B?nh án x? gan bi?n ch?ng K gan

B?nh án x? gan bi?n ch?ng K gan

HA?NH CHI?NH

H? và tên: PH?M V?N GI?  Tuô?i: 49              Gi?i tính: Nam

Ngh? nghi?p: Làm ru?ng

Dân t?c: Kinh

??a ch?: Bình Tân-V?nh Long.

Ngày vào vi?n: 3 gi? 30 phút, ngày 11 tháng 02 n?m 2014.

PH?N CHUYÊN MÔN

Lí do vào vi?n: B?ng báng-khó th?

B?nh s?:

a) Kh?i phát ??n nh?p vi?n:

Cách nh?p vi?n 2 ngày,sáng ng? d?y b?nh nhân th?y b?ng to h?n, không s?t, ?n u?ng m?t ngon, ti?u bình th??ng, n??c ti?u s?m màu và ít h?n bình th??ng, l??ng kho?ng 1000ml/ngày, ?êm khó ng? kèm vàng da và chóng m?t khi ?i l?i trong nhà.Cùng ngày nh?p vi?n,b?nh nhân th?y phù 2 chân, b?ng tr??ng c?ng nhi?u h?n, khó th? nhi?u, n?m nghiêng thì d? th? h?n, có u?ng thu?c nam nh?ng b?nh không gi?m nên nh?pvi?n BV?TW C?n Th?

b) Ti?nh tra?ng lu?c nhâ?p viê?n:

BN ti?nh, tiê?p xu?c tô?t.

Than m?t, khó th? khi n?m.

Da niêm vàng, c?ng m?c m?t vàng

B?ng báng.

Ma?ch: 90 lâ?n/p

Huyê?t a?p: 110/70 mmHg

Nhiê?t ?ô?: 370C

Nhi?p th??: 20 lâ?n/p

SpO2:96%

c) Di?n ti?n b?nh phòng:T? ngày 11 ??n 13/2/2014

N1: b?nh t?nh, không s?t, b?ng tr??ng c?ng không gi?m, khó th? khi n?m, ti?u vàng kho?ng 500ml/ngày, vàng da niêm, phù nh? hai chi d??i. Cân n?ng : 45kg

N2-3 : b?nh t?nh, b?ng tr??ng c?ng gi?m, không khó th? khi n?m, ti?u vàng kho?ng 1700ml/ngày, vàng da niêm, gi?m phù hai chi d??i. Cân n?ng : 44kg, ?n u?ng kém, tiêu phân vàng.

d) Tình tr?ng hi?n t?i:

– B?nh nhân t?nh, ti?p xúc t?t

– B?ng gi?m tr??ng c?ng

Ti?n s?:

B?n thân:

  • U?ng r??u liên t?c kho?ng 15 n?m, trung bình kho?ng 0,5 lít/ ngày.
  • Lao ph?i cách ?ây 4 n?m, ???c ?i?u tr? liên t?c 9 tháng
  • X? gan, K gan cách ?ây 3 n?m ???c ch?n ?oán t?i b?nh vi?n Hoàn M?

Gia ?ình

  • Ch?a ghi nhâ?n bê?nh ly? liên quan.

D?ch t?:

  • Ch?a ghi nh?n b?nh lý liên quan.

Khám lâm sàng: lu?c 19h30 nga?y 13/02/2014

Khám toàn tr?ng: 

– BN t?nh, ti?p xúc t?t,

– Th? tr?ng g?y

– Da niêm vàng nh?t, c?ng ma?c m??t va?ng.

– Sao m?ch, bàn tay son

– Tuy?n giáp không to, h?ch ngo?i vi s? không ch?m

– Vú to

– DHST:

+ M?ch: 80 l?n/phút

+ Nhi?t ??: 370C

+ HA: 120/70 mmHg

+ Nh?p th?: 20 l?n /phút

+Cân n?ng 44kg,chi?u cao 160cm,BIM 17,1

Khám bu?ng:

+ Nhìn : B?ng bè, tr??ng v?a, tu?n hoàn bàng h? c?a ch?

