Bệnh án viêm tiểu phế quản cấp
HÀNH CHÍNH
Họ tên: NGUYỄN THỊ TRÀ MY
Giới: Nữ
Sinh ngày: 12/11/2013
Tuổi: 21 tháng
Địa chỉ: Thanh Lâm – An Thịnh – Lương Tái – Bắc Ninh
Dân tộc: Kinh
Họ tên bố: Nguyễn Văn Huệ / Nghề nghiệp: công nhân
Họ tên mẹ: Bùi Thị Thơm / Nghề nghiệp: công nhân
Ngày vào viện: 5h ngày 19/ 8/ 2015
Ngày khám: 20/ 8/ 2015
CHUYÊN MÔN
Lý do vào viện: Khó thở
Bệnh sử:
Cách vào viện 1 ngày, trẻ xuất hiện hắt hơi, chảy nước mũi trong, thở khò khè, ho húng hắng từng cơn, ho nặng tiếng, ho tăng dần, đến trưa cùng ngày trẻ xuất hiện ho lọc xọc đờm, trong lúc ho trẻ tím quanh môi, nôn trớ ra đờm trong kèm theo ngạt mũi chảy nước mũi. Trẻ không sốt, không quấy khóc, ăn ngủ được.
Cách vào viện 12 tiếng trẻ xuất hiện sốt nóng, nhiệt độ 38,4oC, mẹ trẻ cho dùng thuốc hạ sốt Paracetamol không rõ liều, trẻ đỡ sốt sau 30 phút. Trẻ không đỡ ho.
Trẻ mệt nhiều, đi ngoài phân lỏng 4 lần, phân có nhầy, không có máu, tiểu tiện bình thường.
Cách vào viện 4 tiếng, trẻ đột ngột xuất hiện khó thở khi đang ngủ, thở nhanh, tím quanh môi, nổi vân tím ở bụng, trẻ sốt cao trở lại 38,5 oC, quấy khóc nhiều, còn ho lọc xọc đờm -> viện Nhi TW
Tình trạng lúc nhập viện:
Trẻ tỉnh, kích thích, quấy khóc nhiều
Khó thở, thở nhanh
Tím quanh môi, nổi vân tím ở bụng
Sốt 38,5 oC
Ho lọc xọc đờm, nặng tiếng
Không nôn chớ
Đi ngoài phân lỏng
Tại khoa cấp cứu trẻ được cho thở oxy mask 5 l/ phút, truyền dịch
Sau 3 tiếng trẻ tự thở được, không còn tím, còn ho nhiều -> chuyển khoa Hô hấp
Tiền sử
Bản thân:
Sản khoa: con thứ 3, PARA 3003 sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2800g, đẻ ra khóc ngay
Quá trình mang thai mẹ không mắc bệnh gì, không dùng thuốc gì
Dinh dưỡng: dùng sữa ngoài từ tháng thứ 2 bắt đầu ăn dặm thứ tháng thứ 3
Phát triển:
+ Tâm thần: 2 tháng biết hóng chuyện, 5 tháng biết cười đùa, 10 tháng nói bập bẹ, 13 tháng biết phát âm
+ Vận động: 3 tháng biết ngẩng đầu khi nằm sấp, 6 tháng biết lẫy sấp, 9 tháng ngồi vững, 13 tháng biết đứng
+ Thể chất: 6 tháng đầu tăng ~ 4 kg, 6 tháng tiếp tăng ~ 2 kg, 9 tháng cuối tăng 2 kg
Mọc răng tháng thứ 8
Bệnh tật: Viêm phổi nhiều đợt từ tháng thứ 2
Tiêm phòng: lao, viêm gan B, 5 trong 1, sởi
Gia đình: chị gái bị nhiều đợt viêm phổi trong 2 năm đầu.
Khám bệnh
Khám lúc vào viện:
Trẻ tỉnh, mệt
Thở nhanh 60l/p
Rút lõm lồng ngực (++)
Thở oxy mask 5l/p, spO2 100%
Phổi thông khí kém, ran rít, ran ngáy 2 bên.
