B?nh Án T?ng Huy?t Áp

B?nh Án T?ng Huy?t Áp

Nguy?n Th? ***       70T             N?

Vào vi?n 15/03/2012

Ch?n ?oán: t?ng huy?t áp nguyên phát ?? I giai ?o?n I

I. H?i b?nh

1. Lý do vào vi?n: ?au ??u, m?t m?i, khó th? khi g?ng s?c.

2. B?nh s?:

Cách ?ây 2 n?m, xu?t hi?n ?au ??u âm ?, ?au th??ng xuyên, ?au toàn chu vi ??u, kèm theo c?m giác nóng b?ng m?t khi g?ng s?c, m?t m?i, không khó th?, không ?au ng?c, ti?u ti?n bình th??ng, ?i khám phòng khám t?, ???c ch?n ?oán t?ng huy?t áp, ?i?u tr? amlor ngày 1 viên, các tri?u ch?ng trên gi?m và h?t. Duy trì thu?c th??ng xuyên, t? theo dõi HA ? nhà: HA cao nh?t là 160/80mmHg.

Kho?ng 1 tháng nay, xu?t hi?n ?au ??u âm ? (v?n duy trì thu?c), kèm theo khó th? khi g?ng s?c nhi?u (khi leo c?u thang t? t?ng 1 lên t?ng 2 b?nh nhân xu?t hi?n khó th?), ngh? ng?i kh?e l?i, sau ?ó khó th? xu?t hi?n ngay c? khi g?ng s?c r?t ít (?i b? vài ch?c mét ?ã th?y khó th?), ban ?êm có khi ?ang ng? ph?i ng?i d?y ?? th?. Khó th? kèm theo c?m giác h?i h?p ?áng tr?ng ng?c (là tr?ng thái tim ??p d?n d?p, c?m giác tim s?p ng?ng ??p), và m?t m?i. Không ho, không ho ra máu, không bu?n nôn và nôn. V?n duy trì amlor ngày 1 viên không th?y ??, vào a2 ngày 15/03/2012 trong tình tr?ng

  • M?ch: 120 l?n/phút, HA: 155/80mmHg.
  • T?n s? th?: 18 l?n/phút

???c ch?n ?oán t?ng huy?t áp ?? 1, h? van 2 lá và 3 lá m?c ?? v?a, suy tim ?? III.

?i?u tr?: l?i ti?u, nitrate, ch?n canxi, vastarel, các tri?u ch?ng trên  gi?m, không xu?t hi?n các thêm các tri?u ch?ng khác.

Hi?n t?i: không ?au ??u, còn m?t m?i, h?t khó th?, không s?t. ?n u?ng t?t, ??i ti?u ti?n bình th??ng, lúc 6h sáng: HA: 130/80mmHg, m?ch: 75 l?n/phút.

3. Ti?n s?:

  • B?n thân: không phát hi?n b?nh th?n, ?ái tháo ???ng hay b?nh lý gì khác tr??c ?ây
  • Gia ?ình: không ai b? t?ng huy?t áp, suy tim, b?nh th?n, b?nh ?T?.

[adinserter block=”6″]

II. Khám b?nh

1. Toàn thân:

Ý th?c t?nh, ti?p xúc t?t

Th? tr?ng trung bình, BMI = 18,5 (45kg, 1m55), da niêm m?c bình th??ng.

2 chi d??i không phù. Không s?t.

H?ch ngo?i vi không s?ng ?au, tuy?n giáp không s? th?y

2. Tu?n hoàn:

M?m tim ??p ? liên s??n VI ???ng gi?a ?òn trái. Ti?ng T1 m?, T2 rõ.

Ti?ng th?i tâm thu 2/6 ? m?m tim.

Ti?ng th?i tâm thu 2/6 ? m?i ?c, nghi?m pháp Rivero – Carvaldo (+) (cho b?nh nhân hít sâu, nín th? => c??ng ?? ti?ng th?i t?ng lên)

Nh?p tim ??u 80 l?n/phút, HA: 120/70mmHg.

3. Hô h?p:

L?ng ng?c cân ??i, nh?p th? ??u, 18 l?n/phút Rì rào ph? nang 2 ph? tr??ng rõ.

Không có ran

4. Tiêu hóa:

B?ng m?n, ?n các ?i?m ngo?i khoa xu?t chi?u thành b?ng không ?au

T?nh m?ch c? n?i.

Gan to d??i b? s??n 3cm, b? tù, m?t ?? m?n, ?n ?au t?c. Ph?n h?i gan t?nh m?ch c?nh (+).

Lách không s? th?y.

Không có tu?n hoàn bàng h?, không có gõ ??c vùng th?p

5. Ti?t ni?u

2 h? th?n không c?ng g?

Ch?m th?n (-), b?nh b?nh th?n (-), rung th?n (-)

6. Th?n kinh

HCMN (-),

12 ?ôi dây th?n kinh s? não hi?n t?i không có d?u hi?u b?nh lý.

7. Các c? quan khác

??ng t? 2 bên ??u, 2ly, ph?n x? ánh sáng (+)

Niêm m?c h?ng h?ng, 2 amydal không s?ng ?au

8. Các xét nghi?m ?ã làm:

?i?n tim: nh?p xoang 80 chu k?/phút, tr?c trung gian, không có RL nh?p.

Siêu âm tim: H? van 2 là và 3 lá m?c ?? v?a

XQ tim: bóng tim to, cung ?M ch? v?ng, r?n ph?i ??m

BNP (Brain Natriuretic Peptide):

[adinserter block=”6″]

III. K?t lu?n

1. Tóm t?t b?nh án

B?nh nhân n?, 70 tu?i, vào vi?n ngày 15/03/2012 v?i lý do ?au ??u, m?t m?i, khó th? khi g?ng s?c, b?nh bi?u hi?n 2 n?m nay. Quá trình b?nh di?n bi?n v?i các tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:

– B? b?nh t?ng huy?t áp 2 n?m nay, HA cao nh?t 160/80 mmHg. Lúc vào vi?n HA: 155/80 mmHg; hi?n t?i HA: 120/70

– H?i ch?ng van tim:

  • Ti?ng th?i tâm thu 2/6 ? m?m
  • Ti?ng th?i tâm thu 2/6 ? m?i ?c, nghi?m pháp Rivero – Carvaldo (+).
  • SA: H? van 3 lá m?c ?? v?a

