B?NH ÁN N?I TH?N

B?NH ÁN N?I TH?N

I.HÀNH CHÍNH

H? và tên : NGUY?N HÙNG T  Nam   45 tu?i

Ngh? ngi?p : Quân nhân

Vào vi?n :…..

Ngày làm b?nh án :…..

II. H?I B?NH

1.Lý do vào vi?n: hoa m?t, chóng m?t.

2.B?nh s?:

B?nh kh?i phát cách ?ây 3 n?m v?i các tri?u ch?ng m?t m?i, hoa m?t chóng m?t, da và niêm m?c s?m, ?i ti?u có b?t, g?y sút cân(3kg/ 2 tháng), mí m?t n?ng, huy?t áp t?ng(150/90mmHg), ?i khám th?y ure, creatinin t?ng ?i?u tr? n?i khoa t? ?ó ??n nay, huy?t áp duy trì ?n ??nh 120/80 mmHg. N??c ti?u 1.5 lít/24h.

Ngày 27/11/2017 b?nh nhân th?y m?t m?i nhi?u kèm theo hoa m?t chóng m?t vào khoa A12 ???c làm các xét nghi?m CTM, SHM, n??c ti?u…

Hi?n t?i: h?t hoa m?t chóng m?t,  HA lúc 6h sáng: 120/80mmHg, m?ch: 80 l?n/phút, nhi?t ??: 36,5

3.Ti?n s?

  • B?n thân:
    • Không có viêm h?ng c?p, viêm nhi?m ngoài da trong 1 tháng tr??c khi vào vi?n
    • Không b? th?p kh?p c?p và các b?nh lý khác.
  • Giai ?ình: không ai m?c b?nh tim m?ch, th?n, n?i ti?t.

III.KHÁM B?NH

1.Toàn thân

  • BN t?nh, ti?p xúc t?t
  • Th? tr?ng trung bình, BMI =
  • Da s?m, niêm m?c nh?t, không xu?t huy?t d??i da
  • Gai l??i mòn, không s?t.
  • Tuy?n giáp không to. H?ch ngo?i vi không s? th?y

2.Tu?n hoàn

  • M?m tim ??p ? liên s??n V ???ng gi?a ?òn trái
  • Ti?ng T1, T2 bình th??ng, không có ti?ng tim b?nh lý
  • Nh?p tim ??u, 85 l?n/phút. HA: 120/75mmHg

3.Hô h?p

  • L?ng ng?c cân ??i, không c?ng v?ng
  • Nh?p th? ??u, 18 l?n/phút
  • Rì rào ph? nang rõ 2 bên ph? tr??ng, không có ran

4.Tiêu hóa

  • B?ng m?n, ?n các ?i?m ngo?i khoa xu?t chi?u thành b?ng không ?au.
  • Gan lách không s? th?y. Không có THBH, gõ ??c vùng th?p (-)

5.Th?n – Ti?t ni?u

  • S? l??ng n??c ti?u: 1500ml/24h, màu vàng h?i ??c, ?? không có c?n l?ng.
  • 2 h? th?n không c?ng v?ng, ch?m th?n (-), b?nh b?nh th?n (-).

6.C? quan khác: không có b?nh lý ??c bi?t

7.Các xét nghi?m ?ã làm

Công th?c máu

Lúc vào vi?n:(1/12) HC: 3.778 T/l; HST: 70 g/l; HCT: 0,25;

BC: 7.275 G/l; TC: 197 G/l

Xét nghi?m g?n nh?t:(11/12) HC: 3.76 T/l; HST: 76 g/l; HCT: 0.248;  BC: 6.6 G/l; TC: 217 G/l

  • Sinh hóa máu Ure: 33.42 mmol/l; creatinin: 662.55 mmol/lit;
  • ?i?n gi?i ??:

13/12:  Na+: 137(135-145) mmol/l; K+: 4.8(3.5-5) mmol/l; Cl-: 99(98-106) mmol/l; Ca++: 2.2(2.1-2.6) mmol/l

  • ?ông máu: PT(s): 14.9s, PT(%) 89%
  • Xét nghi?m n??c ti?u

Lúc vào vi?n: 

-BC (++); tr? BC (+) , tr? trong(+), tr? hat(++)

-Protein ni?u 24h

30/11 : 4.04 g/24h (n??c ti?u 24h 500ml)

-Tr? ni?u (+): tr? trong, tr? sáp, tr? hình h?t.

-Xét nghi?m marker virus  HBsAg(+)

-??nh l??ng virus HBV-DNA: 7.85*10^2

  • XQ h? ti?t ni?u: không có s?i, ?ài b? th?n không giãn
  • SA ? b?ng lúc vào vi?n:

-Nhu mô 2 th?n t?ng âm, nang th?n T

-Các c? quan khác bình th??ng

Iv.K?T LU?N

1.Tóm t?t b?nh án

B?nh nhân nam 45 tu?i, vào vi?n v?i lý do hoa m?t, chóng m?t, b?nh di?n bi?n 3 n?m nay v?i các h?i ch?ng và tri?u ch?ng sau:

  • H?i ch?ng thi?u máu: hoa m?t chóng m?t, da s?m, niêm m?c nh?t, gai l??i mòn HC: 3.8 T/l; HST 80 g/l; HCT: 0242 l/l; MCH: 20.6 pg
  • H?i ch?ng suy th?n m?n: Ure: 33.42 mmol/l; creatinin: 662.55 mmol/lit;  MLCT 11ml/phút
  • T?n th??ng c?u th?n m?n tính: xét nghi?m n??c ti?u HC(+), BC(+), protein: 5g/l; tr? ni?u(+): tr? trong, tr? hình h?t
  • THA: huy?t áp cao nh?t ?o ???c: 150/90 mmHg
  • Siêu âm: 2 th?n nhu mô thô t?ng âm, nang th?n T
  • Ti?n s?: Không có viêm h?ng c?p, viêm nhi?m ngoài da trong 1 tháng tr??c khi vào vi?n

2.Ch?n ?oán: Viêm c?u th?n m?n – suy th?n m?n giai ?o?n 3b

3.Tiên l??ng: v?a, b?nh t?n th??ng m?n tính, t? l? tái phát cao.

4.H??ng x? trí:

  • ??m th?n
  • Ki?m soát huy?t áp
  • Kích thích t?o h?ng c?u
  • ?i?u tr? thay th? th?n
  • B?o v? niêm m?c d? dày

??n thu?c c? th? cho 1 ngày

– ??m th?n:

+ nephrosteril 250ml truy?n TM

– h? huy?t áp

+ methyldopa 250mg x 4v u?ng sáng, chi?u

+ Amlodipin 5mg x2v u?ng sáng

– thi?u máu:

+ maltofer 357 mg x 2v u?ng sáng chi?u

– b?o v? niêm m?c d? dày

+ mucosta 100mg x 2v

Leave a Reply