BỆNH ÁN THOÁI HÓA KHỚP GỐI CỘT SỐNG THẮT LƯNG
I.Hành chính
Họ và tên: NGUYỄN ĐỨC T
Tuổi: 85
Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: phường đại kim quận hoàng mai- thành phố hà nội
II.Hỏi bệnh
1.Lí do vào viện: đau khớp gối hai bên + CSTL
2.Bệnh sử: Biểu hiện đau khớp gối trái kiểu cơ học khoảng 4 năm nay, không có sưng nóng đỏ đau bao giờ, đau tăng khi thay đổi thời tiết, đi lại có cảm giác lục khục trong khớp, cứng khớp buổi sáng khoảng 15p. cách đay 3 năm BN đã điều trị nội soi khớp gối trái cắt gai xuong tại bệnh viện việt đức, điều trị bệnh ổn ddingj từng đợt. 1 tháng nay, đau khớp gối trái với tính chất tương tự. đau CSTL kiểu cơ học, hạn chế vận đọng CS các tư thế khoảng 2 năm na. đợt này, đau Kg 2 bên, CSTL, tăng lên. Ngày 19/12/2017 xin vào khoa a11 trị trong tình trạng:
– mạch: 76 HA: 130/80
– nhiệt đọ 36,6 tần số thở: 16 lần/phút
-Được thăm khám và chẩn đoán: thoái hóa khớp gối hai bên, thoái hóa cột sống thắt lưng, block AV độ 1. Điều trị:
- Etoricoxib x 1 viên
- Myonan 50mg x 2 viên
- Viatrill-S 1500mg 1 gói
3.Tiền sử:
Bản thân: Không có bệnh lý mạn tính
Gia đình: Không có ai mắc bệnh tương tự
III. Khám bệnh
1.Toàn thân:
-Tỉnh, tiếp xúc tốt
– Không phù không sốt, da niêm mạc bt,không xuất huyết dưới da
– Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy
2.Tuần hoàn:
-Mỏm tim đập ở KGS V đường giữa đòn (T)
– T1, T2 nghe rõ ở mỏm tim
– Không có tiếng tim bệnh lý
3.Hô hấp:
– Lồng ngực 2 bên cân đối, tham gia nhịp thở tốt
– RRPN 2 phế trường êm dịu, không có tiếng rale bệnh lý
4.Tiêu hóa :
– Bụng mềm, không chướng, tham gia nhịp thở tốt
– Gan, lách không sờ thấy
– Các điểm đau thành bụng không đau
5.Thận- TN- SD :
– Hố thận 2 bên không căng gồ, RT (-), CT (-), BBT (-)
– Các điểm niệu quản T,G không đau.
6.Thần kinh :
7.Cơ xương khớp :
KGP: không sưng nóng đỏ, Dấu hiệu BBXBC(-), DH lạo xạo khớp(+), DH há khớp (-), DH ngăn kéo(-) vận động động tác duỗi
KGT: không sưng nóng đỏ, Dấu hiệu BBXBC(-), DH lạo xạo khớp(+), DH há khớp (-), DH ngăn kéo(-) vận động khớp??
CSTL: ấn gai sau L3-S1, CSTL lệch vẹo, ấn điểm cạnh sống 2 bên đau, hệ thống Valeix ko đau, lasegue bên P 60 độ, bên trái 40 độ.
CSC: ấn gai sau C5-C7 đau, hạn chế vận động các động tác cột sống cổ
8.Các cơ quan khác :
9.XN đã làm : (19/12)
– Các XN -CTM: HC 5.53, BC 5.02, N 60.7%
– sinh hóa: glu 6.72 mmol/L, axit uric 427.1 umol/L, CRP 5.03 mg/L
– Siêu âm: gan HPT VI có nang ĐK 23mm ,Nang thận P ĐK 46mm
-Xq: Bóng tim to
-ECG: Block nhĩ thất độ I
– Đề nghị làm thêm XQ khớp gối, cột sống thắt lưng?
IV.Kết luận:
1.Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 85 tuổi, đã phẫu thuật cắt gai xương khớp gối T, vào viện với lí do đau khớp gối hai bên + CSTL.,bệnh biểu hiện với các HC, tr/ch sau
-Đau: tại khớp gối 2 bên + cột CSTL, đau tăng khi đi lại, không sưng nóng đỏ
– Cứng khớp buổi sáng 15 phút. Hạn chế vận động động tác duỗi khớp gối 2 bên
– DH lạo xạo khớp gối (+) 2 bên.
-khám CSTL+ CS cổ: ấn các điểm gai sau L3-S1 và C3-C4 đau, ấn điểm cạnh sống 2 bên đau, hệ thống valeix ko đau, lasguae P 60, T 40.
– XN:
XQ khớp gối, CSTL?
ECG: block nhĩ thất độ I
2.Chẩn đoán: Thoái hóa khớp gối 2 bên- thoái hóa CSTL-block AV độ I
3. Chẩn đoán phân biệt
Cần chú ý phân biệt 2 tình huống dễ nhầm lẫm.
– Phân biệt thoái hoá khớp từ những bệnh nhân có biểu hiện viêm khớp.
– Phân biệt thoái hoá khớp thứ phát trên cơ thể bệnh nhân đã có viêm khớp dạng thấp hoặc bệnh khác có liên quan đến thoái hoá khớp.)
4.Tiên lượng: bệnh mãn tính điều trị lâu dài
5.Hướng điều trị: bổ sung Xn XQ khớp gôi và CSLT nếu chưa có, chống viêm giảm đau, giãn cơ, vật lí trị liệu, tập phục hồi cức năng
Đơn thuốc cho 1 ngày
- Etoricoxib x 1 viên uống S sau ăn chống viêm ko steroid
- Scolanzo 30mg x 1 viên U trước ăn 30p bảo vệ dd
- Myonan 50mg x 2 viên U S-C dãn cơ
- Viatrill-S 1500mg 1 gói Uống S-C là glycosamin sunfat làm châm sự tiên triển thoái hóa khớp
