Bệnh án sỏi tiết niệu
HÀNH CHÍNH
Họ và tên: LÊ VĂN H. Giới: Nam Tuổi: 57
Nghề nghiệp: Nông dân
Địa chỉ: Mỹ Phú, Tân Phước Hưng, Phụng Hiệp, Hậu Giang.
Người liên lạc: (vợ) Văn Công Hà cùng địa chỉ
Vào viện lúc 13h30p ngày 30/03/2015
CHUYÊN MÔN
Lý do vào viện: đau hông lưng (P)
Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân đang đi lại trong nhà thì đột ngột đau vùng hông (P), đau quặn từng cơn lan ra sau lưng và xuống bìu, mỗi cơn cách nhau khoảng 5p, không có tư thế giảm đau, không tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng trong, không nôn ói, không sốt. Đau ngày càng tăng nên được người nhà đưa đến BV ĐKTWCT.Tại đây bệnh nhân được chẩn đoán sỏi niệu quản (P) và được điều trị bằng phương pháp Tán sỏi ngoài cơ thể. Cách nhập viện 2h bệnh nhân khởi phát cơn đau tương tự và được người nhà đưa nhập viện BV ĐKTWCT.
Tình trạng lúc mới nhập viện
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Đau nhiều vùng hông lưng (P)
Không sốt, không nôn ói
DHST: M: 76 l/p t: 370C
HA: 110/70 mmHg NT: 20l/p
Diễn tiến của bệnh phòng:
Sau 1 ngày nhập viện, bệnh nhân giảm đau vùng hông (P), đau âm ỉ liên tục. Bn ăn được, ngủ được, uống khoảng 1.5 lít/24h, tiểu ngày 5-6 lần, không gắt buốt, mỗi lần #200ml, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng, đóng khuôn.
Tình trạng hiện tại
Còn đau hông (P), đau âm ỉ, liên tục. Ăn uống được, ngủ được, uống 1.5 lít/24h, tiểu ngày 5-6 lần, mỗi lần #200ml, nước tiểu vàng trong, tiêu phân vàng, đóng khuôn.
Tiền sử
-Bản thân:
Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp.
Ngoại khoa: không có tiền căn phẫu thuật
Thói quen:
Không có thói quen ngồi lâu 1 chỗ
Ăn ít thịt cá, tôm cua.
Uống ít nước khoảng 800ml/24h.Tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong khoảng 900ml/24h.
-Gia đình: chưa ghi nhân bệnh lý liên quan
Khám lâm sàng: lúc 19h ngày 31/03/2015
Tổng trạng:
– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
– Thể trạng trung bình (BMI = 19)
– Da niêm hồng, tóc không dễ gãy rụng.
– Tuyến giáp không to.
– Hạch ngoại vi sờ không chạm.
– Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 82 l/p + Nhiệt độ: 37oC
+ Huyết áp: 110/80 mmHg +Nhịp thở: 18 l/p
Khám tiết niệu
– Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng nề
– Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2 bên
– Ấn đau vùng hông lưng (P)
– Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.
– không cầu bàng quang.
Khám tim
– Mỏm tim đập khoảng liên sườn V đường trung đòn trái, không ổ đập bất thường
– T1, T2 đều rõ, tần số:82l/p, không âm thổi bệnh lý.
Khám phổi
– Lồng ngực cân đối, cử động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
– Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường, gõ vang, không rales.
Khám bụng
– Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không có vết mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu hiệu rắn bò.
– Nhu động ruột 9 lần/phút.
– Gõ trong
– Gan lách không sờ chạm.
Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường.
Các cận lâm sàng đã có:
Công thức máu (31/03)
– Hồng cầu: 4.57×1012/l
– Hemoglobin: 124 g/l
– Hct: 38,6%
– MCV: 85 fl
– MCH:29 pg
– MCHC: 325 g/l
– Tiểu cầu: 199×109/l
– Bạch cầu:6.6×109/l
+BC trung tính: 70,8%
+BC ưa acid: 7,7%
+BC ưa baz: 0,3%
+BC mono 5,9%
+BC Lympho 15,3%
=> Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào
Sinh hóa máu (31/03):
– Các chỉ số trong giới hạn bình thường
Nước tiểu thường quy cơ bản (31/03)
– Tỉ trọng:1.015
– pH: 6,7
– Urobilinogen 3,5μmol/l
– Không có bạch cầu, hồng cầu, protein, glucose, bilirubin, thể cetonic
Kết luận: Chưa ghi nhận bất thường
X-quang tim phổi thẳng (15/03)
Kết luận: Chưa ghi nhận bất thường.