Tim đều 170l/p
Mạch rõ
Khám hiện tại:
+ Toàn thân:
Trẻ tỉnh, chơi ngoan
Thể trạng trung bình
Cân năng 10,8 kg
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Mạch 140 l/phút, nhiệt độ 37 oC.
+ Bộ phận:
- Hô hấp:
Ho ra đờm đặc xanh, số lượng ít, ho về đêm.
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, sp02 96% khí phòng
Không thở nhanh: nhịp thở 35l/phút
Không rút lõm lồng ngực, không co kéo cơ hô hấp, cánh mũi không phập phồng
Không tím quanh môi, đầu chi
Phổi: thông khí tốt, ran rít, ran ngáy 2 bên.
– Tim mạch: Tim đều, tần số 135ck/p
Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở KLS IV, ngoài đường trung đòn (T) 1cm
T1, T2 rõ, Không có tiếng thổi
– Tiêu hóa: Bụng mềm
Gan, lách không sờ thấy
– Thần kinh: Tỉnh.
Hội chứng màng não (-)
DHTKKT (-)
– Cơ quan khác: chưa phát hiện gì đặc biệt
Tóm tắt bệnh án
Trẻ nữ, 21 tháng tuổi, vào viện ngày 19/08/2015 vì khó thở. Bệnh diễn biến 2 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các HC – TC sau:
– HC viêm long đường hô hấp trên (+) ngạt mũi, chảy nước mũi, ho lọc xọc đờm, sốt cao 38,5 độ hiện tại hết sốt, khó thở kiểu tắc, khò khè.
– HC suy hô hấp (+) Thở nhanh, NT 60l/p, tím quanh môi, vântím ở bụng, rút lõm lồng ngực, hiện tại (-)
– Phổi thông khí kém ran rít, ran ngáy 2 bên
– Nhịp tim nhanh 140ck/phút
– Rối loạn tiêu hóa: nôn chớ, đi ngoài phân lỏng
– Hội chứng màng não (-)
– Dấu hiệu mất nước (-)
Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm tiểu phế quản cấp, biến chứng suy hô hấp độ II
Chẩn đoán phân biệt:
Viêm phế quản phổi
Hen phế quản
Cận lâm sàng:
Đề xuất xét nghiệm:
Chụp X-Quang tim phổi
Công thức máu: số lượng BC và BCĐNTT
Sinh hóa máu: CRP
Khí máu động mạch
Cấy dịch tỵ hầu
Xét nghiệm đã có:
X-Quang tim phổi: các đám mờ nhỏ không đồng đều, rải rác hai phổi, tập trung ở rốn phổi. Không có hình ảnh ứ khí phổi, xẹp phổi, TDMP
Công thức máu:
BC: 13.200/mm3
BCĐNTT: 75,1%
HC: 5,91 triệu/mm3
Hb: 10,7 g/dL
TC: 374.000/mm3
Sinh hóa máu: CRP hs: 17,07 mg/l
Khí máu:
pH: 7,36
pCO2: 40 mmHg
HCO3: – 22,6 mmol/L
pO2: 52 mmHg
Na+: 138 mmol/L
K+: 2,7 mmol/L
Ca++: 0,52 mmol/L
Glu: 8,0 mmol/L
Chẩn đoán xác định:
Viêm tiểu phế quản cấp, biến chứng suy hô hấp độ II
Điều trị:
Chống nhiễm khuẩn
Chống suy hô hấp
Điều trị triệu chứng
Cụ thể:
Thuốc
+ Torlaxime (Cefotaxim) 1g x 1/2 lọ truyền TMC 2 lần/ngày (90mg/kg cân nặng/ngày)
+ Dismolan (Acetylcystein) x 5ml uống 2 lần/ngày
+ Khí dung: Pulmicort 500ug x 3 lần/ ngày
Ventolin 2,5mg x 3 lần/ngày
+ Prednisolon 5 mg x 2 viên uống
+ Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, nới rộng quần áo thông thoáng đường thở
+ Thở oxy khi có khó thở, tím tái
