BỆNH ÁN VIÊM CẦU THẬN MẠN

BỆNH ÁN VIÊM CẦU THẬN MẠN

I.HÀNH CHÍNH

Họ và tên : NGUYỄN HÙNG TRƯỜNG    Nam   45 tuổi

Nghề ngiệp : Quân nhân

Vào viện : 27/11/2017

Ngày làm bệnh án :

II.HỎI BỆNH

1.Lý do vào viện: hoa mắt, chóng mặt.

2.Bệnh sử:

  • Bệnh khởi phát cách đây 3 năm với các triệu chứng mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, da và niêm mạc sạm, đi tiểu có bọt, gầy sút cân(3kg/ 2 tháng), mí mắt nặng, huyết áp tăng(150/90mmHg), đi khám thấy ure, creatinin tăng điều trị nội khoa từ đó đến nay, huyết áp duy trì ổn định 120/80 mmHg. Nước tiểu 1.5 lít/24h.
  • Ngày 27/11/2017 bệnh nhân thấy mệt mỏi nhiều kèm theo hoa mắt chóng mặt vào khoa A12 được làm các xét nghiệm CTM, SHM, nước tiểu…
  • Hiện tại: hết hoa mắt chóng mặt,  HA lúc 6h sáng: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút, nhiệt độ: 3606.

3.Tiền sử

  • Bản thân:
    • Không có viêm họng cấp, viêm nhiễm ngoài da trong 1 tháng trước khi vào viện
    • Không bị thấp khớp cấp và các bệnh lý khác.
  • Giai đình: không ai mắc bệnh tim mạch, thận, nội tiết.

III.KHÁM BỆNH

1.Toàn thân

  • BN tỉnh, tiếp xúc tốt
  • Thể trạng trung bình, BMI =
  • Da sạm, niêm mạc nhợt, không xuất huyết dưới da
  • Gai lưỡi mòn, không sốt.
  • Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi không sờ thấy

2.Tuần hoàn

  • Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái
  • Tiếng T1, T2 bình thường, không có tiếng tim bệnh lý
  • Nhịp tim đều, 85 lần/phút. HA: 120/75mmHg

3.Hô hấp

  • Lồng ngực cân đối, không căng vồng
  • Nhịp thở đều, 18 lần/phút
  • Rì rào phế nang rõ 2 bên phế trường, không có ran

4.Tiêu hóa

  • Bụng mền, ấn các điểm ngoại khoa xuất chiếu thành bụng không đau.
  • Gan lách không sờ thấy. Không có THBH, gõ đục vùng thấp (-)

5.Thận – Tiết niệu

  • Số lượng nước tiểu: 1500ml/24h, màu vàng hơi đục, để không có cặn lắng.
  • 2 hố thận không căng vồng, chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-).

6.Cơ quan khác: không có bệnh lý đặc biệt

IV.CẬN LÂM SÀNG

a.Xét nghiệm máu

-Lúc vào viện:(1/12) HC: 3.778 T/l; HST: 70 g/l; HCT: 0,25;  BC: 7.275 G/l; TC: 197 G/l

-Xét nghiệm gần nhất:(11/12) HC: 3.76 T/l; HST: 76 g/l; HCT: 0.248;  BC: 6.6 G/l; TC: 217 G/l

  • Sinh hóa máu Ure: 33.42 mmol/l; creatinin: 662.55 mmol/lit;
  • Điện giải đồ:

13/12:  Na+: 137(135-145) mmol/l; K+: 4.8(3.5-5) mmol/l; Cl-: 99(98-106) mmol/l; Ca++: 2.2(2.1-2.6) mmol/l

  • Đông máu: PT(s): 14.9s, PT(%) 89%

b.Xét nghiệm nước tiểu

  • 10 chỉ tiêu lúc vào viện:  BC (++); trụ BC (+) , trụ trong(+), trụ hat(++)
  • Protein niệu 24h : 4.04 g/24h (nước tiểu 24h 500ml)
  • Trụ niệu (+): trụ trong, trụ sáp, trụ hình hạt.

c.Xét nghiệm marker virus  HBsAg(+), Định lượng virus HBV-DNA: 7.85*10^2

d.Chẩn đoán hình ảnh

  • XQ hệ tiết niệu: không có sỏi, đài bể thận không giãn
  • SA ổ bụng lúc vào viện:

-Nhu mô 2 thận tăng âm, nang thận T

-Các cơ quan khác bình thường

V.KẾT LUẬN

  1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 45 tuổi, vào viện với lý do hoa mắt, chóng mặt, bệnh diễn biến 3 năm nay với các hội chứng và triệu chứng sau:

  • Hội chứng thiếu máu: hoa mắt chóng mặt, da sạm, niêm mạc nhợt, gai lưỡi mòn HC: 3.8 T/l; HST 80 g/l; HCT: 0242 l/l; MCH: 20.6 pg
  • Hội chứng suy thận mạn: Ure: 33.42 mmol/l; creatinin: 662.55 mmol/lit;  MLCT 11ml/phút
  • Tổn thương cầu thận mạn tính: xét nghiệm nước tiểu HC(+), BC(+), protein: 5g/l; trụ niệu(+): trụ trong, trụ hình hạt
  • THA: huyết áp cao nhất đo được: 150/90 mmHg
  • Siêu âm: 2 thận nhu mô thô tăng âm, nang thận T
  • Tiền sử: Không có viêm họng cấp, viêm nhiễm ngoài da trong 1 tháng trước khi vào viện

2.Chẩn đoán: Viêm cầu thận mạn – suy thận mạn giai đoạn 3b

3.Tiên lượng: vừa, bệnh tổn thương mạn tính, tỉ lệ tái phát cao.

4.Hướng xử trí:

  • Đạm thận
  • Kiểm soát huyết áp
  • Kích thích tạo hồng cầu
  • Điều trị thay thế thận
  • Bảo vệ niêm mạc dạ dày

Đơn thuốc cụ thể cho 1 ngày

– đạm thận:

+ nephrosteril 250ml truyền TM

– hạ huyết áp

+ methyldopa 250mg x 4v uống sáng, chiều

+ Amlodipin 5mg x2v uống sáng

– thiếu máu:

+ maltofer 357 mg x 2v uống sáng chiều

– bảo vệ niêm mạc dạ dày

+ mucosta 100mg x 2v

Leave a Reply

Ads Blocker Image Powered by Code Help Pro

Bạn Đang Bật Ads Blocker !!!

Xin vui lòng tắt Adblock ủng hộ duy trì website theo hướng dẫn sau để vào tải tài liệu miễn phí I8G4Lhs