– H?i ch?ng suy tim:

  • Y?u và m?t m?i
  • Khó th?: Ban ??u khó th? khi g?ng s?c nhi?u (khi leo c?u thang t? t?ng 1 lên t?ng 2 b?nh nhân xu?t hi?n khó th?), ngh? ng?i kh?e l?i, sau ?ó khó th? xu?t hi?n ngay c? khi g?ng s?c r?t ít (?i b? vài ch?c mét ?ã th?y khó th?), ban ?êm có khi ?ang ng? ph?i ng?i d?y ?? th?. Khó th? kèm theo c?m giác h?i h?p ?áng tr?ng ng?c. Hi?n t?i b?nh nhân h?t khó th?.
  • T?nh m?ch c?nh n?i, gan to d??i b? s??n 3cm, b? tù, m?t ?? m?n, ?n ?au t?c. Ph?n h?i gan t?nh m?ch c?nh (+). Không phù.
  • XQ: bóng tim

– Ti?n s? b?n thân: không phát hi?n b?nh th?n, ?ái tháo ???ng hay b?nh lý gì khác tr??c ?ây

2. Ch?n ?oán: t?ng huy?t áp nguyên phát ?? I giai ?o?n III, bi?n ch?ng suy tim ?? III /h? van 2 lá và 3 lá m?c ?? v?a.

3. H??ng x? trí:

– Làm thêm các xét nghi?m:

  • ?i?n gi?i ?? => theo dõi n?ng ?? NA+, K+ vì b?nh nhân có dùng l?i ti?u
  • Ure, creatin, albumin máu => bi?n ch?ng th?n

– Nguyên t?c ?i?u tr?

  1. Không g?ng s?c, ngh? ng?i t?i gi??ng
  2. ?n nh?t < 2g mu?i/ngày, u?ng 1-1,5l n??c/ngày
    • ?i?u tr? t?ng huy?t áp: l?i ti?u,
    • ?i?u tr? suy tim: l?i ti?u, thu?c giãn m?ch,

– ?i?u tr? c? th?: ??n 1 ngày

  1. Lasix 40mg x 1 viên, u?ng sáng
  2. Aldacton 25mg x 1 viên, u?ng chi?u.
  3. Panangin x 2 viên, u?ng sáng 1 viên, t?i 1 viên.
  4. Imdur 30mg x 1 viên, u?ng sáng.
  5. Zestril 5mg x 1 viên, u?ng sáng.
  6. Vastarel MR 35mg x 2 viên, u?ng sáng 1 viên, t?i 1 viên

[adinserter block=”6″]

CÂU H?I

1. Vì sao ch?n ?oán t?ng huy?t áp ?? 1:

– ? b?nh nhân này huy?t áp ???c ?o ? 2  th?i ?i?m khác nhau, ? m?i th?i ?i?m ???c ?o 3  l?n trong nh?ng ?i?u ki?n ngh? ng?i tr??c khi ?o và ?o nh?

– Th?i ?i?m ??u tiên ?o HA ???c 150/70 mmHg

– Th?i ?i?m th? 2 ?o HA ???c 155/80mmHg

2. Phân ?? t?ng huy?t áp?

Phân lo?i theo JNC VII n?m 2003

Phân lo?i HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm tr??ng

(mmHg)

Bình th??ng < 120 < 80
Ti?n t?ng huy?t áp 120-139 ho?c 80-89
T?ng huy?t áp ?? 1 140-159 ho?c 90-99
T?ng huy?t áp ?? 2 > 160 ho?c > 100

Phân lo?i theo h?i tim m?ch châu âu n?m 2007

Phân lo?i HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm tr??ng

(mmHg)

Lý t??ng < 120 < 80
Bình th??ng 120-129 và/ho?c 80-84
Bình th??ng cao 130-139 và/ho?c 85-89
T?ng huy?t áp ?? 1 140-159 và/ho?c 90-99
T?ng huy?t áp ?? 2 160-179 và/ho?c 100-109
T?ng huy?t áp ?? 3 > 180 và/ho?c > 110
T?ng huy?t áp tâm thu ??n ??c > 140 < 90
Ch?n ?oán giai ?o?n III: Vì b?nh nhân có bi?n ch?ng suy tim

3. Phân chia giai ?o?n t?ng huy?t áp: D?a vào bi?n ch?ng c?a t?ng huy?t áp phân chia 3 G?

– G? 1: THA mà ch?a gây t?n th??ng các c? quan, ch?a gây t?n th??ng ?áy m?t

– G? 2: THA gây ra các thay ??i sau:

  • Phì ??i tâm th?t trái
  • Co th?t, h?p ?M ?áy m?t (hi?n t??ng salus – gunn)
  • T?ng nh? n?ng ?? creatinin máu

– G? 3: THA kèm theo tri?u ch?ng t?n th??ng ch?c n?ng các c? quan nh?: ch?y máu não, xu?t huy?t ?áy m?t ho?c phù gai th?, nh?i máu c? tim, suy tim, suy th?n

4. Phân lo?i t?ng huy?t áp? ? trên b?nh nhân này phân lo?i gì?

– Phân lo?i t?ng huy?t áp:

+ t?ng huy?t áp tiên phát (còn g?i t?ng huy?t áp t? phát): t?ng huy?t áp không rõ nguyên nhân, chi?m 92-94% b?nh nhân t?ng huy?t áp

+ t?ng huy?t áp th? phát: là t?ng huy?t áp xác ??nh ???c nguyên nhân gây ra

  • t?ng huy?t áp hi?u s? (t?ng huy?t áp ??n ??c tâm thu hay tâm tr??ng)

Giãn ?àn h?i c?a ?M ch?

T?ng th? tích t?ng máu: h? van ?MC, nhi?m ??c thyroxin, HC tim t?ng ??ng, s?t, thông ??ng – t?nh m?ch, t?n t?i ?ng ?M

  • t?ng huy?t áp tâm thu và tâm tr??ng (t?ng s?c kháng ?M ngo?i vi)

B?nh th?n: viêm b? th?n m?n tính, viêm c?u th?n c?p, m?n tính, h?p m?ch máu th?n, x? háo m?ch máu th?n…

B?nh n?i ti?t: u?ng thu?c tránh th? thai, c??ng ch?c n?ng th??ng th?n (b?nh và HC cushing, c??ng Aldosterol th? phát – b?nh conn..), u t?y th??ng th?n (pheochromocytoma), b?nh to ??u chi

B?nh th?n kinh: HC t?ng áp l?c n?i s?, ?a u t?y x??ng, HC t?y s?ng..

