B?nh án s?i ti?t ni?u

B?nh án s?i ti?t ni?u

HÀNH CHÍNH

H? và tên:  LÊ V?N H.                Gi?i: Nam                             Tu?i: 57

Ngh? nghi?p: Nông dân

??a ch?: M? Phú, Tân Ph??c H?ng, Ph?ng Hi?p, H?u Giang.

Ng??i liên l?c: (v?) V?n Công Hà cùng ??a ch?

Vào vi?n lúc 13h30p ngày 30/03/2015

CHUYÊN MÔN

Lý do vào vi?n: ?au hông l?ng (P)

B?nh s?:

Cách nh?p vi?n 1 tháng, b?nh nhân ?ang ?i l?i trong nhà thì ??t ng?t ?au vùng hông (P), ?au qu?n t?ng c?n lan ra sau l?ng và xu?ng bìu, m?i c?n cách nhau kho?ng 5p, không có t? th? gi?m ?au, không ti?u g?t bu?t, n??c ti?u vàng trong, không nôn ói, không s?t. ?au ngày càng t?ng nên ???c ng??i nhà ??a ??n BV ?KTWCT.T?i ?ây b?nh nhân ???c ch?n ?oán s?i ni?u qu?n (P) và ???c ?i?u tr? b?ng ph??ng pháp Tán s?i ngoài c? th?. Cách nh?p vi?n 2h b?nh nhân kh?i phát c?n ?au t??ng t? và ???c ng??i nhà ??a nh?p vi?n BV ?KTWCT.

Tình tr?ng lúc m?i nh?p vi?n

B?nh t?nh, ti?p xúc t?t

?au nhi?u vùng hông l?ng (P)

Không s?t, không nôn ói

DHST:      M: 76 l/p                                t: 370C

HA: 110/70 mmHg               NT: 20l/p

Di?n ti?n c?a b?nh phòng:

Sau 1 ngày nh?p vi?n, b?nh nhân gi?m ?au vùng hông (P), ?au âm ?  liên t?c. Bn ?n ???c, ng? ???c, u?ng kho?ng 1.5 lít/24h, ti?u ngày 5-6 l?n, không g?t bu?t, m?i l?n #200ml, n??c ti?u vàng trong, tiêu phân vàng, ?óng khuôn.

Tình tr?ng hi?n t?i

Còn ?au hông (P), ?au âm ?, liên t?c. ?n u?ng ???c, ng? ???c, u?ng  1.5 lít/24h, ti?u ngày 5-6 l?n, m?i l?n #200ml, n??c ti?u vàng trong, tiêu phân vàng, ?óng khuôn.

Ti?n s?

-B?n thân:

N?i khoa: ch?a ghi nh?n b?nh lý tim m?ch, ?ái tháo ???ng, t?ng huy?t áp.

Ngo?i khoa: không có ti?n c?n ph?u thu?t

Thói quen:

Không có thói quen ng?i lâu 1 ch?

?n ít th?t cá, tôm cua.

U?ng ít n??c kho?ng 800ml/24h.Ti?u không g?t bu?t, n??c ti?u vàng trong kho?ng 900ml/24h.

-Gia ?ình: ch?a ghi nhân b?nh lý liên quan

Khám lâm sàng: lúc 19h ngày 31/03/2015

T?ng tr?ng:

– B?nh t?nh, ti?p xúc t?t.

– Th? tr?ng trung bình (BMI = 19)

– Da niêm h?ng, tóc không d? gãy r?ng.

– Tuy?n giáp không to.

– H?ch ngo?i vi s? không ch?m.

– D?u hi?u sinh t?n: + M?ch: 82 l/p                                        + Nhi?t ??: 37oC

+ Huy?t áp: 110/80 mmHg                     +Nh?p th?: 18 l/p

Khám ti?t ni?u

– Hai h? th?t l?ng cân ??i, không s?ng n?

– Ch?m th?n (-), b?p b?nh th?n (-) 2 bên

– ?n ?au vùng hông l?ng (P)

– ?n ?i?m ni?u qu?n trên, gi?a không ?au.

– không c?u bàng quang.

Khám tim

– M?m tim ??p kho?ng liên s??n V ???ng trung ?òn trái, không ? ??p b?t th??ng
– T1, T2 ??u rõ, t?n s?:82l/p, không âm th?i b?nh lý.

Khám ph?i

– L?ng ng?c cân ??i, c? ??ng theo nh?p th?, không co kéo c? hô h?p ph?.

– Rì rào ph? nang êm d?u, ??u 2 ph? tr??ng, gõ vang, không rales.

Khám b?ng

B?ng m?m, cân ??i, di ??ng theo nh?p th?, không có v?t m? c?, không tu?n hoàn bàng h?, không d?u hi?u r?n bò.

– Nhu ??ng ru?t 9 l?n/phút.

– Gõ trong

– Gan lách không s? ch?m.

Khám các c? quan khác: Ch?a ghi nh?n b?t th??ng.

