B?nh án vàng da s? sinh – Vàng da do t?ng Bilirubin gián ti?p

B?nh án vàng da s? sinh – Vàng da do t?ng Bilirubin gián ti?p

Ph?n hành chính

H? và tên b?nh nhi: BÉ TRAI CON M? TUY?N

Tu?i: 12/10/2013

Dân t?c: Kinh

Gi?i: Nam

??a ch?: Kh?i 5 – Ph??ng Thành Nh?t – TP Buôn Ma Thu?t – ??k L?k

H? và tên b?: Lê Vi?t Long  ;                         N?m sinh: 1980

Ngh? nghi?p: C? khí    ;                               Trình ?? v?n hóa: 10/12

H? và tên m?: Tr?n Nguy?n Thanh Tuy?n

Ngh? nghi?p: N?i tr?     ;                              Trình ?? v?n hóa: 10/12

??a ch? báo tin: M? Tr?n Nguy?n Thanh Tuy?n, cùng ??a ch?

Ngày gi? vào vi?n: 15h15’ ngày 15/10/2013

Ngày gi? làm b?nh án: 20/10/2013

Ph?n chuyên môn

  1. Lý do vào vi?n: Vàng da ngày th? 2 c?a b?nh
  2. B?nh s?:

Ngày th? 02 sau sinh cháu xu?t hi?n vàng da ? m?t, ng?c, b?ng; màu vàng nh?; không s?t, không qu?y khóc, bú t?t. ??n ngày 15/10 cháu vàng da t?ng lên, xu?t hi?n thêm vùng ?ùi, gia ?ình có ph?i n?ng nh?ng không ?? nên nh?p vi?n ?i?u tr?.

B?nh nhân vào khoa trong tình tr?ng:

T?nh, bú t?t, th? tr?ng trung bình

DHST:

M?ch: 140l/ph                                   T: 37

NT: 20l/ph

Th?m khám c?a khoa phòng:

Da vàng vùng I,II,III,IV; k?t m?c m?t vàng

Không ?c ói, b?ng m?m, gan lách không l?n

Không ho, không khò khè, ph?i không nghe ran

Tim ??u rõ

N??c ti?u vàng s?m

Không có d?u th?n kinh khu trú

Ch?n ?oán c?a khoa phòng: Vàng da t?ng Bilirubin gián ti?p

X? trí:  Chi?u ?èn, dùng Calci

CLS ?ã làm:

CTM: (15/10/2013)

BC: 6,1 K/uL

HC: 4,04 tr/mm3

Hb: 13,6 g/dL

HCT: 46,4%

MCV: 99,9%

MCH: 33,7 pg

Ti?u c?u: 219 K/uL

Nhóm máu: A, Rh+

Bilirubin (TP_TT_GT): 263_10_253 umol/L

Hi?n t?i b?nh nhi còn vàng da nh? vùng ng?c & b?ng; k?t m?c m?t h?t vàng.

  1. Ti?n s?: 

Con ??u, PARA (m?): 1001

S?n khoa: M? mang thai 40 tu?n, s?c kh?e thai t?t

Sinh th??ng, n?ng 2800g lúc sinh

Sau sinh: Bé khóc ngay, da ?? h?ng, v?n ??ng chi t?t, có h?u môn, không d? t?t b?m sinh

Dinh d??ng: Bú m? ngay sau sinh

Hi?n t?i v?n ?ang bú m? và dùng thêm s?a bò (vì m? ít s?a), cho bú m?i khi ?ói, s? l?n/ngày không c? ??nh.

Phát tri?n th? ch?t, tinh th?n, v?n ??ng:

Tr? n?m ng?a, m? m?t, v?n ??ng tay chân t? phát, gi?t mình khi có ti?ng ??ng l?n.

Ng? nhi?u, khóc to khi ?ói, ?òi m?, khi tiêm thu?c

Các ph?n x? t? nhiên:

+  Bú mút

+  Robison

+  Root (Dùng tay kích thích xung quanh môi mi?ng tr?, tr? quay ??u, há mi?ng, l??i v?n ??ng theo v?t kích thích)

R?ng: Ch?a m?c

Tiêm ch?ng: ?ã tiêm lao, viêm gan B

D? ?ng: Ch?a d? ?ng thu?c

B?nh t?t: Ch?a m?c b?nh gì

  1. Th?m khám hi?n t?i:

Toàn thân:

Cháu t?nh, bú ???c

DHST: M?ch: 142l/ph        T: 37

NT : 49l/ph

Ch? s? nhân tr?c :    P : 3000g                             h : 49cm

Vòng ??u : 30cm, vòng tay : 11cm, vòng ng?c : 29cm

Không phù, không xu?t huy?t t? nhiên

Da m?m m?i, ?àn h?i, không th?y rõ m?ch máu, bong v?y tr?ng r?i rác ? ng?c và chi trên

Vàng da vùng ng?c và b?ng, m?c ?? nh?, k?t m?c m?t không vàng.

Lông t? ít ? cánh tay, tóc m?m dài kho?ng 2cm th?a th?t ? trán và ??nh ??u ; móng m?m, che kín ??u chi.

Thóp tr??c : 2-2,5cm

Thóp sau : Kín

Vòng r?n n?m gi?a hõm ?c và x??ng mu, ch?a r?ng r?n

T? l? ??u và chi?u cao ¼. Vú nhô ra 1mm, qu?ng vú r?ng

H?ch ngo?i vi không s?ng, tuy?n giáp không l?n.

