B?NH ÁN VIÊM KH?P D?NG TH?P LOÃNG X??NG

B?NH ÁN VIÊM KH?P D?NG TH?P LOÃNG X??NG

I.Hành chính

?    1. H? và tên b?nh nhân: TR?NH TH? H

?    2. Tu?i: 63                Gi?i: N?              Dân t?c: Kinh

?    3. ??a ch?: Vân Hà, Vi?t Yên, B?c Giang

?    4. Ngh? nghi?p: ? nhà

?    5. Liên h?:                                                       S?T:

?    6. Ngày vào vi?n: 21/11/2018

?    7. Ngày làm b?nh án: 22/11/2018

II.H?i b?nh

  1. Lý do vào vi?n: S?ng ?au các kh?p
  1. B?nh s?

B?nh di?n bi?n 15 n?m nay. Kh?i phát, b?nh nhân xu?t hi?n s?ng, nóng, ?au kh?p c? tay, bàn ngón tay, ngón g?n, g?i, c? chân, không ??, ?au ki?u viêm, ??i x?ng 2 bên, c?ng kh?p bu?i sáng 30 phút ?i khám ? BV B?ch Mai ch?n ?oán Viêm kh?p d?ng th?p, ???c khám và theo dõi th??ng xuyên t?i phòng khám CXK – b?nh vi?n B?ch Mai, ?i?u tr? Prednisolon, Enbrel tiêm d??i da 9 l?n. Sau 8 n?m b?nh nhân có bi?n d?ng kh?p c? tay, bàn ngón tay, khu?u tay, ngón chân, duy trì Methotrexat, li?u 7.5-15mg ?? s?ng ?au các kh?p, nh?ng g?n ?ây nôn nhi?u nên d?ng thu?c 2 tháng nay, chuy?n sang dùng HCQ 200mg và Medrol 4mg không c?i thi?n. ??t này s?ng ?au nóng không ?? nhi?u các kh?p c? chân ph?i, g?i ph?i, c? tay 2 bên, bàn ngón tay 2 bên -> vào vi?n

  1. Ti?n s?

a, B?n thân

–       B?nh t?t:

Loãng x??ng 10 n?m ch?n ?oán t?i B?ch Mai, ?ã truy?n Aclasta 3 l?n, l?n cu?i cách ?ây 5 n?m

b, Gia ?ình:

Ch?a phát hi?n gì b?t th??ng

III.Khám b?nh

1.Khám vào vi?n

–       b?nh nhân t?nh, không s?t

–       ?au các kh?p vai, khu?u, c? tay, bàn ngón tay, ngón g?n, c? chân, g?i 2 bên. ?au ki?u viêm. S?ng ?au kh?p khu?u 2 bên, c? tay 2 bên, bàn ngón T, g?i 2 bên. S? kh?p ?au 13. S? kh?p s?ng 7

–       VAS b?nh nhân ?ánh giá: 7 ?i?m

–       VAS bác s? ?ánh giá 7 ?i?m

–       CDAI: 34 ?i?m

–       Tim ??u, T1, T2 rõ. Ph?i RRPN rõ, không ran.

–        B?ng m?m, gan lách không s? th?y

2.Khám hi?n t?i

a.Toàn tr?ng

–       B?nh nhân t?nh, ti?p xúc t?t. Ki?u hình Cushing

–       Th? tr?ng: P: 38kg, H: 155cm. BMI = 15.8

–       Da m?ng, khô, niêm m?c nh?t, không phù,

–       XHDD d?ng m?ng ? m?t ngoài c?ng chân T

–       H?ch ngo?i vi không s? th?y

–       Tuy?n giáp không to

–       M :  82l?n/phút, HA :  120/70 mmHg,  Nhi?t ?? : 36,8 ?? C

b.C? x??ng kh?p

–       Kh?p ngo?i vi

+ C?ng kh?p bu?i sáng 30 phút

+ S? kh?p ?au 13. S? kh?p s?ng 7

+ VAS b?nh nhân ?ánh giá: 7 ?i?m

+ VAS bác s? ?ánh giá 7 ?i?m

-> CDAI= 34d m?c ?? ho?t ??ng b?nh m?nh

+  D?u hi?u tràn d?ch kh?p : không

+ Không có h?t d?ng th?p

+  Bi?n d?ng kh?p : ngón tay hình thoi, ngón tay th? thùa khuy?t, bàn tay gió th?i, bàn chân vu?t thú

– C?t s?ng: B?nh nhân không ?au, không gù v?o c?t s?ng

 – C?: teo c? t? chi

c.Th?n kinh

–       B?nh nhân t?nh

–       Không có d?u hi?u th?n kinh khu trú

–       D?u hi?u chèn ép r? t?y s?ng: không

–       D?u hi?u chèn ép th?n kinh: không

d.Tim m?ch

–       L?ng ng?c cân ??i, di ??ng theo nh?p th?

