B?nh án suy th?n

B?nh án suy th?n

PHÂ?N HA?NH CHI?NH

Tên bê?nh nhân: SI?N A MU?I.

Gi?i tính : N?                                                                      N?m sinh: 1967

Dân tô?c: Hoa                                                                       Nghê? nghiê?p: la?m nông

?i?a chi?: Ph???ng Tân Ho?a – Buôn Ma Thuô?t – ???k L??k

?i?a chi? ba?o tin: Con: Tôn Thanh Hu?ng                           cu?ng ?i?a chi? trên.

S?T: 01662333588

Nga?y va?o viê?n: 3/11/2014

Ngày làm b?nh án : 10/11/2014

PH?N CHUYÊN MÔN

LY? DO VA?O VIÊ?N: ?au hai bên hông l?ng.

BÊ?NH S??:

Theo l??i khai cu?a bê?nh nhân, bê?nh kh??i pha?t ca?ch nga?y nhâ?p viê?n mô?t tha?ng v??i ca?c triê?u ch??ng phu? m??t va?o buô?i sa?ng, sau ?o? phu? dâ?n ca? toa?n thân, ?n nha?t gia?m phu?. ?ê?n tr?a nga?y 3/11/2014, bê?nh nhân ?au qu??n hai bên hông l?ng, ?au liên tu?c không lan, ke?m theo kho? th?? ca? hai thi?, không co? t? thê? gia?m ?au. Khoa?ng 4h30 cu?ng nga?y, bê?nh nhân ????c ng???i nha? ??a va?o bê?nh viê?n ti?nh ?ê? ?iê?u tri?.

Ti?nh tra?ng bê?nh nhân lu?c nhâ?p viê?n: bê?nh nhân ti?nh, tiê?p xu?c ????c.

Dâ?u hiê?u sinh tô?n:               Ma?ch: 80 lâ?n/phu?t                             Nhiê?t ?ô?: 37

Huyê?t a?p: 140/80 mmHg                  Nhi?p th??: 22 lâ?n/phu?t

???c khoa phòng th?m khám và ghi nh?n :

– Da niêm nh?t nh?t

– Phù 2 chi d??i, phù m?m ?n lõm.

– Ti?ng th?i tâm thu c? n?ng 3/6 ? ? van 2 lá, 3 lá.

_ B?ng m?m, báng v?a, gan to, lách không to.

Châ?n ?oa?n c?a khoa phòng : suy thâ?n ma?n giai ?oa?n cuô?i.

X?? tri? ban ?â?u: s?? du?ng nho?m thuô?c l??i tiê?u, cha?y thâ?n nhân ta?o, truyê?n ma?u.

Sau 7 nga?y ?iê?u tri?, ca?c triê?u ch??ng co? dâ?u hiê?u thuyên gia?m, bê?nh nhân không co?n ?au hông l?ng , b??t phu? (ch? còn phù 2 chi d??i nh?ng ?ã gi?m nhi?u; khi va?o viê?n la? 69kg, hiê?n ta?i la? 64kg).

Tuy nhiên xuâ?t hiê?n mô?t sô? triê?u ch??ng m??i: ho kha?c ???m co? b?t l?n máu, zona thâ?n kinh.

TIÊ?N S??:

  1. Ba?n thân:

Phát hi?n  suy thâ?n g? cu?i va? huyê?t a?p cao ca?ch ?ây 1 n?m. ?iê?u tri? th??ng xuyên b?ng thu?c h? áp.

– Phát hi?n gan nhi?m m?, Thi?u máu cách ?ây 1 n?m.

– ?au d? dày

Hi?n t?i ch?a di? ??ng thuô?c.

  1. Gia ?i?nh:

– Dòng ngo?i có ti?n s? cao HA.

TH?M KHA?M HIÊ?N TA?I:

  1. Toa?n thân:

– Thê? tra?ng bê?nh nhân :be?o( tr???c khi phu?: 80Kg                                   BMI:

Hiê?n ta?i: 64Kg)

– Bê?nh nhân ti?nh, tiê?p xu?c t?t.

– Dâ?u hiê?u sinh tô?n:            Ma?ch: 92 lâ?n/phu?t                             nhiê?t ?ô?: 37.5

Huyê?t a?p: 180/95 mmHg                  nhi?p th??: 23 lâ?n/phu?t

– Da niêm: nh??t nha?t, co? nô?t xuâ?t huyê?t ?? cô?, l?ng va? bu?ng. Nô?t ?o? bo?c di?ch trong ?? chi d??i bên ph?i  ?ã khô, ?óng mày.

– Mo?ng tay nh??t nha?t, m?t bóng, khuy?t.

– Chi ?m

– Phù m?m ?n lõm 2 chi d??i.

– Không có các bi?u hi?n c?a HC suy hô h?p c?p.

– N?t xu?t huy?t ? vùng b?ng vùng r?n tr? xu?ng.

– Ha?ch ngoa?i vi va? tuyê?n gia?p không to, to?c ru?ng nhiê?u.

  1. C? quan:

Thâ?n tiê?t niê?u:

Tiê?u i?t, n???c tiê?u va?ng (khoa?ng < 500ml/nga?y), không buô?t ra?t.

Cha?m thâ?n, bâ?p bê?nh thâ?n (-)

?iê?m niê?u qua?n (-)

Câ?u ba?ng quang (-)

Tiêu ho?a:

Cha?n ?n, ???ng miê?ng, ?ôi lu?c nôn  ( c? th?c ?n l?n thu?c ), ??c bi?t là sau khi ch?y th?n.

