B?NH ÁN THOÁI V? ??A ??M
I.HÀNH CHÍNH
- H? và tên: ?OÀN TH? KIM D Tu?i: 44 Gi?i: N?
- Ngh? nghi?p:
- ??a ch?: Phú H? – Th? Xã Phú Th? – T?nh Phú Th?
- Vào vi?n: 11/12/2017
- Ngày làm b?nh án: 23/12/2017
II.H?I B?NH
- Lý do vào vi?n: ?au th?t l?ng lan xu?ng chân P
- B?nh s?:
B?nh kh?i phát cách ?ây 1 tháng nay v?i bi?u hi?n ?au th?t l?ng ??t ng?t sau mang vác n?ng, ?au có tính c? h?c, ?au lan xu?ng mông ?ùi c?ng chân P, ?au t?ng khi v?n ??ng, gi?m khi ngh? ng?i. M?t m?i nhi?u. Ch?a ?i?u tr? gì. Vài ngày nay th?y ?au t?ng, lan xu?ng m?t ngoài ?ùi , m?t ngoài c?ng chân, mu bàn chân bên P, ho h?t h?i ?au, khi v?n ??ng ?au t?ng, kèm theo tê bì t?ng lên. Không s?t, ??i ti?u ti?n t? ch?, ?n ng? bình th??ng. Ngày 11/12/2017 xin vào khoa A4 V103 khám và ?i?u tr?. T?i ?ây, bn ?c khám, làm các xét nghi?m và ???c ch?n ?oán HC TLH P do TVDD L4-L5 th? sau bên g? 3a , ???c tiêm corticoid (depo medrol 40mg x 1ml), lidocain 2% x 1ml vào khoang ngoài màng c?ng, thu?c G?CV, giãn c?, t?ng dtr tk, vit 3B.
Hi?n t?i: Còn ?au vùng c?t s?ng th?t l?ng lan xu?ng chân P
- Ti?n s?: (b?n thân, gia ?ình) kh?e m?nh
III. KHÁM B?NH
1.Toàn thân:
– T?nh, ti?p xúc t?t. Th? tr?ng TB.
– Không phù, không s?t.
– Da, niêm m?c bình th??ng.
– H?ch ngo?i vi không s?ng ?au.
– Tuy?n giáp ko s? th?y.
2.Tu?n hoàn:
– M?m tim ??p ? khoang gian s??n V ???ng gi?a ?òn T.
– Nh?p tim ??u, t?n s? 75ck/ph
– Ti?ng T1, T2 nghe rõ. Không nghe th?y ti?ng tim b?nh lí.
3.Hô h?p:
– L?ng ng?c cân ??i, tham gia nh?p th? t?t.
– Không s? th?y u c?c, tràn khí d??i da.
– Rì rào ph? nang êm d?u 2 ph? tr??ng.
– Không nghe th?y ti?ng rale b?nh lí.
4. Tiêu hóa:
– B?ng thon ??u, tham gia nh?p th? t?t.
– Không tr??ng, không tu?n hoàn bàng h?.
– ?n các ?i?m xu?t chi?u trên thành b?ng không ?au.
– Gan, lách không s? th?y.
5.Th?n – ti?t ni?u:
– H? th?n 2 bên không c?ng g?.
– ?n các ?i?m ni?u qu?n trên, gi?a không ?au.
– D?u hi?u ch?m th?n (-). D?u hi?u rung th?n(-).
6.C? quan, b? ph?n khác: S? b? ch?a phát hi?n d?u hi?u b?nh lí
7.C? quan b?nh lý (Th?n Kinh – Tâm th?n):
– T?nh, tx t?t, G 15?