Nguyên nhân h?n h?p: h?p eo ?M ch?, t?ng th? tích d?ch trong lòng m?ch máu, viêm nút quanh ?M, t?ng kali máu.

? trên b?nh nhân này là t?ng huy?t áp tiên phát

5. Các nguyên nhân gây t?ng huy?t áp? ? trên b?nh nhân này ?ã lo?i tr? các nguyên nhân th??ng g?p gây t?ng  HA  ch?a?  Dùng xét nghi?m gì ?? ch?ng minh lo?i tr??

– Các nguyên nhân gây t?ng huy?t áp: nh? trên

– ? b?nh nhân lo?i tr?:

  • B?nh nhân n? 70 tu?i lo?i tr? t?ng huy?t áp do dùng thu?c tránh th? thai
  • B?nh nhân siêu âm tim lo?i tr? ???c: h?p eo ?MC (??c ?i?m HA chi trên cao h?n HA chi d??i >=30mmHg)
  • B?nh nhân siêm âm ? b?ng lo?i tr?: Pheochromocytoma, c??ng aldosterol tiên phát (do u lành tính 1 bên th??ng th?n ho?c c? 2 bên – c?n làm xét nghi?m aldosterol máu và th? nghi?m b?ng aldacton: cho b?nh nhân u?ng 200-300mg aldacton trong 6-7 ngày. N?u là c??ng aldosteron thì K+ s? tr? v? bình th??ng), h?p ?M th?n
  • B?nh nhân không có s?t, không có phù, ti?u ti?n bình th??ng, n??c ti?u trong, xét nghi?m ure, creatinin trong gi?i h?n bình th??ng, lo?i tr? viêm c?u th?n và viêm b? th?n
  • Lo?i tr? HC Cushing: b?nh nhân g?y (cushing: l?p m? d??i da t?ng tích t? ? b?ng, ng?c, c?, sau gáy có b?m m? d??i da trông gi?ng l?ng con l? ?à), m?t h?c hác, da x?m (HC  cushing:  m?t  tròn nh? tr?ng r?m, ??). Siêu âm tuy?n th??ng th?n không có kh?i u. Làm thêm th? nghi?m dexamethason li?u
6. Các thu?c ?i?u tr? t?ng huy?t áp?

Hai y?u t? t?o thành HA là cung l??ng tim và s?c c?n m?ch ngo?i vi

HA = cung l??ng tim x s?c c?n m?ch ngo?i vi

Các thu?c dùng trong b?nh t?ng huy?t áp ??u nh?m vào các khâu chính c?a huy?t ??ng ?ã b? thay ??i trong quá trình b?nh lý :

  • Ho?c làm gi?m cung l??ng
  • Ho?c làm gi?m s?c c?n ngo?i vi (giãn m?ch)
  • Ho?c làm gi?m c? hai khâu ?ó G?m các nhóm thu?c:
  • Gi?m cung l??ng tim g?m có: l?i ti?u – gi?m cung l??ng tim thông qua s? gia t?ng bài ti?t natri và gi?m th? tích huy?t t??ng
  • Làm gi?m s?c c?n ngo?i vi, các thu?c giãn m?ch: UCMC,  ch?n th? th? AT1, ch?n kênh canxi, Nhóm thu?c tác ??ng lên h? giao c?m trung ??ng, Thu?c ch?n th? th? anpha 1 giao c?m, các thu?c giãn m?ch tr?c ti?p
  • Gi?m c? 2 khâu: thu?c ch?n beta giao c?m
7. Các lo?i thu?c ?i?u tr? t?ng huy?t áp?

1. L?i ti?u

– L?i ti?u m?t K+: l?i ti?u th?i mu?i nhóm thiazid và l?i ti?u quai

  • Tác d?ng: gi?m th? tích tu?n hoàn, gi?m cung l??ng tim, gi?m n?ng ?? ion natri trong lòng m?ch, nên h? ???c HA
  • Tác d?ng ph?: Thu?c gây m?t Na+, K+ vì v?y ??nh k? b? xung K+ cho b?nh nhân
  • Thu?c:
  1. Natrilix 1,5mg x1 viên, u?ng sáng
  2. Lasix 20mg, TM ch?m

– L?i ti?u không gây m?t K+: aldacton, triamteren, diamox….l?i ti?u nh? và kéo dài, không gi?m K+ máu. Dùng t?t trong THA có suy tim m?n tính, THA do h?i ch?ng Conn, THA ? b?nh nhân có tâm ph? m?n.

2. Thu?c tác d?ng lên h? giao c?m

– Thu?c tác ??ng trên h? giao c?m trung ??ng: nh? Aldomet

– Thu?c ch?n beta (hi?n t?i s? d?ng ch?n beta 1) giao c?m (ch?n th? th? giao c?m v?i tác d?ng c?a cathecolamin)

  • Tác d?ng: ch?m nh?p tim, gi?m nh? s?c co bóp c? tim, làm n?ng b?nh hen ph? qu?n, loét d? dày hành tá tràng, h?i ch?ng raynaud, li?t d??ng tr?m c?m.
  • CC?: nh?p tim ch?m < 60CK/phút, bl?c nh? th?t ?? II,III, hen ph? qu?n, loét d? dày hành tá tràng ?ang ti?n tri?n, suy tim n?ng. Không nên dùng thu?c ??t ng?t do có th? gây c?n THA k?ch phát.
  • Thu?c: Betaloc 50mg ´ 1 viên, u?ng sáng

– Thu?c ch?n anpha 1 giao c?m (?c ch? a1 giao c?m gi?m nh?n c?m cathecolamin ? h?u h?ch làm giãn m?ch)

  • Tác d?ng: Thu?c có tác d?ng t?t ? b?nh nhân có phì ??i tuy?n ti?n li?t lành tính.
  • Tác d?ng ph?: ?au ??u, chóng m?t, t?t HA t? th? ??ng
  • Thu?c: Cardura 1mg ´ 2 – 3 viên /ngày