Các c?n lâm sàng ?ã có:

Công th?c máu (31/03)

– H?ng c?u: 4.57×1012/l

– Hemoglobin: 124 g/l

– Hct: 38,6%

– MCV: 85 fl

– MCH:29 pg

– MCHC: 325 g/l

– Ti?u c?u: 199×109/l

– B?ch c?u:6.6×109/l

+BC trung tính: 70,8%

+BC ?a acid: 7,7%

+BC ?a baz: 0,3%

+BC mono 5,9%

+BC Lympho 15,3%

=> Thi?u máu ??ng s?c ??ng bào

Sinh hóa máu (31/03):

– Các ch? s? trong gi?i h?n bình th??ng

N??c ti?u th??ng quy c? b?n (31/03)

– T? tr?ng:1.015

– pH: 6,7

– Urobilinogen 3,5?mol/l

– Không có b?ch c?u, h?ng c?u, protein, glucose, bilirubin, th? cetonic

K?t lu?n: Ch?a ghi nh?n b?t th??ng

X-quang tim ph?i th?ng (15/03)

K?t lu?n: Ch?a ghi nh?n b?t th??ng.

?i?n tâm ?? (15/03): Nh?p xoang, t?n s? 65 l/p.

Siêu âm (31/03)

Th?n (P) ? n??c ?? I, ni?u qu?n (P) ?K 7mm ?o?n 1/3 trên có 3 c?n âm n?m c?nh nhau, ?K 7mm, 9mm, 9mm, ch? mô phân bi?t t?y v? rõ.

Th?n (T) kích th??c bình th??ng, không s?i, không ? n??c.

K?t lu?n: Th?n (P) ? n??c ?? I do s?i ni?u qu?n 1/3 trên

KUB (25/03)

K?t lu?n: S?i th?n (P), s?i ni?u qu?n (P) 1/3 trên.

UIV (31/3)

K?t lu?n: Dãn ?ài b? th?n P

Tóm t?t b?nh án

B?nh nhân nam 57 tu?i, vào vi?n vì lý do ?au hông l?ng (P), qua h?i b?nh và th?m khám lâm sàng cùng k?t qu? c?n lâm sàng ?ã có ghi nh?n:

– C?n ?au qu?n ni?u qu?n :?au hông l?ng (P), ?au qu?n t?ng c?n lan ra sau l?ng và c? quan sinh d?c.

– ?n ?au hông l?ng (P)

– Huy?t ??: thi?u máu ??ng s?c ??ng bào m?c ?? nh?

– Siêu âm: th?n ph?i ? n??c ?? I do s?i.

– KUB: s?i th?n (P), s?i ni?u qu?n (P) 1/3 trên.

– UIV: Dãn ?ài b? th?n (P)

Bi?n lu?n và ch?n ?oán

B?nh nhân có tình tr?ng thi?u máu m?c ?? nh? nh?ng hi?n t?i b?nh nhân không có ch? ch?y máu và trong n??c ti?u không có xu?t hi?n h?ng c?u nên ngh? nhi?u thi?u máu là do ?n u?ng kém.

B?nh kh?i phát cách nay 1 tháng v?i c?n ?au qu?n th?n ?i?n hình: ??t ng?t ?au vùng hông l?ng (P) khi ?ang ?i l?i, ?au qu?n t?ng c?n lan xu?ng bìu, m?i c?n cách nhau kho?ng 5p; ?ã phát hi?n s?i ni?u qu?n (P) và ?i?u tr? b?ng ph??ng pháp ESWL 1 l?n. L?n này, b?nh nhân vào vi?n v?i c?n ?au t??ng t? và phù h?p v?i các k?t qu? c?n lâm sàng ?ã có: dãn ?ài b? th?n P, th?n (P) ? n??c ?? I, ni?u qu?n (P) ?K 7mm ?o?n 1/3 trên có 3 c?n âm n?m c?nh nhau, ?K 7mm, 9mm, 9mm. B?nh nhân có nhi?u s?i và ch? m?i tán s?i ngoài c? th? 1 l?n nên có th? ch?a gi?i quy?t ???c hoàn toàn.

Can thi?p ti?p theo

– Thu?c giãn c? tr?n, gi?m ?au.
– Gi?i quy?t tình tr?ng ? n??c th??ng ngu?n: s?i ni?u qu?n (P) ?o?n 1/3 trên

– Do có nhi?u s?i kích th??c 6-9mm, ph??ng pháp ?i?u tr? n?i khoa ít có hi?u qu?, pp ngo?i khoa ??a ra cho b?nh nhân này là:

+Tán s?i ngoài c? th?: Không xâm l?n, b?nh nhân có th? v? trong ngày, ??t hi?u qu? cao khi ch?c n?ng th?n còn t?t và kích th??c s?i kho?ng 25 mm tr? xu?ng, b?nh nhân ch? m?i tán s?i m?t l?n nên ch? ??nh tán s?i ESWL l?n này là h?p lí.

Theo em, ? b?nh nhân này nên l?a ch?n pp tán s?i ngoài c? th?.

Tiên l??ng

T?t vì th?n ? n??c ?? I, s? d?ng ph??ng pháp tán s?i ngoài c? th?, ít xâm l?n

D? phòng

U?ng n??c kho?ng 2lit/ngày, gi?m s? d?ng các th?c u?ng nh? cà phê, trà…các th?c ?n ch?a nhi?u canxi

?n u?ng  ??m b?o ??y ?? các ch?t dinh d??ng, t?ng l??ng rau xanh trong các b?a ?n.

T?p th? d?c th??ng xuyên ?? nâng cao s?c kh?e.

Leave a Reply