B?NH ÁN X? GAN

B?NH ÁN X? GAN

I.HÀNH CHÍNH

H? và tên : Nguy?n Kh?c Th?ng       63T   Gi?i tính:Nam

Ngh? nghi?p : Công nhân

Quê quán : ??ng ?a- HN

Vào vi?n :

Ngày làm b?nh án :

II. H?I B?NH

1.Lý do vào vi?n: chán ?n, s? m?, vàng da, b?ng to ra ngày…

2.B?nh s?:

B?nh kh?i phát ??? b?nh nhân th?y chán ?n, s? m?, khó ch?u sau ?n, c?m giác b?ng ?m ?ch khó tiêu, m?t m?i, kèm theo kh? n?ng t?p trung vào công vi?c gi?m, khó ng?, ??i ti?u ti?n bình th??ng, ?i khám phòng khám t?, ???c ch?n ?oán viêm gan m?n.

Tháng các tri?u ch?ng trên xu?t hi?n nhi?u h?n, m?t m?i nhi?u, kèm theo ?au t?c vùng gan, b?ng to ra, t?c n?ng 2 chi d??i, ch?a xu?t huy?t tiêu hóa bao gi? khám và ?i?u tr? nhi?u l?n v?i ch?n ?oán x? gan do HBV.

Kho?ng 1 tháng nay, m?t m?i, ??y b?ng, ?n không tiêu, ??i ti?n phân táo l?ng th?t th??ng, không g?y sút cân, da vàng, n??c ti?u màu vàng ??m, t?c n?ng 2 chi, b?ng to ra nhanh, th?nh tho?ng ch?y máu chân r?ng không ?i?u tr? gì, vào A1 – 103 ngày 13/12/2017.

???c làm các xét nghi?m,  ???c ?i?u tr? l?i ti?u, b?o v? t? bào gan, t?ng c??ng chuy?n hóa ? gan.

Hi?n t?i ngày th? 11 sau khi vào vi?n. Hi?n t?i m?t m?i, ?n kém, da vàng, b?ng nh? l?i, n??c ti?u màu vàng s? l??ng ?/24h, ??i ti?n phân ?

3.Ti?n s?:

  • B?n thân:
    • Phát hi?n HBsAg (+) n?m 200?
    • U?ng r??u ?
    • ?T?2
  • Gia ?ình: không ai b? b?nh lý gan m?t, ch?a ái phát hi?n HBsAg (+)

[adinserter block=”6″]

III.KHÁM B?NH

1/ Toàn thân:

Ý th?c t?nh, ti?p xúc t?t

Th? tr?ng béo, BMI = ?(88kg, 1m65).

Da niêm m?c: da s?m, vàng, có sao m?ch?, xu?t huy?t d??i da?c?ng m?c m?t vàng..

Phù 2 chi d??i, phù tr?ng, m?n, ?n lõm.

Không s?t.

H?ch ngo?i vi không s?ng ?au, tuy?n giáp không s? th?y

2/ Tu?n hoàn: 

M?m tim ??p ? liên s??n V ???ng gi?a ?òn trái.

Ti?ng T1, T2 rõ. Không có ti?ng tim b?nh lý

Nh?p tim ??u 80 l?n/phút, HA: 120/70mmHg.

3/ Hô h?p:

L?ng ng?c cân ??i, nh?p th? ??u, 18 l?n/phút

Rì rào ph? nang 2 ph? tr??ng rõ.

Không có ran

4/ Tiêu hóa:

B?ng ch??ng nh?, cân ??i, có tu?n hoàn bàng h? ?.

Không có u c?c, thoát v?, s?o m?

Gan không s? th?y.

Lách không to.

Gõ ??c vùng th?p

5/ Ti?t ni?u

2 h? th?n không c?ng g?

Ch?m th?n (-), b?nh b?nh th?n (-), rung th?n (-)

6/ Th?n kinh

HCMN (-), 12 ?ôi dây th?n kinh s? não hi?n t?i không có d?u hi?u b?nh lý.

7/ Các c? quan khác

??ng t? 2 bên ??u, 2ly, ph?n x? ánh sáng (+)

Niêm m?c h?ng nh?t màu, 2 amydal không s?ng ?au

8/ Các xét nghi?m ?ã làm:

a.Xét nghi?m máu:

Lúc vào vi?n

HC: 3,27T/l; HST: 95 g/l; HCT: 0,347 l/l

BC: 5,46 G/l; N: 55,5%; TC: 108 G/l

b.Huy?t ?? : không có blast

c.?ông máu

T? l? Prothrombin : 48%

Fibinogen : 1,8 g/l

c.Sinh hóa máu

Lúc vào vi?n

Ure 4.71 mmol/l; Glucose 5.94 mmol/l; Creatinin 66,4 umol/l

Bilirubin tp 94.89 micromol/l; Bilirubin tt 24,19 micromol/l; AST (GOT) 72,49U/l; ALT (GPT) 26,93 U/l, GGT 67,1u/l

