Bệnh án xơ gan biến chứng K gan
HÀNH CHÍNH
Họ và tên: PHẠM VĂN GIỬ Tuổi: 49 Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Bình Tân-Vĩnh Long.
Ngày vào viện: 3 giờ 30 phút, ngày 11 tháng 02 năm 2014.
PHẦN CHUYÊN MÔN
Lí do vào viện: Bụng báng-khó thở
Bệnh sử:
a) Khởi phát đến nhập viện:
Cách nhập viện 2 ngày,sáng ngủ dậy bệnh nhân thấy bụng to hơn, không sốt, ăn uống mất ngon, tiểu bình thường, nước tiểu sậm màu và ít hơn bình thường, lượng khoảng 1000ml/ngày, đêm khó ngủ kèm vàng da và chóng mặt khi đi lại trong nhà.Cùng ngày nhập viện,bệnh nhân thấy phù 2 chân, bụng trướng căng nhiều hơn, khó thở nhiều, nằm nghiêng thì dễ thở hơn, có uống thuốc nam nhưng bệnh không giảm nên nhậpviện BVĐTW Cần Thơ
b) Tình trạng lúc nhập viện:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Than mệt, khó thở khi nằm.
Da niêm vàng, củng mạc mắt vàng
Bụng báng.
Mạch: 90 lần/p
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 20 lần/p
SpO2:96%
c) Diễn tiến bệnh phòng:Từ ngày 11 đến 13/2/2014
N1: bệnh tỉnh, không sốt, bụng trướng căng không giảm, khó thở khi nằm, tiểu vàng khoảng 500ml/ngày, vàng da niêm, phù nhẹ hai chi dưới. Cân nặng : 45kg
N2-3 : bệnh tỉnh, bụng trướng căng giảm, không khó thở khi nằm, tiểu vàng khoảng 1700ml/ngày, vàng da niêm, giảm phù hai chi dưới. Cân nặng : 44kg, ăn uống kém, tiêu phân vàng.
d) Tình trạng hiện tại:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
– Bụng giảm trướng căng
Tiền sử:
Bản thân:
- Uống rượu liên tục khoảng 15 năm, trung bình khoảng 0,5 lít/ ngày.
- Lao phổi cách đây 4 năm, được điều trị liên tục 9 tháng
- Xơ gan, K gan cách đây 3 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Hoàn Mỹ
Gia đình
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
Dịch tể:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
Khám lâm sàng: lúc 19h30 ngày 13/02/2014
Khám toàn trạng:
– BN tỉnh, tiếp xúc tốt,
– Thể trạng gầy
– Da niêm vàng nhạt, củng mạc mắt vàng.
– Sao mạch, bàn tay son
– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
– Vú to
– DHST:
+ Mạch: 80 lần/phút
+ Nhiệt độ: 370C
+ HA: 120/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần /phút
+Cân nặng 44kg,chiều cao 160cm,BIM 17,1
Khám bụng:
+ Nhìn : Bụng bè, trướng vừa, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ
+ Sờ : bụng mềm, gan sờ không chạm, lánh to độ 1, không điểm đau khu trú
+ Gõ : đục
+ Nghe : nhu động ruột 8 lần/ phút
Khám tim:
+ Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái
+ Rung miu (-)
+ Harzer (-)
+ T1, T2 điều, rõ, tần số 80 lần/phút.
Khám phổi:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, các khoang gian sườn không dãn rộng.
+ Rung thanh 2 bên đều nhau
+ Gõ trong
+ Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rales.
Cơ xương khớp:
+ Chưa ghi nhận bất thường
Khám tiết niệu – sinh dục:
+ Chậm thận (-)
+ Bập bềnh thận (-)
+ Ấn các điểm đau niệu quản trên, giữa không đau
Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lí .
Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 49 tuổi, vào viện vì báng bụng + khó thở. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau :
- Hội chứng tăng áp lực TMC : bụng báng, tuần hoàn bằng hệ cửa chủ, lánh to độ 1
- Hội chứng suy tế bào gan : vàng da niêm, ăn uống kém, sao mạch, lòng bàn tay son, bụng báng,vú to. phù chân
Tiền sử:
- Uống rượu liên tục khoảng 15 năm, trung bình khoảng 0,5 lít/ ngày.
- Lao phổi cách đây 4 năm, được điều trị liên tục 9 tháng
- Xơ gan, K gan cách đây 3 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Hoàn Mỹ
Chẩn đoán sơ bộ: K gan nghĩ do biến chứng của xơ gan do rượu
Chẩn đoán phân biệt: K gan nghĩ do biến chứng của xơ gan do viêm gan siêu vi
Biện luận:
-Nghĩ K gan do xơ gan vì:
+ Hội chứng tăng áp lực TMC : bụng báng, tuần hoàn bằng hệ cửa chủ, lánh to độ 1, phù chân
+ Hội chứng suy tế bào gan : vàng da niêm, ăn uống kém, sao mạch, lòng bàn tay son, bụng báng,vú to.
