m?n do b?nh nhân không có c?n ?au ng?c tr??c ?ó, c?n ?au xu?t hi?n ngay khi ngh? ng?i, kéo dài >30 phút.

Không ngh? ??n viêm màng ngoài tim do b?nh nhân không s?t, không có ti?ng c? màng ngoài tim, ST chênh l?i ch? ? 3 chuy?n ??o.

C?N LÂM SÀNG SAU ?Ó:

Trong ngày:

+ CTM: NEU: 87%

+ Troponin T-HS: (15h45) 71.25 pg/ml      (23h12) 8920 pg/ml

+ Ch?p m?ch vành:

+ H?p 60% LAD II-III

+ LCx: T?c LCx I, nh?n bàng h? t? thân ??i bên

+ RCA: T?c RCA III, nhi?u huy?t kh?i

Ngày 03/04/2016:

+ Troponin T-HS: 8612 pg/ml

+ Pro-BNP : 1549 pg/ml

+ ECG: B?nh tim thi?u máu c?c b?

Ngày 04/04/2016:

+ Siêu âm tim: Ch?a th?y vùng gi?m ??ng. Dày th?t (T). Ch?c n?ng tâm thu th?t trái bình th??ng.

Ngày 05/04/2016:

+ Troponin T-HS: 4640 pg/ml

+ Pro-BNP: 1551 pg/ml

+ Cholesterol Total: 9.36 mmol/l

+ LDL cholesterol: 6.99 mmol/l

CH?N ?OÁN XÁC ??NH:

Nh?i máu c? tim c?p ST chênh lên thành d??i gi? th? 06_Killip I/T?ng huy?t áp

  • X? TRÍ:
  • Th? oxy.
  • Thu?c ch?ng k?t t?p ti?u c?u.
  • Thu?c ch?ng ?ông.
  • H? lipid máu.
  • Kháng ti?t acid.
  • Ch?p và can thi?p m?ch vành qua da.

TIÊN L??NG: N?ng.

Leave a Reply