3. Thu?c giãn m?ch

– Thu?c giãn m?ch tr?c ti?p:

  • Tác d?ng: Thu?c giãn tr?c ti?p c? tr?n ??ng m?ch gây giãn m?ch h? HA, thu?c dùng t?t cho ph? n? có thai b? THA
  • Tác d?ng ph?: ?au ??u, nôn, nh?p tim nhanh, h? HA t? th? ??ng, có th? gây h?i ch?ng gi?ng lupus ban ??.
  • Thu?c: Hydralazin ( apresolin) 25- 50 mg/ngày

– Thu?c ch?n dòng canxi:

  • Tác d?ng: Thu?c ng?n ch?n dòng canxi vào trong t? bào c? tr?n thành m?ch máu vì v?y có tác d?ng giãn m?ch h? HA
  • Tác d?ng ph?: ?au ??u, nôn, b?ng m?t, phù ??u chi, m?n ng?a, h? HA t? th?
  • Thu?c:
  1. Nifedipin ( adalat) 10mg dùng trong ?i?u tr? c?n t?ng huy?t áp k?ch phát
  2. Hay dùng Amlodipin (amlor) 5mg x 1 viên, u?ng sáng

4. Thu?c ?c ch? men chuy?n

  • Tác d?ng: Thu?c có tác d?ng ?c ch? men chuy?n t? angiotensin I sang angiotensin II, angiotensin II là m?t ch?t co m?ch r?t m?nh, vì v?y thu?c làm gi?m n?ng ?? angiotensin II trong máu, do ?ó giãn m?ch h? HA
  • Tác d?ng ph?: thu?c dùng kéo dài có th? có m?t s? tác d?ng ph? nh?: ho khan, bu?n nôn, d? ?ng, t?ng kali máu
  • CC?: h?p ??ng m?ch th?n hai bên, ph? n? có thai, t?ng kali máu, suy th?n n?ng
  • Thu?c hay dùng:
  1. Convesyl 4mg x 1 viên, u?ng sáng
  2. Zestril 5mg x 1 viên, u?ng sáng

5. Thu?c ??i kháng th? th? AT1 c?a angiotensin II

  • Tác d?ng: thu?c tác d?ng lên th? th? AT1 c?a angiotensin II nên làm m?t tác d?ng c?a angiotensin II trên m?ch máu vì v?y giãn m?ch ,h? HA
  • Tác d?ng ph?: d? ?ng, ng?a ngoài da, phù m?ch ngo?i vi
  • Thu?c hay dùng:

Micadis 20mg x 1 viên, u?ng sáng

8. Bi?n ch?ng c?a t?ng huy?t áp:

1. Tim: THA gây bi?n ch?ng s?m ? h? tim m?ch:

  • Phì ??i th?t trái: d?y ??ng tâm th?t trái ho?c l?ch tâm th?t trái, gây t?ng kh?i l??ng c? th?t trái và ch? s? kh?i l??ng c? th?t trái.
  • Suy ch?c n?ng tâm tr??ng th?t trái: gi?m kh? n?ng ?? ??y máu v? bu?ng th?t trái. Sau ?ó là suy ch?c n?ng tâm thu th?t trái, giai ?o?n sau gây suy tim trái ? huy?t (EF % gi?m < 40%)
  • R?i lo?n nh?p tim: ngo?i tâm thu th?t, nhanh th?t, rung th?t, ??t t?.
  • ?au ng?c,
  • Phình giãn, h?p ?MC, ??ng m?ch th?n, ??ng m?ch ch?u, ??ng m?ch chi d??i.

2. Não:

  • ?au ??u, hoa m?t, chóng m?t, r?i lo?n gi?c ng?, r?i lo?n trí nh? do gi?m l??ng máu cung c?p cho não (thi?u n?ng tu?n hoàn não).
  • C?n thi?u máu não c?c b? thoáng qua (TIA).
  • ??t qu? não: ??t qu? xu?t huy?t và ??t qu? thi?u máu não (t?n th??ng th?n kinh khu trú, r?i lo?n c? vòng, h?i ch?ng màng não, hôn mê, r?i lo?n ngôn ng?, li?t dây th?n kinh s? não, mù…). Ch?n ?oán d?a vào lâm sàng, ch?c ?ng s?ng th?t l?ng, CT s? não.
  • R?i lo?n tâm th?n, sa sút trí tu?, ??ng ..

3. M?t:

Th??ng có hoa m?t, gi?m th? l?c, d?u hi?u ru?i bay tr??c m?t, có gi?m th? l?c ??t ng?t thoáng qua… soi ?áy m?t giúp xác ??nh t?n th??ng m?ch  máu  ?  b?nh  nhân  THA,  theo  Keith,  Wegener và Barker t?n th??ng ?áy m?t chia làm 4 ??:

  • ?? 1: ??ng m?ch co th?t, h?p lòng ??ng m?ch.
  • ?? 2: ??ng m?ch co c?ng, ngo?n ngèo, ?è lên t?nh m?ch [g?i là Salus – Gunn (+)].
  • ?? 3: xu?t huy?t, xu?t ti?t ? ?áy m?t.
  • ?? 4: xu?t huy?t, xu?t ti?t và ? phù gai th?.

4. Th?n:

  • ?i ti?u ?êm do r?i lo?n ch?c n?ng cô và hòa loãng n??c ti?u. Protein ni?u: có th? có micro albuminni?u ? giai ?o?n ??u, sau ?ó là macro albumin ni?u.
  • Suy th?n di?n bi?n qua các m?c ?? t? nh? ??n n?ngdo x? hóa lan t?a ??ng m?ch ti?u c?u th?n d?n ??n suy th?n.

5. Nh?ng bi?n ch?ng khác: phù ph?i c?p và suy tim trái c?p tính.

  • Xu?t huy?t m?i: vùng màng m?ch b? t?n th??ng gây xu?t huy?t m?i khó c?m
  • ?au th??ng v?, loét, th?ng d? dày hành tá tràng do v?a x? ??ng m?ch nuôi d? dày..
9. Ch?n ?oán và x? trí c?n t?ng huy?t áp kích phát?