C? quan :

L?ng ng?c cân ??i, di ??ng ??u theo nh?p th?

Môi h?ng, chi ?m

M?m tim ??p ? khoang liên s??n 5, ngoài ???ng trung ?òn T 1cm

Di?n ??p 1cm2

M?ch rõ, ??u 2 chi

Nh?p tim nhanh rõ, f=140l/ph

Ch?a phát hi?n ti?ng tim b?nh lý

Th? b?ng b?ng, nh?p th? không ??u 49l/ph, có c?n ng?ng th? ng?n kho?ng 4-5s.

Không ho, không khò khè, rút lõm l?ng ng?c nh?

L?ng ng?c cân ??i, khoang gian s??n giãn r?ng

Ph?i trong, không nghe ran, rì rào ph? nang êm d?u

Rung thanh bình th??ng

Gõ trong 2 ph? tr??ng

Bú ???c, không nôn ói

?i c?u phân lúc s?t, lúc l?ng, màu vàng, không nh?y máu

D?u m?t n??c (-)

B?ng m?m, ch??ng nh?

Gan 1cm d??i b? s??n, không u c?c trong ? b?ng

Ng? nhi?u: 18-20h/ngày, gi?t mình khi b? kích thích b?i âm thanh l?n

D?u màng não (-)

Không co gi?t, không g?ng c?ng, thóp ph?ng

  • Th?n, ti?t ni?u, sinh d?c:

Ti?u không t? ch?, s? l??ng n??c ti?u không rõ, n??c ti?u vàng trong

Tinh hoàn xu?ng h? nang, màu nâu ??m, s? ch?c, không s?ng ??

T?ng tr??ng l?c c? hai bên chi

X??ng: Vòng ??u 30cm, không b??u huy?t t??ng

Thóp tr??c kích th??c 2cm, thóp sau ?ã ?óng kín

L?ng ng?c tròn, cân ??i

4 chi cong nh?

Không ??n ng??i

C? ??ng kh?p ch?a linh ho?t

  • Máu và c? quan t?o máu:

Lách không l?n

H?ch ngo?i vi không s? ??ng

  1. Tóm t?t b?nh án:

B?nh nhi nam 8 ngày tu?i, vào vi?n v?i lý do vàng da vào ngày th? 2 sau sinh

Sau khi ???c khoa phòng th?m khám th?y vàng da vùng I->IV kèm vàng k?t m?c m?t.

Hi?n t?i là ngày th? sáu c?a b?nh và ngày th? 5 c?a ?i?u tr?: cháu vàng da vùng ng?c và b?ng; k?t m?c m?t h?t vàng, tiêu phân l?ng lúc s?t màu vàng, không nh?y máu, l??ng phân v?a.

Qua th?m khám, h?i b?nh và tra c?u h? s? em ghi nh?n các h?i ch?ng và tri?u ch?ng sau:

Vàng ? m?t, ng?c, b?ng, 2 ?ùi m?c ?? nh?

K?t m?c m?t vàng

Bilirubin TP_TT_GT: 263-10-253

  • Tri?u ch?ng r?i lo?n tiêu hóa:

?i c?u phân lúc s?t, lúc l?ng, màu vàng, không nh?y máu, s? l??ng v?a

D?u m?t n??c (-)

  1. Ch?n ?oán s? b?:

Vàng da do t?ng Bilirubin GT_R?i lo?n tiêu hóa/S? sinh ?? tháng

  1. CLS ?? ngh?:

Bilirubin máu

  1. Bi?n lu?n ch?n ?oán:

Ngh? ??n vàng da sinh lý do t?ng Bilirubin máu GT vì:

+ Vàng da xu?t hi?n sau 24h sau sinh (ngày th? 2 sau sinh)

+ M?c ?? nh?, t?c ?? ti?n tri?n ch?m

+ Bilirubin gián ti?p <16 mg/dl

+ Không kèm theo các tri?u ch?ng: S?t, gan lách to, thi?u máu

+ Không d?u th?n kinh khu trú, không co gi?t, g?ng ng??i

C?n làm l?i Bilirubin máu ?? xem xét k?t qu? ?i?u tr? và quy?t ??nh cho xu?t vi?n không

? tr? có tri?u ch?ng ?i c?u phân lúc s?t lúc l?ng màu vàng, không nh?y máu, l??ng v?a, d?u m?t n??c (-) nên ngh? ??n r?i lo?n tiêu hóa do b? máy tiêu hóa ch?a hoàn thi?n, kh? n?ng mi?n d?ch c?a ???ng ru?t kém, tr? bú m? ít nên gi?m các kháng th? th? ??ng nh?n t? m?, ngoài ra dùng thêm s?a ngoài d? gây r?i lo?n tiêu hóa.

Không ngh? ??n tiêu ch?y c?p vì trong 1 ngày tr? ?i c?u phân lúc s?t, lúc l?ng; không có d?u hi?u nhi?m trùng, d?u m?t n??c (-)

  1. ?i?u tr?:

Chi?u ?èn: 450-460 nm (B?t m?t và b? ph?n sinh d?c)

Xoay tr? tr? th??ng xuyên

T? v?n cho bà m? cách ch?m sóc h?p lý

N?u phát hi?n nhi?m trùng r?n thì ph?i báo cho NV y t?

Cho tr? t?m n?ng 10-15’ m?i ngày, lúc n?ng ?m (8-9h) ?? t?o Vitamin D

Theo dõi d?u hi?u sinh t?n, tình tr?ng vàng da hàng ngày

Leave a Reply