AFP 43,35 ng/ml

d.Mi?n d?ch

HBsAg (+); AntiHCV (-); HBV- DNA 3,2* 10^4 copies/ml

e.Ch?n ?oán hình ?nh:

    • XQ tim ph?i th?ng: không có t?n th??ng
    • Siêu âm ? b?ng: 12/12
      • Gan: gan không to, nhu mô gan thô, t?ng âm d?ng n?t l?n,b? không ??u, kh?ng có kh?i b?t th??ng. T?nh m?ch c?a: 1.4 cm. D?ch t? do ? b?ng,d?ch KMP
      • N?i soi dd-tt: giãn TMTQ ?? III có n?t son, viêm hang v? d? dày – hành tt xung huy?t
      • NS ??i tràng : tr? n?i xung huy?t

III.K?T LU?N

1/ Tóm t?t b?nh án

B?nh nhân nam, 63 tu?i, ?ái tháo ???ng typ 2, vào vi?n ngày 13/12/2017 v?i lý do chán ?n, s? m?, vàng da, b?ng to nhanh. B?nh di?n bi?n nhi?u n?m nay. Quá trình b?nh di?n bi?n v?i các tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:

  • HC suy ch?c n?ng gan:
    • M?t m?i, kh? n?ng t?p trung công vi?c gi?m, m?t ng?
    • RLTH: chán ?n, s? m?, b?ng ?m ?ch khó tiêu, phân l?ng.
    • Da s?m, vàng, c?ng m?c m?t vàng, tóc d? g?y và r?ng, n??c ti?u vàng, hi?n t?i s? l??ng ml/ngày (s? d?ng 1 viên lasix + 4 viên aldacton/ngày)
    • phù 2 chi d??i: phù m?m, tr?ng, ?n lõm, d?ch màng ph?i ( SA)
    • Xét nghi?m: CTM Lúc vào vi?n: HC: 3,27T/l; HST: 95 g/l; HCT: 0,347 l/l; TC: 108 G/l
  • HC t?ng áp l?c t?nh m?ch c?a:
    • Lách không to
    • Tu?n hoàn bàng h??
    • C? tr??ng m?c ???
    • Siêu âm: t?nh m?ch c?a: 1,4 cm; d?ch ? b?ng t? do….
    • N?i soi : giãn TMTQ ?? III có n?t son, tr? n?i xung  huy?t
  • Tri?u ch?ng thay ??i hình thái gan:
    • Gan không s? th?y
    • Siêu âm:gan không to, nhu mô gan thô, t?ng âm d?ng n?t l?n,b? không ??u
  • AFP : 43,35ng/ml
  • Ti?n s? b?n thân:
    • Phát hi?n HBsAg (+) n?m 200
    • U?ng r??u ít, không th??ng xuyên
  • Hi?n t?i ngày th? 11 sau khi vào vi?n: còn m?t m?i, ?n kém, da vàng, b?ng nh? l?i, phù? n??c ti?u màu vàng s? l??ng ml/24h, ??i ti?n phân l?ng,

2/ Ch?n ?oán: X? gan n?t l?n giai ?o?n 3 do HBV Child ( có albumin các b?n t? tính nhé)/ ?T?2

3/ Tiên l??ng: V?a (Child: ?i?m)

4/ H??ng x? trí:

  • Làm thêm các xét nghi?m:

HBeAg, Albumin, ?? theo dõi ti?n tri?n b?nh.

  • H??ng ?i?u tr?
    • S? d?ng li?u pháp b?nh gan c? s?
    • ?i?u tr? theo c? ch? b?nh sinh: s? d?ng thu?c kháng virus khi có ch? ??nh
    • ?i?u tr? các bi?n ch?ng: c? tr??ng
  • ?i?u tr? c? th?: ??n 1 ngày
  1. Dextrose 5%  500ml 1 chai, truy?n TM  XL gi?t/ phút
  2. Philpovin 5g x 2 ?ng, pha vào glucose 5%, truy?n TM  XL gi?t/ phút.
  3. Human albumin 20% x 50ml, truy?n TM  XX gi?t/ phút, dùng ??n khi xét nghi?m Albumin máu > 30g/l?
  4. Lasix 40mg x 1 viên, u?ng sáng, dùng ??n khi h?t phù và h?t c? tr??ng
  5. Aldacton 25mg x 4 viên, u?ng sáng 2 viên, chi?u 2 viên, dùng ??n khi h?t phù và h?t c? tr??ng

Leave a Reply