Bệnh Án Viêm Vi Cầu Thận Mạn

I. Hành chính

1. Họ và tên bệnh nhi: Lý Thanh T*
2. Tuổi: 13, cân nặng: 40 Kg
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: *, Châu Thành – Hậu Giang
5. Họ tên cha: Lý Văn * Trình độ: 12/12, Nghề nghiệp: buôn bán
6. Họ tên mẹ: Nguyễn Thị * Trình độ: 10/12, Nghề nghiệp: buôn bán
7. Ngày vào viện: lúc 10h 20 phút, ngày 29/01/2015.

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: tái khám.

2. Bệnh sử

Bệnh nhân nhập viện điều trị vì tình trạng tăng huyết áp phát hiện khi tái khám. 2 tuần trước nhập viện, bệnh nhân nhức đầu sau gáy, kèm theo tiểu nhiều, không phù, người nhà lo lắng vì đã có anh trai đã bị viêm cầu thận, tăng huyết áp trước đó nên đi khám bệnh tầm soát cho bệnh nhân. Được chẩn đoán hội chứng thận hư, huyết áp là 130/ 90 mmHg, bệnh nhân được điều trị ngoại trú bằng Corticoid (Prednison 5 mg, 12 viên uống mỗi ngày lúc sáng sau ăn).

Sau 1 tuần điều trị ngoại trú, bệnh nhân không xuất hiện thêm các triệu chứng khác, huyết áp không rõ, vẫn tiểu nhiều, không phù, bệnh nhân đi tái khám lần 1, xét nghiệm nước tiểu thường quy cho kết quả hồng cầu niệu 50 HC/ uL, protein niệu 1 g/L. Được tiếp tục điều trị ngoại trú với liều corticoid trên.

Tuần 2, mặt bệnh nhân tròn, nhứt đầu sau gáy, không xuất hiện các triệu chứng khác, vẫn tiểu nhiều, không phù. đến ngày tái khám, gia đình đưa đi khám bệnh, huyết áp 140/90, bệnh nhân được tư vấn nhập viện điều trị.

Tình trạng lúc nhập viện:

– Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng

– Tổng trạng mập

– Dấu hiệu sinh tồn:

• Mạch: 80 lần/ phút.
• Huyết áp 140/ 90 mmHg
• Nhịp thở: 20 lần/ phút
• Nhiệt độ: 37, 5 ^oC

– Cân nặng: 40 Kg

– Mặt tròn, phù nhẹ cẳng chân.

3. Diễn tiến bệnh phòng:

Sau khi nhập viện, bệnh nhân tạm ngưng sử dụng corticoid, điều trị bằng:

• Vinzix 40 mg 1 viên uống sáng
• Adalat retard 20 mg 1 viên uống chiều
• Fudplus 1 gói, ngày 2 lần.

Sau 2 ngày điều trị, bệnh nhân không xuất hiện thêm các triệu chứng khác. Huyết áp tâm thu dao động từ 110 – 140 mmHg, tiểu nhiều khoảng 3 lít/ ngày, nước tiểu trong, không bọt, không đỏ, phù nhẹ kín đáo ở chi dưới, hết đau đầu.

4. Tình trạng hiện tại:

– Không xuất hiện các triệu chứng khác. Không dấu hiệu thiếu máu, rối loạn tiêu hoá.

– Vẫn tiểu nhiều, nươc tiểu đục, phù kín đáo 2 chi dưới.

– Huyết áp: 130/ 90 mmHg, không đau đầu.

5. Tiền sử

a, Bản thân

Sản khoa:

– Lúc mẹ mang thai: dinh dưỡng, chủng ngừa đầy đủ. Không mắc bệnh trong thời kỳ mang

– Sinh thường, bình thường sau

Dinh dưỡng

– Lúc mới sinh: dinh dưỡng bằng sửa mẹ đến 6 tháng tuổi.

– Hiện tại dinh dưỡng ngày 3 bửa, thịt rau đầy đủ.

Chủng ngừa

– Lúc nhỏ: chủng ngừa đầy đủ theo lịch.

– Chưa ngừa viêm gan B

Bệnh tật: lần đầu tiên mắc bệnh.

Phát triển: phù hợp lứa tuổi.

b. Gia đình

– Có một anh trai duy nhất, mắc bệnh viêm vi cầu thận cấp năm 12 tuổi đã được chữa khỏi nhưng sau đó không tái khám đến năm 18 tuổi, phát hiện suy thận mạn cách đây 1 tháng tại bệnh viện đa khoa TW Cần Thơ.