Khi HA tâm thu t?ng >=220  ho?c và HA tâm tr??ng t?ng

>=120mmHg g?i là “c?n t?ng huy?t áp k?ch phát”. C?n x?y ra ??t ng?t, sau g?ng s?c ho?c stress, khi thay ??i th?i ti?t, b? nhi?m l?nh… B?nh nhân ?au ??u, ?? m?t b?ng, chóng m?t, chu?nh choáng, có th? có bu?n nôn, nôn, có khi gi?m th? l?c, l?n l?n…

X? trí:
  • M?c tiêu là dùng các bi?n pháp  kh?n  tr??ng  ??a  huy?t  áp xu?ng d??i m?c nguy hi?m, thông th??ng ch? t?i 170 – 180/110mmHg, sau ?ó huy?t áp s? d?n tr? v? m?c c?.
  • Cho b?nh nhân n?m ngh? n?i yên t?nh
  • Ch?c th?ng viên nang Adalate 10mg,  nh?  III  gi?t  vào  d??i l??i, thu?c có tác d?ng ngay sau 3  – 5 phút, ??t m?c t?i ?a sau 15    – 20 phút, kéo dài  4  -5  gi?.  Theo  dõi  huy?t  áp,  n?u  v?n  còn  cao ?200/?120mmHg thì sau 30 phút l?i nh? thêm III gi?t n?a. Chú ý nh? nhi?u Adalate thì huy?t áp gi?m r?t nhanh nguy hi?m!
  • Ho?c Captopril 25mg x 1 viên nhai và ng?m trong mi?ng, thu?c có tác d?ng sau 15 – 20 phút, kéo dài 60 phút.
  • Ho?c Lasix 20mg x 1 ?ng tiêm t?nh m?ch ch?m
  • Ho?c cho thêm An th?n: Seduxen 5mg x 1 viên
  • Khi huy?t áp v? 140/90 (n?u không có ??t qu? não) ho?c 160 – 180/90-100 (n?u có ??t qu? não) Ti?p t?c dùng li?u thu?c h? áp trong ngày
10. Phân lo?i t?ng huy?t áp k?ch phát:

– t?ng huy?t áp c?p c?u (c?n ??a HA v? bình th??ng trong 1 vài gi?): HA tâm tr??ng > 120mmHg nh?ng không có t?n th??ng m?i x?y ra ? c? quan ?ích, g?m:

  • T?n th??ng ?áy m?t ?? I, II
  • t?ng huy?t áp sau ph?u thuât, tr??c ph?u thu?t
  • ?au và tr?ng thái c?ng th?ng d?n t?i t?ng huy?t áp

– t?ng huy?t áp t?i c?p (trong 1 vài phút ??a HA v? m?c theo yêu c?u). HA tâm tr??ng > 120mmHg và x?y ra 1 trong các bi?n ch?ng sau

  • Xu?t và huy?t ho?c t?c m?ch não
  • Ch?y máu khoang d??i nh?n
  • B?nh não do t?ng huy?t áp
  • ?áy m?t t?n th??ng ?? III, IV
  • Phình bóc tách ?M ch? c?p tính
  • Phù ph?i c?p tính, suy tim c?p.
  • ?au th?t ng?c, nh?i máu c? tim
  • Suy th?n c?p tính
  • ?ái ra máu
  • S?n gi?t
  • C?n t?ng huy?t áp do pheochromocytoma

– B?nh não t?ng huy?t áp: HA ?ôt ng?t t?ng lên >= 220/120mmHg, gây ?au ??u d? dôi, RL ý th?c, m?t th?ng b?ng. KHi HA tr? v? bình th??ng các tri?u ch?ng trên h?t nhanh chóng.

– t?ng huy?t áp ác tính, HA tâm tr??ng c?a b?nh nhân > 120mmHg, kèm theo các tri?u ch?ng:

  • V?t vã khôn ng? ???c ho?c l? m?, bu?n ng? ho?c b?nh não do t?ng huy?t áp: co gi?t, bán hôn mê hay hôn mê
  • Nhìn m?, ?au ??u, bu?n nôn và nôn
  • Suy tim trái gây phù ph?i c?p
  • Tri?u ch?ng th?n: ?ái protein, ?ái ra máu và các thành ph?n h?u hình khác, t?ng ure huy?t, tan máu, ?ông máu r?i rác trong lòng m?ch.
11. Nguyên nhân gây t?ng huy?t áp ác tính:
  • ??t k?ch phát c?a t?ng huy?t áp m?n tính
  • Tai bi?n m?ch máu não
  • H?p ?M th?n
  • Pheochromocytoma
  • B?nh th?n b?m sinh
  • Giai ?o?n ??u c?a nh?i máu c? tim
12. Vì sao ch?n ?oán suy tim ?? III

Theo tiêu chu?n Framingham b?nh nhân này có

– 3 tiêu chu?n chính:

  • TM c? n?i ph?ng
  • Tim to
  • Có ph?n h?i gan t?nh m?ch c?

– Có 2 tiêu chu?n ph?

  • Gan to
  • Khó th? khi ho?t ??ng th? l?c
  • ?? ?? ch?n ?oán suy tim

Ch?n ?oán ?? III vì theo NYHA b?nh nhân khó th? khi g?ng s?c ít (?i b? vài ch?c mét) và trong ?em có lúc ph?i ng?i d?y ?? th?. Ngh? ng?i h?t khó th?.

13. Vì sao ch?n ?oán suy tim do t?ng huy?t áp

– Ch?n ?oán xác ??nh suy tim sung huy?t theo tiêu chu?n Framingham

– Ti?n s? b?nh nhân có t?ng huy?t áp và hi?n t?i có t?ng huy?t áp

– Lo?i tr? các nguyên nhân khác b?ng lâm sàng và c?n lâm sàng

  • SA có giá tr? ch?n ?oán trong b?nh van tim, b?nh c? tim, màng ngoài tim, tim b?nh sinh
  • SA tim g?ng s?c Dobutamin ho?c ch?p ?MV ?? ch?n ?oán phân bi?t v?i b?nh ?MV

14. Tiêu chu?n Framingham

– TIÊU CHU?N CHÍNH

  • Khó th? k?ch phát v? ?êm
  • Giãn TM c?
  • Ran
  • Tim l?n
  • Phù ph?i c?p
  • T3, ng?a phi
  • T?ng áp l?c TM (> 16 cm H2O)
  • Có ph?n h?i gan TM c?