– 12 ?ôi dtk s? não: bt
– HCMN (-), Dh tk khu trú (-), HC T?- TN (-)
– PX gân xg 2 bên ??u, PKBL bó tháp (-)
– Ko rl c? vòng
– HC c?t s?ng:
+ Ko l?ch v?o, gi?m ??n, h?n ch? v? cstl, ?au khi cúi, ng?a, nghiêng, xoay
+ ?n ?i?m gai sau L4- L5 ?au
+ Nghi?m pháp ngón tay ch?m ??t (+), Ch? s? schober 12/10
– HC r?:
+ T?ng TLC c?nh s?ng
+ ?n ?i?m c?nh s?ng L4- L5 P ?au
+ DH chuông b?m P (+)
+ DH Lasegue P:60, T:80
+ R? L5: tê bì, gi?m cg m?t ngoài ?ùi , m?t ngoài c?ng chân, mu bàn chân bên P, np ??ng gót (+) bn ??ng gót chân ko v?ng
8.Xét nghi?m ?ã làm:
– Máu: SH, CTM bt
– N??c ti?u: 10 thông s? bt
– XQ: h/? thoái hóa các ?s vùng cstl
– MRI CSTL:
+ ???ng cong sl cs gi?m
+ Ko th?y tr??t, x?p các ?s
+ Gi?m tín hi?u trên T2W c?c t?ng dd, kèm theo t?ng dd L4-L5 l?i ra sau ?è ép vào ?ng s?ng tl trên h/? c?t d?c [xem l?i phim xem là chèn ép bao nhiêu ph?n c?a ?ng s?ng]
+ Trên ?nh c?t ngang th?y tvdd L4-L5 th? ra sau trung tâm c?nh P ?g gi?a
+ Chóp t?y ko th?y b?t th??ng
+ M? xg ? thân ?s tl
+ Ph?n m?m xung quanh ko th?y b?t th??ng
III.K?T LU?N
1.Tóm t?t b?nh án:
B?nh nhân n? 44 tu?i, ti?n s? kh?e m?nh, vào vi?n v?i lý do ?au th?t l?ng lan xu?ng chân P. Kh?i phát b?nh cách ?ây 1 tháng sau mang vác n?ng. Qua th?m khám ph các HC,TC sau:
– Toàn thân: T?nh, tx t?t, ko s?t
– HC c?t s?ng:
+ Ko l?ch v?o, gi?m ??n, h?n ch? v? cstl, ?au khi cúi, ng?a, nghiêng, xoay
+ ?n ?i?m gai sau L5 ?au
+ Nghi?m pháp ngón tay ch?m ??t (+), Ch? s? schober 12/10
– HC r?:
+ T?ng TLC c?nh s?ng
+ ?n ?i?m c?nh s?ng L4- L5 P ?au
+ DH chuông b?m P (+)
+ DH Lasegue P:60, T:80
+ R? L5: tê bì, gi?m cg m?t ngoài ?ùi , m?t ngoài c?ng chân, mu bàn chân bên P, np ??ng gót (+) bn ??ng gót chân ko v?ng
– MRI: h/?: tvdd L4-L5 th? ra sau trung tâm c?nh P ???ng gi?a…
2.Ch?n ?oán: H?i ch?ng th?t l?ng hông bên P do THOÁT V? ??A ??M L4-L5 th? sau bên giai ?o?n 3a
3.Tiên l??ng: V?a
4.H??ng x? trí ti?p theo:
– D?ng tiêm cor, lido
– V?n ??ng nh? nhàng t?i gi??ng b?nh
– Thu?c: G?CV, giãn c?, t?ng dtr tk, vtm nhóm B, bv d? dày
5.T? v?n khi ra vi?n: H?n ch? lao ??ng n?ng, t?p các bài t?p ph?c h?i ch?c n?ng dành cho b?nh nhân TVDD (h??ng d?n b?nh nhân )
* ??n thu?c
- Celebrex 200mg x 2 viên, u s/c
- Myonal 50mg x 2 viên, u s/c
- Nivalin 2.5mg/ml x 2 ?ng, tb s/c
- Scaneuron x 4 viên, chia 2, u s/c
- Seduxen 5mg x 1viên, u?ng t?i
- Lansoprazol 30mg x 1 viên, u sáng