+ S? : b?ng m?m, gan s? không ch?m, lánh to ?? 1, không ?i?m ?au khu trú

+ Gõ : ??c

+ Nghe : nhu ??ng ru?t 8 l?n/ phút

Khám tim:

+ M?m tim ? liên s??n V ???ng trung ?òn trái

+ Rung miu (-)

+ Harzer (-)

+ T1, T2 ?i?u, rõ, tâ?n sô? 80 lâ?n/phu?t.

Khám ph?i:

+ L?ng ng?c cân ??i, di ??ng ??u theo nh?p th?, không co kéo c? hô h?p ph?, các khoang gian s??n không dãn r?ng.

+ Rung thanh 2 bên ??u nhau

+ Gõ trong

+ Rì rào ph? nang êm d?u 2 ph? tr??ng, không rales.

C? x??ng kh?p: 

+ Ch?a ghi nh?n b?t th??ng

Khám ti?t ni?u – sinh d?c:

+ Ch?m th?n (-)

+ B?p b?nh th?n (-)

+ ?n các ?i?m ?au ni?u qu?n trên, gi?a không ?au

Các c? quan khác: ch?a ghi nh?n b?nh lí   .

Tóm t?t b?nh án:

B?nh nhân nam 49 tu?i, vào vi?n vì báng b?ng + khó th?. Qua h?i b?nh và th?m khám ghi nh?n các h?i ch?ng và tri?u ch?ng sau :

  • H?i ch?ng t?ng áp l?c TMC : b?ng báng, tu?n hoàn b?ng h? c?a ch?, lánh to ?? 1
  • H?i ch?ng suy t? bào gan : vàng da niêm, ?n u?ng kém, sao m?ch, lòng bàn tay son, b?ng báng,vú to. phù chân

Ti?n s?:

  •   U?ng r??u liên t?c kho?ng 15 n?m, trung bình kho?ng 0,5 lít/ ngày.
  • Lao ph?i cách ?ây 4 n?m, ???c ?i?u tr? liên t?c 9 tháng
  • X? gan, K gan cách ?ây 3 n?m ???c ch?n ?oán t?i b?nh vi?n Hoàn M?

Ch?n ?oán s? b?: K gan nghi? do biê?n ch??ng cu?a x? gan do r??u

Châ?n ?oa?n phân biê?t: K gan nghi? do biê?n ch??ng cu?a x? gan do viêm gan siêu vi

Bi?n lu?n:

-Ngh? K gan do x? gan vì:

+ H?i ch?ng t?ng áp l?c TMC : b?ng báng, tu?n hoàn b?ng h? c?a ch?, lánh to ?? 1, phù chân

+ H?i ch?ng suy t? bào gan : vàng da niêm, ?n u?ng kém, sao m?ch, lòng bàn tay son, b?ng báng,vú to.

+Ti?n c?n x? gan, K gan cách ?ây 3 n?m

-Ngh? do r??u vì b?nh nhân có ti?n c?n u?ng r??u 15 n?m # 500ml/ngày,tuy nhiên ta c?ng không lo?i tr? nguyên nhân do siêu vi.

-Ngh? b?nh nhân suy ki?t vì b?nh nhân th? tr?ng g?y,BMI 17,1,b?nh nhân ?n u?ng kém,chuy?n hóa dinh d??ng kém do suy gi?m ch?c n?ng gan

?? ngh? c?n lâm sàng:

– Xét nghi?m ch?c n?ng gan: AST, ALT, GGT, ?ông máu(TP, aPTT , Fibrinogen) Albumin, Bilirubin.

-Siêu âm b?ng t?ng quát

– Xét nghi?m d?ch màng b?ng

-N?i soi

-AFP

– Công th?c máu: HC, Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, BC, TC

– Ion ??