–       Tim t1, t2 rõ, có ngo?i tâm thu, không ti?ng th?i b?nh lí

–       m?ch ngo?i vi 2 bên b?t rõ

e.Hô h?p

Ph?i rì rào ph? nang rõ, ??u 2 bên, không ran

f.B?ng

B?ng cân ??i, không có s?o m? c?

B?ng m?m, không ch??ng, không có ?i?m ?au khu trú, gan lách ko s? th?y

IV.TÓM T?T B?NH ÁN

B?nh nhân n? 63 tu?i VKDT RF(+) 15 n?m ?ã ch?n ?oán BV B?ch Mai, hi?n duy trì HCQ 200mg/ngày, medrol 4mg/ngày. ??t này vào vi?n vì s?ng ?au các kh?p, b?nh di?n bi?n 2 tháng nay. Qua th?m khám và h?i b?nh phát hi?n các h?i ch?ng và tri?u ch?ng sau:

– C?ng kh?p bu?i sáng 30 phút

– S? kh?p ?au 13. S? kh?p s?ng 7

– VAS b?nh nhân ?ánh giá: 7 ?i?m

– VAS bác s? ?ánh giá 7 ?i?m

– CDAI 34 ?i?m à m?c ?? ho?t ??ng m?nh

– H?i ch?ng Cushing (+)

– HC thi?u máu (+)

– Ti?n s? loãng x??ng ?ã truy?n aclasta 3 l?n cách 5 n?m

V.CH?N ?OÁN S? B?

VKDT m?c ?? ho?t ??ng b?nh m?nh / loãng x??ng

VI.C?N LÂM SÀNG

1.?? xu?t c?n lâm sàng

CLS ph?c v? ch?n ?oán m?c ?? ho?t ??ng:

–       Máu l?ng

–       CRP

–       Công th?c máu

–       RF

?ánh giá tình tr?ng loãng x??ng: DEXA c? x??ng ?ùi, c?t s?ng th?t l?ng

C?n lâm sàng ?? ?i?u tr?

Ch?c n?ng gan, th?n

2.K?t qu? CLS

Công th?c máu

. 21/11
   H?ng c?u (T/l) 3.66 T/L
       Hb (g) 107 g/L
       Hct (L/L) 0.33 L/L
   B?ch c?u (G/l) 7.49 G/L
       % NEU 61.7%
   Ti?u c?u (G/l) 317 G/L

.

. Giá tr? Tham Chi?u
RF 205.20 IU/ml 14
CRP 10.481 mg/dL 0.5
Máu l?ng 1h:  99 mm

2h: 105 mm

AST/ ALT 15/8 U/L
Glucose 4.5 mmol/L

DAS28 – 4 – CRP: 5.58

DAS28 – 4 – ESR: 6.96

M?t ?? c? x??ng ?ùi:

M?t ?? ??t s?ng th?t l?ng:

VII. CH?N ?OÁN XÁC ??NH

Viêm kh?p d?ng th?p RF (+) m?c ?? ho?t ??ng m?nh – loãng x??ng

VIII. ?I?U TR?

  1. ?i?u tr? tri?u ch?ng
  2. SoluMedrol 40mg x 1 ?ng. Pha truy?n TM vào sáng
  3. Ultracet 325/37.5mg x4 viên. M?i l?n u?ng 1 viên khi ?au, cách nhau 4 ti?ng
  4. Hút d?ch kh?p g?i và tiêm n?i kh?p Depo-medrol 1ml
  5. ?i?u tr? c? b?n b?nh
  6. Cloroquin Phosphat 250mg x1 viên. U?ng 1 viên vào bu?i t?i
  7. ?i?u tr? loãng x??ng
  8. Fosamax 70mg x1 viên. Tu?n u?ng 1 ngày c? ??nh
  9. Briozcal 1250mg/125UI x1 viên
  10. Ph?c h?i ch?c n?ng

IX . TIÊN L??NG:

Leave a Reply