– TIÊU CHU?N PH?

  • Phù chi
  • Ho v? ?êm
  • Khó th? g?ng s?c
  • Gan l?n
  • TDMP
  • Dung tích s?ng gi?m kho?ng 1/3 bình th??ng
  • Tim nhanh > 120/ph

– TIÊU CHU?N CHÍNH HO?C PH?

  • Gi?m cân > 4,5 kg trong 5 ngày ?i?u tr? suy tim

Ch?n ?oán xác ??nh: 3 tiêu chu?n tr? lên, ít nh?t có 1 tiêu chu?n chính

15. C? ch? suy tim trong t?ng huy?t áp

– Các y?u t? b?nh sinh làm t?n th??ng tim trong t?ng huy?t áp

+ Th?n kinh hormone

  • Ho?t hóa h? RAA
  • T?ng ho?t giao c?m
  • T?ng s?n xu?t ho?c gi?m thoái hóa các phân t? sinh h?c: cytokin, AG II

+ Huy?t ??ng

  • T?ng s?c c?n ngo?i vi
  • T?ng s?c c?ng thành m?ch
  • Gi?m d? tr? vành

+ M?ch máu

  • RL ch?c n?ng n?i m?ch
  • Tái c?u trúc m?ch
  • Gi?m ?? giãn m?ch
  • Ph?n ?ng m?ch quá m?c
  • X? v?a ??ng m?ch vành và ??ng m?ch ngo?i vi

+ C? tim

  • Tái c?u trúc th?t trái
  • Phì ??i t? bào c? tim
  • Thay ??i ch?t n?n ngo?i bào
16. V? thu?c ?ông y nào làm t?ng huy?t áp (cam th?o)?

Qu? , cam th?o, ??ng sâm, h?t sen, táo ??, g?ng t??i

17. C? ch? sinh lý b?nh c?a suy tim
  • Suy tim là tình tr?ng tim không ?? kh? n?ng cung c?p máu theo nhu c?u c? th? c? khi ngh? ng?i và khi g?ng s?c
  • Cung l??ng tim (CO) =    Th? tích nhát bóp ´ T?n s? tim/p.
  • Cung l??ng tim ph? thu?c vào nhi?u y?u t?: s?c co bóp c? tim, t?n s? tim, ti?n gánh, h?u gánh
18. ??c tính sinh lý c? tim, các ph??ng pháp xét nghi?m ?ánh giá ??c tính sinh lý c? tim?

– Tính h?ng ph?n: c? tim co d??i m?i tác nhân kích thích, có ??c ?i?m tuân theo ??nh lu?t “ t?t c? hay là không” – c??ng ?? kích thích t?i ng??ng, tim co t?i ?a, d??i ng??ng không co

  • S? bi?n ??i tính h?ng ph?n sau 1 kích thích qua 4 G?: tr? tuy?t ??i (tim không bao gi? co c?ng) => tr? t??ng ??i => h?ng v??ng => h?i ph?c hoàn toàn
  • Kích thích vào giai ?o?n 2,3,4 tim cho co bóp ph? => g?i là ngo?i tâm thu

– Tính co bóp – tim co bóp nh?p nhàng là nh? h? t? ??ng, g?m có

  • Hi?n t??ng Frank – Starling: trong m?t gi?i h?n nh?t ??nh, tim càng b? c?ng s?c co bóp c?a tim càng l?n
  • T??ng quan Laplace: trong gi?i h?n, l?c co bóp tim càng m?nh, khi áp l?c tâm th?t cao, ???ng kính tâm th?t l?n, ?? d?y thành tâm th?t gi?m
T = Pxr / 2?
  • C? tim co c?n nhi?u oxy và Ca++
–  Tính t? ??ng
  • C?u t?o h? t? ??ng: g?m có nút t? ??ng và các ???ng d?n truy?n
  • Nút xoang (Keith – Flack) g?m t? bào phát nh?p và chuy?n ti?p
  • Nút nh? th?t (Aschoff – Tawara): ít t? bào phát nh?p và t? bào chuy?n ti?p
  • Các ???ng liên nh? và liên nút

Bó liên nút tr??c (bó Bachmann) t? b? trái nút xoang® cho ra nhánh liên nh?, liên nút

Bó liên nút gi?a (bó Wenckbach) t? m?t sau nút xoang ®vách liên nh?.

Bó liên nút sau (bó Torel) t? m?t sau nút xoang ® nút N-T. Nh?ng bó trên t?o ???ng d/t nhanh, ?u tiên t? nút xoang® nút N-

T và tâm nh?

  • Bó His: t? nút nh? th?t, ? n?i tâm m?c nh? ph?i => vách liên th?t => tách 2 nhánh: nhánh ph?i và nhánh trái
  • Mang Purkinje
  • M?c t? ??ng c?a các nút: Nút xoang: 70-80 nh?p/phút

Nút nh? – th?t: 40-60 nh?p/phút M?ng purkinje: 20-40 nh?p/phút ? bào thai có bó ph? Kent

– Tính d?n truy?n
  • T? n/xoang, xung®c? nh? ®ki?u nan hoa ® t?c ?? 1 m/gy.
  • T? tâm nh? ®nút N-T : # 0,2 m/gy.
  • Thân bó His : 2 m/gy.
  • Nhánh bó His = 4 m/gy.
  • M?ng Purkinje = 5 m/gy.
  • Nh?ng RL d/t- h/t??ng fong b? (xung ??ng b? t?c trong h? t? ??ng)
  • Block nhánh (d/t b? ch?m ho?c t?c ? nhánh bó His) F hay
  • Block N -T không hoàn toàn: bó His t/t ®d/t b? ch?m…
  • Block N – T hoàn toàn: bó His t?c ngh?n hoàn toàn- h?i ch?ng Stoker – Adam
  • ?ánh giá tính t? ??ng và ?T qua ?I?n tim
19. Chu chuy?n tim sinh lý, chu chuy?n tim lân sàng

– Chu chuy?n tim là t?ng h?p nh?ng ho?t ??ng c?a tim trong 1 chu k?, kh?i ??u t? 1 chuy?n ??ng nh?t ??nh cho ??n khi chuy?n ??ng này xu?t hi?n tr? l?i