– Cha tăng huyết áp năm 39 tuổi, huyết áp tâm thu max 160 mmHg. Hiện không điều trị thuốc, chưa tầm soát biến chứng. Không có dấu hiệu lâm sàng bệnh thận. Ông nội của bệnh nhân cũng tăng huyết áp, nhưng không rõ năm mắc bệnh và mức huyết áp.

– Những người khác trong dòng họ không ai mắc bệnh tương tự.

c, Xã hội: chưa ghi nhận bất thường.

6. Khám lâm sàng

Ngày 31/1/2015, lúc 19h30, ngày thứ 03 sau nhập viện.

6.1. Khám tổng quát

– Dấu hiệu sinh tồn:

• Mạch: 84 L/ phút;
• Nhiệt độ : 37 0C; HA: 120/ 70 mmHg;
• Nhịp thở : 19 lần/phút.

– Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt.

– Thể trạng béo.

– Da, niêm hồng.

– Phù nhẹ 2 chi dưới. Phù mềm, ấn lõm rất nhẹ, không đau.

– Hạch ngoại vi sờ không chạm, tuyến giáp không

6.2. Khám tiết niệu- sinh dục:

– Tiểu nhiều, nước tiểu 24h được 3,2 lít. Không gắt, buốt. Nước tiểu trong, không bọt, không cặn lắng.

– Nhìn: Hố thắt lưng hai bên không sưng, không đầy.

– Sờ ấn: Các điểm niệu quản trên- giữa không đau, không có cầu bàng quang, chạm thận, bập bền thận (-).

6.3. Khám tim mạch:

– Nhìn: Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái, tĩnh mạch cổ không nổi.

– Sờ: mỏm tim đập khoang liên sườn VI đường trung đòn trái, diện đập khoảng 2cm, không rung miu, ấn gan phồng cảnh (-), mạch quay rõ, đều, không xơ cứng.

– Gõ: Diện đục của tim không

– Nghe: tim đều, tần số khoảng 80 lần/phút. Không âm thổi bất thường.

6.4. Khám tiêu hóa:

– Cơ năng: không có triệu chứng rối loạn tiêu hoá.

– Nhìn: bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ.

– Nghe: Có tiếng nhu động ruột. 10 lần/2 phút

– Gõ: trong.

– Sờ: Bụng mền, gan sờ không trạm, lách không to.Không điểm đau khú trú

6.5. Khám hô hấp:

– Nhìn: Lồng ngực cân đối hai bên, các khoang gian sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ, di động đều theo nhịp thở.

– Sờ: Rung thanh đều ở hai phổi

– Gõ: trong

– Nghe: Rì rào phế nang êm dịu.

6.6. Khám thần kinh:

– Bệnh tỉnh táo.

– Trí nhớ tốt.

– Không dấu hiệu thần kinh khu trú.

6.7. Khám các cơ quan khác:

Khám sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý.

7. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi nam, 13 tuổi nhập viện với lý do tăng huyết áp phát hiện khi tái khám hội chứng thận hư đã được chẩn đoán trước đó 2 tuần. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám ta ghi nhận:

– Rối loạn đi tiểu: tiểu nhiều

– Tăng huyết áp

– Phù kính đáo.

– Tiền sử:

• 2 tuần trước được chẩn đoán hội chứng thận hư, điều trị ngoại trú bằng liều tấn công corticoid, chưa có xét nghiệm khẳng định chẩn đoán.
• Gia đình: anh ruột bị viêm vi cầu thận cấp năm 12 tuổi, đến 18 tuổi thì suy thận mạn. Cha bị tăng huyết áp năm 39 tuổi.

8. Chẩn đoán

a. Chẩn đoán sơ bộ: viêm vi cầu thận mạn

b. Chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán khác:

– Hội chứng thận hư không thuần tuý.

– Viêm vi cầu thận cấp.

c. Biện luận chẩn đoán

Dấu hiệu chính ở bệnh nhân bao gồm 3 vấn đề: tăng huyết áp, tiểu nhiều, phù nhẹ kín đáo. Ngoài ra còn có cận lâm sàng trước đó chỉ điểm: có tiểu máu, tiểu đạm vi thể.