?a?i tiê?n ????c, phân ???c, va?ng, nga?y 1 lâ?n.

Bu?ng ba?ng v?a, co? nô?t xuâ?t huyê?t â?n không mâ?t.

Bu?ng mê?m, di ??ng theo nh?p th?.   – Nhu ??ng ru?t : ……………………….

Gan to d??i b? s??n 4 cm. La?ch không to.

Gõ ??c vùng th?p.

?iê?m th???ng vi? (-)               ?iê?m tu?i mâ?t (-)                                 ?iê?m mu?i ??c (-)

Hô hâ?p:

Nga?y th?? 7 cu?a ?iê?u tri?, bê?nh nhân xuâ?t hiê?n ho nhiê?u, không theo c?n, ho ke?m kha?c ???m tr??ng xanh co? bo?t lâ?n ma?u.

Lô?ng ng??c cân ?ô?i, co? nô?t xuâ?t huyê?t â?n không mâ?t.

?a?y phô?i pha?i co? Ri? ra?o phê? nang gia?m, rung thanh gia?m va? go? ?u?c h?n so v??i phô?i tra?i.

Tu?n hoàn:

Ti?nh ma?ch cô? không nô?i.

Giâ?t dây chuông (-)

Tim ?ê?u,rõ, nh?p tim trùng nh?p m?ch.

Mo?m tim ?â?p ?? khoang liên s???n 4 trên ????ng trung ?o?n tra?i.

Không co? rung miu.             Hartzer (-)

Tiê?ng thô?i tâm thu c? n?ng 3/6 ?? ô? van 2 la? va? 3 la?.

Thâ?n kinh:

Ch?a pha?t hiê?n dâ?u hiê?u thâ?n kinh khu? tru?.

C? – x??ng – kh??p:

C?, x??ng không teo, không biê?n da?ng, không c??ng kh??p.

Ch?a pha?t hiê?n dâ?u hiê?u bê?nh ly?.

M??t – ha?m:

M??t tra?i bi? m?? sau nhâ?p viê?n 5 nga?y.

Ha?m nhai ????c.

Tai – mu?i – ho?ng:

Ch?a pha?t hiê?n bê?nh ly?.

Nô?i tiê?t, dinh d???ng va? ca?c bê?nh ly? kha?c:

Tuyê?n gia?p không to.

?n i?t, cha?n ?n.

Xuâ?t hiê?n zona ?? chi pha?i sau …… nga?y nhâ?p viê?n, hi?n t?i ?ã khô và ?óng mày.

CA?C XE?T NGHIÊ?M CÂ?N LÂM SA?NG ?Ê? NGHI?:

Công th??c ma?u + ho?a sinh ma?u.

10 thông sô? n???c tiê?u.

Xe?t nghiê?m ch??ng n?ng gan.

Siêu âm gan thâ?n.

XQ phô?i th??ng.

TO?M T??T BÊ?NH A?N:

Bê?nh nhân n??, 47 tuô?i, va?o viê?n nga?y 3/11/2014 v??i ly? do ?au hai bên hông l?ng. Hiê?n ta?i la? la? nga?y th?? 37 cu?a bê?nh va? nga?y th?? 7 cu?a ?iê?u tri?. Qua ho?i bê?nh, th?m kha?m va? hô?i c??u hô? s?, ghi nhâ?n nh??ng hô?i ch??ng va? triê?u ch??ng sau:

Hô?i ch??ng thiê?u ma?u:  Da, niêm ma?c va? mo?ng tay nh??t nha?t, m?t khuy?t, ru?ng to?c

Môi khô, nh?t.

Tiê?ng thô?i tâm thu c? n?ng 3/6 ?? ô? van 2 la?, 3 la?.

Hô?i ch??ng suy thâ?n ma?n:  Phu? m??t sau ?o? phu? toa?n thân.

Thiê?u ma?u.

N???c tiê?u i?t.

Huyê?t a?p cao.

Hô?i ch??ng ba gia?m ?? ?a?y phô?i pha?i: rung thanh gia?m, ri? ra?o pn gia?m, go? ?u?c.

Va? mô?t sô? triê?u ch??ng kha?c: gan to 4cm d???i b?? s???n, nô?t xuâ?t huyê?t.

CÂ?N LÂM SA?NG ?A? CO?

Công th??c ma?u:                  RBC: 1.74 M/UL (gia?m)                   HGB: 4.7g/dl (gia?m)

MCV: 82.7 fl (gia?m)                          MCH: 25.2 pu (gia?m)

MCHC: 30.8 g/dl (gia?m)                  PLT: 128 K/ul (gia?m)

WBC: 3.1 k/ul (gia?m)

Ho?a sinh ma?u:                      K+: 5.2 (t?ng)                                     creatinin: 1940 (t?ng)

canxi ion ho?a: 0.88 (gia?m)               Ure: 57 (t?ng)

Siêu âm: – D?ch ? b?ng l??ng nhi?u

– Hai bên có d?ch màng ph?i.

Bê?nh ly? chu? mô 2 thâ?n + tra?n di?ch ?a ma?ng.

X- Quang :    – Bóng tim to, m? góc s??n hoành T

CHÂ?N ?OA?N XA?C ?I?NH.

Suy thâ?n ma?n biê?n ch??ng cao huyê?t a?p + suy tim

Thi?u máu mãn.

Bê?nh ly? ke?m theo: zona thâ?n kinh.

Leave a Reply