– G?m

  • Thì tâm thu: nh? thu 0,1s; th?t thu: 0,33s
  • Thì tâm tr??ng: giai ?o?n ti?n tâm tr??ng: 0,04s; giai ?o?n giãn ??ng tr??ng: 0,08s; giai ?o?n ??y máu: 0,25s

– Chu chuy?n tim lâm sàng: c?n c? vào ti?ng tim ?? xác ??nh các thì c?a chu chuy?n tim lâm sàng, ???c tính b?t ??u t? ti?ng tim th? nh?t => kho?ng im l?ng ng?n => ti?ng T2 => kho?ng im l?ng dài

– G?m:

  • Thì tâm thu: ti?ng T1 + kho?ng im l?ng ng?n: 0,2-0,25s => t??ng ?ng v?i thì tâm th?t thu ? chu chuy?n tim sinh lý
  • Thì tâm tr??ng: t? ti?ng T2 + kho?ng im l?ng dài => t??ng ?ng thì nh? thu + tâm tr??ng chu chuy?n tim sinh lý

20. ECG có 2 ?i?n c?c (-), (+).

21. Các hormone steroid trong c? th?:
  • Corticoid
  • Aldosterol
  • Androgen

22 Suy tim là gì:

Suy tim là tình tr?ng tim không ?? kh? n?ng cung c?p máu theo nhu c?u c? th? c? khi ngh? ng?i và khi g?ng s?c

23. Các nguyên nhân gây suy tim
  • Nguyên nhân t?i tim: khi t?n th??ng b?t k? b? ph?n nào c?a tim ??u gây suy
  1. B?nh van tim: t?n th??ng màng trong tim: h?p h? l? van 2 lá, h?p h? l? van ??ng m?ch ch?.
  2. B?nh c? tim: b?nh c? tim phì ??i, b?nh c? tim th? giãn.
  3. B?nh màng ngoài tim: tràn d?ch màng ngoài tim, viêm màng ngoài tim co th?t m?n tính.
  4. B?nh c?a ???ng d?n truy?n: suy y?u nút xoang, bl?c nh? th?t, ngo?i tâm thu th?t, nh?p nhanh k?ch phát.
  5. B?nh m?ch vành: nh?i máu c? tim c?p, suy m?ch vành.
  6. B?nh tim b?m sinh: thông liên nh?, thông liên th?t.
  7. B?nh thông ??ng-t?nh m?ch: còn ?ng ??ng m?ch.

– Nguyên nhân ngoài tim:

  1. B?nh t?ng huy?t áp.
  2. B?nh thi?u máu m?n tính.
  3. C??ng ch?c n?ng tuy?n giáp: Basedow, b?nh
  4. Thông ??ng – t?nh m?ch.
  5. B?nh ph?i: t?ng áp l?c ??ng m?ch ph?i d?n ??n tâm ph? m?n
24. Phân ?? suy tim

Theo tiêu chu?n c?a h?i tim m?ch New -York 1964 (NYHA – 1964).

  • ?? I: Không có tri?u ch?ng khi g?ng s?c.
  • ?? II: Có khó th? khi g?ng s?c nhi?u.
  • ?? III: Có khó th? khi g?ng s?c nh?, gi?m kh? n?ng lao ??ng rõ.
  • ?? IV: Khó th? liên t?c c? khi ngh?. M?t kh? n?ng lao ??ng. Có tri?u ch?ng ?e d?a cu?c s?ng.
25. Nhi?m ??c Digitalis: tri?u ch?ng, x? trí

– Y?u t? thu?n l?i cho nhi?m ??c Digoxin là :

  • R?i lo?n ?i?n gi?i: h? K+ máu, h? Mg++ máu, t?ng Ca++ máu.
  • Tu?i cao: làm t?ng ?? nh?y c?m v?i Digoxin do gi?m ?? l?c c?a th?n, t? ?ó d? làm ? ??ng thu?c.
  • Nhi?m ki?m chuy?n hóa.
  • Gi?m ôxy máu.
  • Suy th?n, suy ..

– Bi?u hi?n lâm sàng c?a nhi?m ??c Digoxin: khi b?nh nhân ?ang dùng Digoxin, t? nhiên th?y m?t s? bi?u hi?n sau :

  • R?i lo?n tiêu hóa: chán ?n, bu?n nôn, nôn m?a, ?a ch?y.
  • R?i lo?n th?n kinh – tâm th?n: có th? ch? là ?au ??u, chóng m?t nh?ng có th? n?ng h?n nh? ?o giác (m?t nhìn b? r?i lo?n các màu vàng, ??, xanh), m?t ph??ng h??ng, lo?n th?n, mê s?ng
  • Nh?p tim ch?m, suy tim không gi?m mà n?ng thâm

– ?i?n tim :

  • Khi c? tim b? nhi?m Glycosid

ST chênh xu?ng v?i hình ?áy chén hay d?c xu?ng và trái chi?u  v?i QRS, T d?t hay âm, QT ng?n l?i

Nhi?m m?nh h?n ta có QT dài ra, U cao lên.

  • Khi có ng? ??c Glycosid
  1. Ngo?i tâm thu th?t (nh?t là NTT th?t ph?i và ?i nh?p ?ôi)
  2. Bloc nh? – th?t
  3. ?ôi khi có : phân ly nh? th?t, bloc xoang nh?, ch? nh?p l?u ??ng, rung nh?, rung th?t

– X? trí nhi?m ??c Digoxin :

  • Ng?ng ngay vi?c ?i?u tr? b?ng
  • Theo dõi ch?t ch? nh?ng di?n bi?n trên ?i?n tâm ??.
  • ?i?u ch?nh k?p th?i các r?i lo?n v? ?i?n gi?i và th?ng b?ng toan ki?m, trong ?ó c?n ??c bi?t l?u ý có tình tr?ng h? K+ máu không? N?u có h? K+ máu cho kaliclorua 15% x 1-2 ?ng tiêm TM

Panangin   x 4-6 viên/ngày

Dùng ??n khi xét nghi?m K+ v? bình th??nh

  • N?u có ngo?i tâm thu th?t

Sodanton 100-300mg tiêm t?nh m?ch/24h, sau ?ó duy trì viên 0,1 x 1-2 viên/ngày u?ng

  • N?u có nhanh th?t, rung th?t: lidocain 2mg/kg, tiêm t?nh m?ch, sau ?ó 100-200mg pha vào d?ch truy?n t?nh m?ch duy trì. N?u không ??t hi?u qu? thì s?c ?i?n 100-300w/s
  • Truy?n t?nh m?ch kháng th? ??c hi?u c?a Digoxin (Fab).