– Phù ở bệnh nhi này là đặc trưng của bệnh lý cầu thận. Bệnh nhi không có các vấn đề về tim mạch, gan và dinh dưỡng ảnh hưởng đến tình trạng phù. Phù ở bệnh nhi là phù nhẹ, kín đáo, diễn tiến không rầm rộ.

• Phù do hội chứng thận hư: là triệu chứng chính của bệnh nhân, phù đột ngột, toàn thân, diễn tiến nhanh, thường phù mức độ trung bình, hoặc phù to có kèm theo tràn dịch đa màng [1].
• Phù do viêm cầu thận cấp: diễn tiến từ từ, thường phù nhẹ (phù to chỉ chiếm 12.5%) [2].

=> Tính chất phù phù hợp với tình trạng viêm vi cầu thận hơn là hội chứng thận hư.

– Bệnh nhi có tình trạng gia tăng số lượng nươc tiểu, với tính chất nước tiểu trong, không bọt, không lắng cặn (về mặt đại thể).

• Hội chứng thận hư: tiểu ít, nước tiểu nhiều bọt do nhiều Tiểu máu rất ít gặp, chỉ có ở hội chứng thận hư không thuần tý [3], nhưng 85 – 90% hội chứng thận hư ở trẻ em là thể sang thương tối thiểu, thể tổn thương khác ít gặp [5].
• Viêm vi cầu thận cấp: thường là thiểu niệu, có thể vô niệu nếu có suy thận cấp. Nước tiểu thường sậm màu, đỏ, ít có lắng cặn [2].
• Bệnh cầu thận tiến triển suy thận: giai đoạn sớm của suy thận, có sự gia tăng lượng nước tiểu.

=> Số lượng nước tiểu không phù hợp với bệnh cảnh viêm vi cầu thận cấp cũng như hội chứng thận hư, mà nó biểu hiện của tiến trình suy thận giai đoạn sớm.

– Tăng huyết áp là triệu chứng chính ở bệnh nhi, huyết áp tâm thu dao động ở mức 130 – 140

• Hội chứng thận hư trẻ em: hiếm khi có tăng huyết áp. Chỉ có tăng ở những thể không phải sang thương tối thiểu.
• Tăng huyết áp sớm trẻ em thể hiện có thể có bệnh lý tại thận: viêm vi cầu thận cấp, viêm vi cầu thận mạn, suy thận.

=> Mặc dù được chẩn đoán trước đó là hội chứng thận hư, nhưng chưa có đầy đủ cận lâm sàng chứng minh chẩn đoán, triệu chứng lâm sàng không ủng hộ, nên ít nghĩ đến hội chứng thận hư. Để loại trừ chẩn đoán cần làm thêm cận lâm sàng.

– Cận lâm sàng của lần khám trước đó cho thấy có tiểu máu vi thể và protein niệu là bệnh cảnh của viêm vi cầu thận. Tình trạng viêm vi cầu thận cấp không phù hợp ở chổ lượng nước tiểu nhiều ở bệnh nhân, không điều trị có thể dẫn đến suy thận cấp, tình trạng khó có thể tạm ổn như hiện tại của bệnh nhân.

=> Phù hợp với viêm vi cầu thận mạn tính diễn tiến suy thận mạn.

=> Tiểu máu vi thể cũng có thể gặp ở hội chứng thận hư không thuần tuý, ở các thể tổn thương thận không phải sang thương tối thiểu, nhưng ở trẻ em tần suất thấp. Tuy vậy cũng không thể loại trừ.

– Có thể bệnh cảnh phù hợp với viêm vi cầu thận mạn diễn tiến suy thận mạn, nhưng bệnh nhi không có các triệu chứng của suy thận: không thiếu máu, không có các triệu chứng rối loạn tiêu hoá.

– Xét về đặc điểm gia đình có anh trai bị bệnh cầu thận, cha tăng huyết áp sớm, có thể có bệnh lý hệ thống, bất thường di truyền gây nên bệnh cảnh của bệnh nhân: bất thường mạch máu thận, khiếm khuyết di truyền bất thường giải phẫu, sinh lý thận, bệnh hệ thống có tính chất gia đình ảnh hưởng thận. Cần tầm soát để tìm nguyên nhân.

9. Cận lâm sàng đề nghị và kết quả cận lâm sàng đề nghị:

– Công thức máu, đông máu.

– Nước tiểu thường quy, nước tiểu 24h, cặn lắng nước tiểu.