+Tiền căn xơ gan, K gan cách đây 3 năm
-Nghĩ do rượu vì bệnh nhân có tiền căn uống rượu 15 năm # 500ml/ngày,tuy nhiên ta cũng không loại trừ nguyên nhân do siêu vi.
-Nghĩ bệnh nhân suy kiệt vì bệnh nhân thể trạng gầy,BMI 17,1,bệnh nhân ăn uống kém,chuyển hóa dinh dưỡng kém do suy giảm chức năng gan
Đề nghị cận lâm sàng:
– Xét nghiệm chức năng gan: AST, ALT, GGT, đông máu(TP, aPTT , Fibrinogen) Albumin, Bilirubin.
-Siêu âm bụng tổng quát
– Xét nghiệm dịch màng bụng
-Nội soi
-AFP
– Công thức máu: HC, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, BC, TC
– Ion đồ
– TD glucose máu: Glucose, HbA1C
-Mạc cơ viêm gan
Kết quả CLS đã có:
a/ Công thức máu:
HC: 3,34M/mm3
Hb: 11,6 g/dl
Hct: 34,7%
MCV: 68,4 fl
MCH: 22,7 pg
MCHC:33,2 g/l
Tiểu cầu: 22,4k/mm3
Bạch cầu: 7,26k/mm3 (Neu: 84,1%, lym: 7,75%)
–>Giảm tiểu cầu độ 3
b/ Đông máu, nhóm máu:
PT: 44%(â)
APTT: 33,4s
Fibrinogen: 2,24 g/l
–> Chức năng đông cầm máu giảm
c/ Sinh hóa máu: ngày 15/05/2013
Ure: 3,5 mmol/l
Glucose: 5,1 mmol/l
Creatinin: 91 μmol/l
Bilirubin T.P: 92 μmol/l(á)
Bilirubin T.T: 47 μmol/l(á)
Albumin: 19 g/l (â)
AST: 164 U/L
ALT: 142 U/L
Na+: 134 mmol/l
K+: 3,0 mmol/l
Cl-: 102 mmol/l
Ca2+: 2,1 mmol/l
–> Suy giảm chức năng gan và tình trạng hủy hoại tế bào gan.
d/ Siêu âm:
-Dịch lượng trung bình thuần trạng, gan không to, chủ mô thô, bờ mất đều, góc tù.Gan (P) có 3 cấu trúc echo kém:d1# 14mm,d2 # 30 mm,d3 # 10mm,bờ không đều, giới hạn không rõ.
-Lách to độ 1 khoảng 13cm
e/AFP:1034 ng/ml
- Kết luận: K gan/xơ gan.
Biện luận cận lâm sàng:
Có sự tổn thương chức năng gan như:
– Men gan tăng
– Giảm chức năng bài tiết và khử độc: tăng bilirubin
– Giảm chức năng tổng hợp: giảm albumin, TP giảm.
Siêu âm chứng tỏ hình ảnh xơ gan mãn với hình ảnh gan teo nhỏ kèm theo có echo kém giới hạn rõ nên nghĩ đã biến chứng k hóa trên nền xơ gan.
Công thức máu có giảm tiểu cầu nghĩ do suy giảm chức năng tổng hợp nguyên liệu cho quá trình tao máu của gan.
Chẩn đoán sau cùng: K gan do biến chứng của xơ gan Child C do rượu
Điều trị:
a/Hướng điều trị:
-Điều trị nguyên nhân
-Điều trị nâng đỡ
-Điều trị triệu chứng
-Điều trị cổ trướng
-Ngừa xuất huyết
b/Điều trị cụ thể:
1.Tiểu cầu đậm đặc 5UI
TTM C g/p
2.Glucose 20%
250ml TTM XXX g/p
3.Albumin human 20%
50ml x 2 TTM XX g/p
4.Spironolacton 25mg
4 viên uống
5.Duphalac
1 gói x 2 uống
Tiên lượng và dự phòng:
– Gần:trung bình vì mặc dù tình trạng hiện tại đã ổn,nhưng có nguy cơ XH do tiểu cầu giảm thấp
– Xa:nặng vì K gan tỉ lệ tử vong rất cao
-Hướng dẫn BN tuân thủ điều trị.
-Dự phòng các biến chứng xơ gan như xuất huyết,hội chứng gan-thận,hôn mê gan,nhiễm trùng dịch báng.
