Bệnh án vàng da sơ sinh – Vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp
Phần hành chính
Họ và tên bệnh nhi: BÉ TRAI CON MẸ TUYỀN
Tuổi: 12/10/2013
Dân tộc: Kinh
Giới: Nam
Địa chỉ: Khối 5 – Phường Thành Nhất – TP Buôn Ma Thuột – Đăk Lăk
Họ và tên bố: Lê Việt Long ; Năm sinh: 1980
Nghề nghiệp: Cơ khí ; Trình độ văn hóa: 10/12
Họ và tên mẹ: Trần Nguyễn Thanh Tuyền
Nghề nghiệp: Nội trợ ; Trình độ văn hóa: 10/12
Địa chỉ báo tin: Mẹ Trần Nguyễn Thanh Tuyền, cùng địa chỉ
Ngày giờ vào viện: 15h15’ ngày 15/10/2013
Ngày giờ làm bệnh án: 20/10/2013
Phần chuyên môn
- Lý do vào viện: Vàng da ngày thứ 2 của bệnh
- Bệnh sử:
Ngày thứ 02 sau sinh cháu xuất hiện vàng da ở mặt, ngực, bụng; màu vàng nhẹ; không sốt, không quấy khóc, bú tốt. Đến ngày 15/10 cháu vàng da tăng lên, xuất hiện thêm vùng đùi, gia đình có phơi nắng nhưng không đỡ nên nhập viện điều trị.
Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng:
Tỉnh, bú tốt, thể trạng trung bình
DHST:
Mạch: 140l/ph T: 37
NT: 20l/ph
Thăm khám của khoa phòng:
Da vàng vùng I,II,III,IV; kết mạc mắt vàng
Không ọc ói, bụng mềm, gan lách không lớn
Không ho, không khò khè, phổi không nghe ran
Tim đều rõ
Nước tiểu vàng sậm
Không có dấu thần kinh khu trú
Chẩn đoán của khoa phòng: Vàng da tăng Bilirubin gián tiếp
Xử trí: Chiếu đèn, dùng Calci
CLS đã làm:
CTM: (15/10/2013)
BC: 6,1 K/uL
HC: 4,04 tr/mm3
Hb: 13,6 g/dL
HCT: 46,4%
MCV: 99,9%
MCH: 33,7 pg
Tiểu cầu: 219 K/uL
Nhóm máu: A, Rh+
Bilirubin (TP_TT_GT): 263_10_253 umol/L
Hiện tại bệnh nhi còn vàng da nhẹ vùng ngực & bụng; kết mạc mắt hết vàng.
- Tiền sử:
Con đầu, PARA (mẹ): 1001
Sản khoa: Mẹ mang thai 40 tuần, sức khỏe thai tốt
Sinh thường, nặng 2800g lúc sinh
Sau sinh: Bé khóc ngay, da đỏ hồng, vận động chi tốt, có hậu môn, không dị tật bẩm sinh
Dinh dưỡng: Bú mẹ ngay sau sinh
Hiện tại vẫn đang bú mẹ và dùng thêm sữa bò (vì mẹ ít sữa), cho bú mỗi khi đói, số lần/ngày không cố định.
Phát triển thể chất, tinh thần, vận động:
Trẻ nằm ngửa, mở mắt, vận động tay chân tự phát, giật mình khi có tiếng động lớn.
Ngủ nhiều, khóc to khi đói, đòi mẹ, khi tiêm thuốc
Các phản xạ tự nhiên:
+ Bú mút
+ Robison
+ Root (Dùng tay kích thích xung quanh môi miệng trẻ, trẻ quay đầu, há miệng, lưỡi vận động theo vật kích thích)
Răng: Chưa mọc
Tiêm chủng: Đã tiêm lao, viêm gan B
Dị ứng: Chưa dị ứng thuốc
Bệnh tật: Chưa mắc bệnh gì
- Thăm khám hiện tại:
Toàn thân:
Cháu tỉnh, bú được
DHST: Mạch: 142l/ph T: 37
NT : 49l/ph
Chỉ số nhân trắc : P : 3000g h : 49cm
Vòng đầu : 30cm, vòng tay : 11cm, vòng ngực : 29cm
Không phù, không xuất huyết tự nhiên
Da mềm mại, đàn hồi, không thấy rõ mạch máu, bong vảy trắng rải rác ở ngực và chi trên
Vàng da vùng ngực và bụng, mức độ nhẹ, kết mạc mắt không vàng.
Lông tơ ít ở cánh tay, tóc mềm dài khoảng 2cm thưa thớt ở trán và đỉnh đầu ; móng mềm, che kín đầu chi.
Thóp trước : 2-2,5cm
Thóp sau : Kín
Vòng rốn nằm giữa hõm ức và xương mu, chưa rụng rốn
Tỷ lệ đầu và chiều cao ¼. Vú nhô ra 1mm, quầng vú rộng
Hạch ngoại vi không sưng, tuyến giáp không lớn.