C? ch?: Ph?c h?p Digoxin k?t h?p v?i Fab s? ???c ?ào th?i qua th?n, làm m?t tác d?ng c?a Digoxin. M?t ?ng Fab 40mg trung hòa 0,6mg Digoxin.

Li?u:
  • V?i ng? ??c m?n Digoxin:

S? ?ng Fab c?n dùng = [n?ng ?? Digoxin máu (ng/ml) ´ cân n?ng c? th? (kg)] / 100.

  • V?i ng? ??c c?p Digoxin: S? ?ng Fab c?n dùng = [li?u l??ng Digoxin ?ã dùng cho b?nh nhân (mg) ´ 0,8] / 0,6
26. Các thu?c ch?ng lo?n nh?p
  • Nhóm ?n ??nh màng ch?n natri: quinidin, lidocain
  • Ch?n th? th? beta
  • Nhóm kh? c?c màng t? bào ch?n kali: amidaron (cordaron)
  • Ch?n dòng canxi
  • Không thu?c nhóm thu?c ch?ng lo?n nh?p, nh?ng có tác d?ng ?i?u tr? lo?n nh?p: c??ng tim digitalis, adrenalin, atropine…
27. Các thu?c ?i?u tr? suy tim

– Nhóm thu?c l?i ti?u

  • Là thu?c ?i?u tr? b??c ??u c? b?n trong suy tim, tác d?ng c?a l?i ti?u thông qua s? gia t?ng bài ti?t natri và gi?m th? tích huy?t t??ng, gi?m th? tích d?ch ngo?i bào, gi?m cung l??ng
  • Các thu?c hay dùng
  1. Hydrochlorothiazide (Hypothiazid) viên 25mg,
  2. Indapamide: Natrilix viên 1,5mg; Fludex viên 2,5mg
  3. Furosemide viên 20mg, 40mg
  4. Lasix ?ng 20mg, tiêm t?nh m?ch khi suy tim n?ng.
  5. Aldactol 25mg x 1-2 viên/ngày

– Thu?c c??ng tim nhóm digitalis:

+ C? ch? tác d?ng:

  • ?c ch? men Na+- K+ ATPase ? màng t? bào, làm t?ng n?ng ?? ion Ca++ n?i bào => t?ng s?c bóp c? tim
  • Tác ??ng lên h? th?n kinh t? ??ng, gi?m d?n truy?n
  • T?ng ho?t tính phó giao c?m, gi?m ho?t tính giao c?m Làm tim ??p ch?m – m?nh – ??u

+ Ch? ??nh:

  • ?i?u tr? suy tim và lo?n nh?p hoàn toàn nhanh
  • Suy ch?c n?ng tâm thu có kèm theo giãn bu?ng tim trái.

+ Li?u

  • Digoxin li?u 1/2 – 1/4 mg/ngày khi nh?p tim ??t 80 – 90 ck/phút duy trì li?u 1/4 – 1/8mg/ngày.
  • Digoxin viên 1/4mg, u?ng 1 viên/ngày, cách ngày ho?c ½ viên/ngày, hàng ngày, ngh? th? 7, ch? nh?t.
  • Li?u l??ng thu?c ph? thu?c m?c l?c c?u th?n

+ Ch?ng ch? ??nh:

  • Nh?p tim ch?m < 50 ck/phút
  • Bl?c nh?-th?t d? I, ?? II, ?? III; RL d?n truy?n
  • ?ang dùng thu?c có canxi
  • Nhi?m ??c Digitalis
  • HC W – P –W
  • Nh?p nhanh th?t, rung th?t, cu?ng th?t
  • Nh?i máu c? tim c?p – cân nh?c dùng

– Thu?c c??ng tim không ph?i digitalis

  • Thu?c có ho?t tính gi?ng giao c?m: Adrenalin, noradrenalin, Isupren, Dopamin, Dobutamin, Methoxamine
  • Thu?c ?c ch? men phosphodiesterase: Amrimone, Enoximone…

– Thu?c giãn m?ch: ch? ??nh tùy theo nguyên nhân c?a suy tim, chia làm 3 lo?i

  • Thu?c giãn ??ng m?ch và ti?u ??ng m?ch, v?i m?c ?ích gi?m áp l?c h?u gánh g?m có:

Thu?c giãn tr?c ti?p c? tr?n ??ng m?ch:

Hydralazin 25mg ´ 1-2v/ngày.

Thu?c nhóm ch?n th? th? b:

Betaloc 50mg ´ 1/2 – 1- 2v/ngày.

Nhóm thu?c ph?i h?p v?a ch?n a1 và b:

Carvedilol (dilatrend) 6,25 – 12,5mg/ngày.

  • Giãn t?nh m?ch và ti?u t?nh m?ch, v?i m?c ?ích gi?m áp l?c ti?n gánh, g?m có các thu?c thu?c nhóm nitrat và d?n ch?t, nhóm nitrar còn có tác d?ng giãn ??ng m?ch ph?i, ??ng m?ch vành.
  1. Lenitral 2,5mg ´ 1v/ngày.
  2. Nitromint 2,6mg ´ 1v/ngày.
  3. Imdur 30-60mg´ 1v/ngày.
  • Nhóm thu?c v?a có tác d?ng giãn t?nh m?ch, v?a có tác d?ng giãn ??ng m?ch (v?a gi?m áp l?c ti?n gánh, v?a gi?m áp l?c h?u gánh) – thu?c nhóm ?c ch? men chuy?n:
      1. Perindopril (coveryl ) 4mg ½-1 viên/ngày.
      1. Lisinopril ( zestril)5mg x ½-1 viên /ngày.
    1. Enalapril (Ednyt) 5mg x ½-1 viên /ngày.

B?nh án ch? mang tính ch?t tham kh?o

Leave a Reply