– TD glucose máu: Glucose, HbA1C

-M?c c? viêm gan

K?t qu? CLS ?ã có:

a/ Công th??c ma?u:

HC: 3,34M/mm3

Hb: 11,6 g/dl

Hct: 34,7%

MCV: 68,4 fl

MCH: 22,7 pg

MCHC:33,2 g/l

Ti?u c?u: 22,4k/mm3

B?ch c?u: 7,26k/mm3 (Neu: 84,1%, lym: 7,75%)

–>Gi?m ti?u c?u ?? 3

b/ ?ông máu, nhóm máu:

PT: 44%(â)

APTT: 33,4s

Fibrinogen: 2,24 g/l

–> Ch?c n?ng ?ông c?m máu gi?m

c/ Sinh ho?a ma?u: nga?y 15/05/2013

Ure: 3,5 mmol/l

Glucose: 5,1 mmol/l

Creatinin: 91 ?mol/l

Bilirubin T.P: 92 ?mol/l(á)

Bilirubin T.T: 47 ?mol/l(á)

Albumin: 19 g/l (â)

AST: 164 U/L

ALT: 142 U/L

Na+: 134 mmol/l

K+: 3,0 mmol/l

Cl-: 102 mmol/l

Ca2+: 2,1 mmol/l

–> Suy gi?m ch?c n?ng gan và tình tr?ng h?y ho?i t? bào gan.

d/ Siêu âm:

-D?ch l??ng trung bình thu?n tr?ng, gan không to, ch? mô thô, b? m?t ??u, góc tù.Gan (P) có 3 c?u trúc echo kém:d1# 14mm,d2 # 30 mm,d3 # 10mm,b? không ??u, gi?i h?n không rõ.

-Lách to ?? 1 kho?ng 13cm

e/AFP:1034 ng/ml

  • K?t lu?n: K gan/x? gan.

Bi?n lu?n c?n lâm sàng:

Có s? t?n th??ng ch?c n?ng gan nh?:

– Men gan t?ng

– Gi?m ch?c n?ng bài ti?t và kh? ??c: t?ng bilirubin

– Gi?m ch?c n?ng t?ng h?p: gi?m albumin, TP gi?m.

Siêu âm ch?ng t? hình ?nh x? gan mãn v?i hình ?nh gan teo nh? kèm theo có echo kém gi?i h?n rõ nên ngh? ?ã bi?n ch?ng k hóa trên n?n x? gan.

Công th?c máu có gi?m ti?u c?u ngh? do suy gi?m ch?c n?ng t?ng h?p nguyên li?u cho quá trình tao máu c?a gan.

Ch?n ?oán sau cùng: K gan do bi?n ch?ng c?a x? gan Child C do r??u

?i?u tr?:

a/H??ng ?i?u tr?:

-?i?u tr? nguyên nhân

-?i?u tr? nâng ??

-?i?u tr? tri?u ch?ng

-?i?u tr? c? tr??ng

-Ng?a xu?t huy?t

b/?i?u tr? c? th?:

1.Ti?u c?u ??m ??c 5UI

TTM C g/p

2.Glucose 20%

250ml TTM XXX g/p

3.Albumin human 20%

50ml x 2 TTM XX g/p

4.Spironolacton 25mg

4 viên u?ng

5.Duphalac

1 gói x 2 u?ng

Tiên l??ng và d? phòng:

– G?n:trung bình vì m?c dù tình tr?ng hi?n t?i ?ã ?n,nh?ng có nguy c? XH do ti?u c?u gi?m th?p

– Xa:n?ng vì K gan t? l? t? vong r?t cao

-H??ng d?n BN tuân th? ?i?u tr?.

-D? phòng các bi?n ch?ng x? gan nh? xu?t huy?t,h?i ch?ng gan-th?n,hôn mê gan,nhi?m trùng d?ch báng.

Leave a Reply