Bệnh án ngoại cấp cứu – Tắc ruột
PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân: Nông Đức Thịnh Năm sinh: 1995 Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Làm nông Dân tộc: Nùng
Địa chỉ: Thôn 10B, Cư Amung, Eahleo, Đăk Lăk
Địa chỉ báo tin: Cha: Nông Văn Sính – cùng địa chỉ trên.
SĐT: 016936985**
Ngày vào viện: 17/5/2015
Ngày làm bệnh án: ngày 18/5/2015
PHẦN CHUYÊN MÔN
Lý do vào viện
Đau bụng
Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát vào lúc 17h ngày 16/5/2015 với triệu chứng đau quặn vùng hạ vị, lan từ hố chậu phải sang hố chậu trái, không có tư thế giảm đau, đau từng cơn, mỗi cơn khoảng 1 phút, các cơn cách nhau 5-7 phút, có kèm theo nôn ra thức ăn, khi nôn hết thức ăn thì chỉ buồn nôn, khoảng 30’ sau thấy bụng hơi trướng, bệnh nhân không trung, đại tiện trong suốt quá trình đau, đau không giảm, đến 24h cùng ngày, bệnh nhân nhập viện huyện EaHleo điều trị, sáng ngày 17/5/2015 thì được chuyển lên bệnh viện tỉnh Đăk Lak.
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 59 lần/phút Nhiệt độ: 37
Huyết áp: 130/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
Khoa phòng khám và ghi nhận: đau bụng lâm râm quanh rốn, buồn nôn, bí trung đại tiện, bụng trướng hơi nhẹ.
Chẩn đoán khi vào viện: theo dõi tắc ruột.
Xử trí ban đầu: Natriclorua 0.9%, đặt sone dạ dày.
Sau 1 ngày điều trị, bệnh nhân cảm thấy đỡ đau bụng.
Tiền sử
Bản thân
Phẫu thuật cắt ruột thừa năm 2006.
Chưa phát hiện dị ứng thuốc.
Gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
Khám bệnh
Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc hồng, móng tay hồng, không có khía.
Hạnh ngoại vi không sưng
Tuyến giáp không nhìn thấy
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37
Huyết áp: 120/65 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
Bệnh ngoại khoa
Đau râm ran vùng hạ vị
Buồn nôn
Bí đại tiện 3 ngày
Bụng mềm, trướng hơi nhẹ
Dịch sone dạ dày màu xanh
Sẹo mổ ruột thừa cũ ngay đường trắng giữa dưới rốn
Các cơ quan
+ Tiêu hóa:
Đau bụng râm ran vùng hạ vị
Không ăn uống được, ăn vào nôn ra
Bí đại tiện 3 ngày, trung tiện được.
Bụng mềm, trướng hơi nhẹ, gõ trong.
Ấn đau vùng hạ vị, gan lách không sờ đụng.
Nhu động ruột bình thường.
+ Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Tĩnh mạch cổ không nổi
Giật dây chuông (-)
Mõm tim đập ở khoang liên sườn 4 – 5 trên đường trung đòn trái.
Tiếng T1 T2 đều, rõ
Không có tiếng thổi bệnh lý
Nhịp tim trùng nhịp mạch.
+ Hô hấp:
Không khó thở
Không co kéo cơ hô hấp
Rung thanh bình thường, rì rào phế nang rõ, không nghe rale, phổi gõ trong.
+ Thận – Tiết niệu – Sinh dục:
Tiểu tiện bình thường, tự chủ, nước tiểu trong
+ Thần kinh:
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Cơ – Xương – Khớp:
Vận động bình thường
+ Răng Hàm Mặt:
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
+ Mắt:
Bình thường
+ Nội tiết – Dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Bình thường
Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 20 tuổi vào viện ngày 16/5/2015 vì lý do đau bụng. Hiện đang là ngày thứ 3 của bệnh và là ngày thứ 2 của điều trị. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ, ghi nhận:
Bệnh nhân tỉnh, dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn bình thường.
Đau quặn bụng vùng hạ vị
Nôn, buồn nôn
Bí trung đại tiện
Bụng trướng hơi nhẹ
Sẹo mổ ruột thừa cũ từ năm 2006 trên đường trắng giữa dưới rốn.
Chẩn đoán sơ bộ: Tắc ruột
Các xét nghiệm cận lâm sàng đề nghị:
X quang ngực đứng, bụng đứng không chuẩn bị
Siêu âm tổng quát.
Công thức máu, nhóm máu
Chức năng gan, thận
Thời gian máu chảy máu đông
Glucose máu
Bilirubin
Cận lâm sàng đã có:
Siêu âm: quai ruột trướng hơi nhiều dịch.
X quang: tim phổi bình thường. Có hình ảnh mức hơi dịch trong ổ bụng
Công thức máu: Bạch cầu: tăng 11.8k/ul N: tăng 83.7%
Các chỉ số hồng cầu và tiểu cầu trong giới hạn bình thường.
Chẩn đoán xác định: Tắc ruột.