Điện tâm đồ (15/03): Nhịp xoang, tần số 65 l/p.
Siêu âm (31/03)
Thận (P) ứ nước độ I, niệu quản (P) ĐK 7mm đoạn 1/3 trên có 3 cản âm nằm cạnh nhau, ĐK 7mm, 9mm, 9mm, chủ mô phân biệt tủy vỏ rõ.
Thận (T) kích thước bình thường, không sỏi, không ứ nước.
Kết luận: Thận (P) ứ nước độ I do sỏi niệu quản 1/3 trên
KUB (25/03)
Kết luận: Sỏi thận (P), sỏi niệu quản (P) 1/3 trên.
UIV (31/3)
Kết luận: Dãn đài bể thận P
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 57 tuổi, vào viện vì lý do đau hông lưng (P), qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng cùng kết quả cận lâm sàng đã có ghi nhận:
– Cơn đau quặn niệu quản :Đau hông lưng (P), đau quặn từng cơn lan ra sau lưng và cơ quan sinh dục.
– Ấn đau hông lưng (P)
– Huyết đồ: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ
– Siêu âm: thận phải ứ nước độ I do sỏi.
– KUB: sỏi thận (P), sỏi niệu quản (P) 1/3 trên.
– UIV: Dãn đài bể thận (P)
Biện luận và chẩn đoán
Bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mức độ nhẹ nhưng hiện tại bệnh nhân không có chỗ chảy máu và trong nước tiểu không có xuất hiện hồng cầu nên nghĩ nhiều thiếu máu là do ăn uống kém.
Bệnh khởi phát cách nay 1 tháng với cơn đau quặn thận điển hình: đột ngột đau vùng hông lưng (P) khi đang đi lại, đau quặn từng cơn lan xuống bìu, mỗi cơn cách nhau khoảng 5p; đã phát hiện sỏi niệu quản (P) và điều trị bằng phương pháp ESWL 1 lần. Lần này, bệnh nhân vào viện với cơn đau tương tự và phù hợp với các kết quả cận lâm sàng đã có: dãn đài bể thận P, thận (P) ứ nước độ I, niệu quản (P) ĐK 7mm đoạn 1/3 trên có 3 cản âm nằm cạnh nhau, ĐK 7mm, 9mm, 9mm. Bệnh nhân có nhiều sỏi và chỉ mới tán sỏi ngoài cơ thể 1 lần nên có thể chưa giải quyết được hoàn toàn.
Can thiệp tiếp theo
– Thuốc giãn cơ trơn, giảm đau.
– Giải quyết tình trạng ứ nước thượng nguồn: sỏi niệu quản (P) đoạn 1/3 trên
– Do có nhiều sỏi kích thước 6-9mm, phương pháp điều trị nội khoa ít có hiệu quả, pp ngoại khoa đưa ra cho bệnh nhân này là:
+Tán sỏi ngoài cơ thể: Không xâm lấn, bệnh nhân có thể về trong ngày, đạt hiệu quả cao khi chức năng thận còn tốt và kích thước sỏi khoảng 25 mm trở xuống, bệnh nhân chỉ mới tán sỏi một lần nên chỉ định tán sỏi ESWL lần này là hợp lí.
Theo em, ở bệnh nhân này nên lựa chọn pp tán sỏi ngoài cơ thể.
Tiên lượng
Tốt vì thận ứ nước độ I, sử dụng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể, ít xâm lấn
Dự phòng
Uống nước khoảng 2lit/ngày, giảm sử dụng các thức uống như cà phê, trà…các thức ăn chứa nhiều canxi
Ăn uống đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng, tăng lượng rau xanh trong các bữa ăn.
Tập thể dục thường xuyên để nâng cao sức khỏe.
