B?NH ÁN THOÁI HÓA KH?P G?I C?T S?NG TH?T L?NG

B?NH ÁN THOÁI HÓA KH?P G?I C?T S?NG TH?T L?NG

I.Hành chính

H? và tên: NGUY?N ??C T

Tu?i: 85

Ngh? nghi?p: Công nhân

??a ch?: ph??ng ??i kim qu?n hoàng mai- thành ph? hà n?i

II.H?i b?nh

1.Lí do vào vi?n: ?au kh?p g?i hai bên + CSTL

2.B?nh s?: Bi?u hi?n ?au kh?p g?i trái ki?u c? h?c kho?ng 4 n?m nay, không có s?ng nóng ?? ?au bao gi?, ?au t?ng khi thay ??i th?i ti?t, ?i l?i có c?m giác l?c kh?c trong kh?p, c?ng kh?p bu?i sáng kho?ng 15p. cách ?ay 3 n?m BN ?ã ?i?u tr? n?i soi kh?p g?i trái c?t gai xuong t?i b?nh vi?n vi?t ??c, ?i?u tr? b?nh ?n ddingj t?ng ??t. 1 tháng nay, ?au kh?p g?i trái v?i tính ch?t t??ng t?. ?au CSTL ki?u c? h?c, h?n ch? v?n ??ng CS các t? th? kho?ng 2 n?m na. ??t này, ?au Kg 2 bên, CSTL, t?ng lên. Ngày 19/12/2017 xin vào khoa a11 tr? trong tình tr?ng:

– m?ch: 76      HA: 130/80

– nhi?t ?? 36,6      t?n s? th?: 16 l?n/phút

-???c th?m khám và ch?n ?oán: thoái hóa kh?p g?i hai bên, thoái hóa c?t s?ng th?t l?ng, block AV ?? 1. ?i?u tr?:

  • Etoricoxib x 1 viên
  • Myonan 50mg x 2 viên
  • Viatrill-S 1500mg 1 gói

3.Ti?n s?:

B?n thân: Không có b?nh lý m?n tính

Gia ?ình: Không có ai m?c b?nh t??ng t?

III. Khám b?nh

1.Toàn thân:

-T?nh, ti?p xúc t?t

– Không phù không s?t, da niêm m?c bt,không xu?t huy?t d??i da

– H?ch ngo?i vi không s?ng ?au, tuy?n giáp không s? th?y

2.Tu?n hoàn:

-M?m tim ??p ? KGS V ???ng gi?a ?òn (T)

– T1, T2 nghe rõ ? m?m tim

– Không có ti?ng tim b?nh lý

3.Hô h?p:

–  L?ng ng?c 2 bên cân ??i, tham gia nh?p th? t?t

– RRPN 2 ph? tr??ng êm d?u, không có ti?ng rale b?nh lý

4.Tiêu hóa :

– B?ng m?m, không ch??ng, tham gia nh?p th? t?t

– Gan, lách không s? th?y

– Các ?i?m ?au thành b?ng không ?au

5.Th?n- TN- SD :

– H? th?n 2 bên không c?ng g?, RT (-), CT (-), BBT (-)

– Các ?i?m ni?u qu?n T,G không ?au.

6.Th?n kinh :

7.C? x??ng kh?p :

KGP: không s?ng nóng ??, D?u hi?u BBXBC(-), DH l?o x?o kh?p(+), DH há kh?p (-), DH ng?n kéo(-) v?n ??ng ??ng tác du?i

KGT: không s?ng nóng ??, D?u hi?u BBXBC(-), DH l?o x?o kh?p(+), DH há kh?p (-), DH ng?n kéo(-) v?n ??ng kh?p??

CSTL: ?n gai sau  L3-S1, CSTL l?ch v?o, ?n ?i?m c?nh s?ng 2 bên ?au, h? th?ng Valeix ko ?au, lasegue bên P 60 ??, bên trái 40 ??.

CSC: ?n gai sau C5-C7 ?au, h?n ch? v?n ??ng các ??ng tác c?t s?ng c?

8.Các c? quan khác :

9.XN ?ã làm : (19/12)

– Các XN -CTM: HC 5.53, BC 5.02, N 60.7%

– sinh hóa: glu 6.72 mmol/L, axit uric 427.1 umol/L, CRP 5.03 mg/L

– Siêu âm: gan HPT VI có  nang ?K 23mm ,Nang th?n P ?K 46mm

-Xq: Bóng tim to

-ECG: Block nh? th?t ?? I

– ?? ngh? làm thêm XQ kh?p g?i, c?t s?ng th?t l?ng?

IV.K?t lu?n:

1.Tóm t?t b?nh án: B?nh nhân nam, 85 tu?i, ?ã ph?u thu?t c?t gai x??ng kh?p g?i T, vào vi?n v?i lí do ?au kh?p g?i hai bên + CSTL.,b?nh bi?u hi?n v?i các HC, tr/ch sau

-?au: t?i kh?p g?i 2 bên + c?t CSTL, ?au t?ng khi ?i l?i, không s?ng nóng ??

– C?ng kh?p bu?i sáng 15 phút. H?n ch? v?n ??ng ??ng tác du?i kh?p g?i 2 bên

– DH l?o x?o kh?p g?i (+) 2 bên.

-khám CSTL+ CS c?:  ?n các ?i?m gai sau L3-S1 và C3-C4 ?au, ?n ?i?m c?nh s?ng 2 bên ?au, h? th?ng valeix ko ?au, lasguae  P 60, T 40.

– XN:

XQ kh?p g?i, CSTL?

ECG: block nh? th?t ?? I

2.Ch?n ?oán: Thoái hóa kh?p g?i 2 bên- thoái hóa CSTL-block AV ?? I

3. Ch?n ?oán phân bi?t

C?n chú ý phân bi?t 2 tình hu?ng d? nh?m l?m.

– Phân bi?t thoái hoá kh?p t? nh?ng b?nh nhân có bi?u hi?n viêm kh?p.

– Phân bi?t thoái hoá kh?p th? phát trên c? th? b?nh nhân ?ã có viêm kh?p d?ng th?p ho?c b?nh khác có liên quan ??n thoái hoá kh?p.)

4.Tiên l??ng: b?nh mãn tính ?i?u tr? lâu dài

5.H??ng ?i?u tr?: b? sung Xn XQ kh?p gôi và CSLT n?u ch?a có, ch?ng viêm gi?m ?au, giãn c?, v?t lí tr? li?u, t?p ph?c h?i c?c n?ng

??n thu?c cho 1 ngày

  • Etoricoxib x 1 viên u?ng S sau ?n                   ch?ng viêm ko steroid
  • Scolanzo 30mg x 1 viên U tr??c ?n 30p          b?o v? dd
  • Myonan 50mg x 2 viên U S-C dãn c?
  • Viatrill-S 1500mg 1 gói U?ng S-C     là glycosamin sunfat làm châm s? tiên tri?n thoái hóa kh?p

Leave a Reply