Cơ quan :
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Môi hồng, chi ấm
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5, ngoài đường trung đòn T 1cm
Diện đập 1cm2
Mạch rõ, đều 2 chi
Nhịp tim nhanh rõ, f=140l/ph
Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
Thở bằng bụng, nhịp thở không đều 49l/ph, có cơn ngưng thở ngắn khoảng 4-5s.
Không ho, không khò khè, rút lõm lồng ngực nhẹ
Lồng ngực cân đối, khoang gian sườn giãn rộng
Phổi trong, không nghe ran, rì rào phế nang êm dịu
Rung thanh bình thường
Gõ trong 2 phế trường
Bú được, không nôn ói
Đi cầu phân lúc sệt, lúc lỏng, màu vàng, không nhầy máu
Dấu mất nước (-)
Bụng mềm, chướng nhẹ
Gan 1cm dưới bờ sườn, không u cục trong ổ bụng
Ngủ nhiều: 18-20h/ngày, giật mình khi bị kích thích bởi âm thanh lớn
Dấu màng não (-)
Không co giật, không gồng cứng, thóp phẳng
- Thận, tiết niệu, sinh dục:
Tiểu không tự chủ, số lượng nước tiểu không rõ, nước tiểu vàng trong
Tinh hoàn xuống hạ nang, màu nâu đậm, sờ chắc, không sưng đỏ
Tăng trương lực cơ hai bên chi
Xương: Vòng đầu 30cm, không bướu huyết tương
Thóp trước kích thước 2cm, thóp sau đã đóng kín
Lồng ngực tròn, cân đối
4 chi cong nhẹ
Không ưỡn người
Cử động khớp chưa linh hoạt
- Máu và cơ quan tạo máu:
Lách không lớn
Hạch ngoại vi không sờ đụng
- Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nam 8 ngày tuổi, vào viện với lý do vàng da vào ngày thứ 2 sau sinh
Sau khi được khoa phòng thăm khám thấy vàng da vùng I->IV kèm vàng kết mạc mắt.
Hiện tại là ngày thứ sáu của bệnh và ngày thứ 5 của điều trị: cháu vàng da vùng ngực và bụng; kết mạc mắt hết vàng, tiêu phân lỏng lúc sệt màu vàng, không nhầy máu, lượng phân vừa.
Qua thăm khám, hỏi bệnh và tra cứu hồ sơ em ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:
Vàng ở mặt, ngực, bụng, 2 đùi mức độ nhẹ
Kết mạc mắt vàng
Bilirubin TP_TT_GT: 263-10-253
- Triệu chứng rối loạn tiêu hóa:
Đi cầu phân lúc sệt, lúc lỏng, màu vàng, không nhầy máu, số lượng vừa
Dấu mất nước (-)
- Chẩn đoán sơ bộ:
Vàng da do tăng Bilirubin GT_Rối loạn tiêu hóa/Sơ sinh đủ tháng
- CLS đề nghị:
Bilirubin máu
- Biện luận chẩn đoán:
Nghĩ đến vàng da sinh lý do tăng Bilirubin máu GT vì:
+ Vàng da xuất hiện sau 24h sau sinh (ngày thứ 2 sau sinh)
+ Mức độ nhẹ, tốc độ tiến triển chậm
+ Bilirubin gián tiếp <16 mg/dl
+ Không kèm theo các triệu chứng: Sốt, gan lách to, thiếu máu
+ Không dấu thần kinh khu trú, không co giật, gồng người
Cần làm lại Bilirubin máu để xem xét kết quả điều trị và quyết định cho xuất viện không
Ở trẻ có triệu chứng đi cầu phân lúc sệt lúc lỏng màu vàng, không nhầy máu, lượng vừa, dấu mất nước (-) nên nghĩ đến rối loạn tiêu hóa do bộ máy tiêu hóa chưa hoàn thiện, khả năng miễn dịch của đường ruột kém, trẻ bú mẹ ít nên giảm các kháng thể thụ động nhận từ mẹ, ngoài ra dùng thêm sữa ngoài dễ gây rối loạn tiêu hóa.
Không nghĩ đến tiêu chảy cấp vì trong 1 ngày trẻ đi cầu phân lúc sệt, lúc lỏng; không có dấu hiệu nhiễm trùng, dấu mất nước (-)
- Điều trị:
Chiếu đèn: 450-460 nm (Bịt mắt và bộ phận sinh dục)
Xoay trở trẻ thường xuyên
Tư vấn cho bà mẹ cách chăm sóc hợp lý
Nếu phát hiện nhiễm trùng rốn thì phải báo cho NV y tế
Cho trẻ tắm nắng 10-15’ mỗi ngày, lúc nắng ấm (8-9h) để tạo Vitamin D
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vàng da hàng ngày