– Hoá sinh máu: ure, creatinine, men gan, ion đồ, bộ mở, protein, albumin máu.

– Siêu âm doppler mạch máu thận

– X-quang tim phổi thẳng

– Xét nghiệm C3, C4, ASLO

– Điện di protein máu.

Cận lâm sàng đã có:

1. Công thức máu

=> Thiếu máu nhẹ, ủng hộ cho viêm vi cầu thận mạn diễn tiến suy thận. Bạch cầu tăng cao, tăng giá trị tuyệt đối của của Neutophil có thể có tình trạng viêm nhiễm cấp tính kèm theo.

2. Nước tiểu thường quy

• Đạm niệu < 3 g/L. ít nghĩ tới hội chứng thận hư.
• Gia tăng tiểu máu vi thể, chứng minh có viêm vi cầu thận đang tiến triển, chưa được kiểm soát.

=> Mức đạm niệu và protein niệu phù hợp với bệnh cảnh viêm vi cầu thận.

3. Cặn lắng nước tiểu

• Hồng cầu: +++
• Protein: ++

4. Nước tiểu 24h

• Tổng thể tích: 3.6 L
• Protein: 6.46 g/d

=> Tiểu đạm 162 mg/ kg/ ngày, phù hợp với có tình trạng hội chứng thận hư.

5. Máu lắng (VS)

– 1h: 25

– 2h: 50

=> Vs tăng nhẹ, mức tăng không phù hợp với hội chứng thận hư. Trong hội chứng thận hư, Vs giờ đầu thường > 50

6. Hoá sinh máu

• Với mức ure và creatinin trên ( tính ra độ lọc cầu thận GFR ~ 25 ml/phút/ 1,73 m2 da) nếu bệnh nhân có tình trạng viêm vi cầu thận cấp, nó sẽ ứng với suy thận cấp tính với mức creatinin gia tăng như trên. Lâm sàng sẽ thiểu niệu. Điều đó chứng tỏ creatinine đã tăng diễn tiến từ từ trước đó, ứng với bệnh lí viêm vi cầu thận mạn.
• Mức protein máu không phù hợp với hội chứng thận hư, mặc dù có tăng cholesterone và mở máu.
• Gia tăng fibrinogen ủng hộ bệnh lý viêm vi cầu thận [4].

7. Siêu âm:

• Chưa phát hiện hẹp động mạch thận trên siêu âm doppler
• Chủ mô thận hồi âm dầy

=> Loại trừ bệnh thận do bất thương mạch máu cầu thận.

8. X-quang: lớn tim trái.

=> Viêm vi cầu thận tiến triển lâu dẫn tới tăng huyết áp kéo dài ảnh hưởng đến hệ thống tim mạch.

9. Khác

– ASO: 24 UI/ml

– C3: 217

– C4: 76

=> Không ghi nhận tình trạng nhiễm liên cầu trước đây. C3, C4 là các bổ thể tham gia vào phản ứng miễn dịch, khi bệnh do miễn dịch, tuỳ mức độ   sẽ có sự “tiêu hao” các bổ thể này. Các bệnh cầu thận do miễn dịch như viêm vi cầu thận hậu nhiễm liên cầu, viêm nút quanh động mạch, … đều do miễn

dịch gây ra, xét nghiệm bổ thể sẽ giảm. ở bệnh nhân này C3, C4 không giảm, cho thấy tổn thương cầu thận có thể không do miễn dịch.

*** không tương đồng kết quả giữa đạm niệu 24 giờ và nước tiểu thường quy. Cần làm lại xét nghiệm.

10. Chẩn đoán sau cùng

– Dựa vào triệu chứng lâm sàng: phù nhẹ, đa niệu, tăng huyết áp [a].

– Cận lâm sàng:

• Đạm niệu: 162 mg/ kg/ 24 giờ [b]
• Hồng cầu niệu: 250 Hc/ micro Lit [c]
• Creatinine, ure máu tăng [d]

=> Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư, thể không thuần tuý (từ a và b)

=> Viêm vi cầu thận mạn tính (từ a, c và d)

*** Trong viêm vi cầu thận mạn tính có nhiều thể lâm sàng khác nhau, cũng có thể lâm sàng của hội chứng thận hư. Cho nên chẩn đoán viêm vi cầu thận mạn tính thể hội chứng thận hư sẽ khái quát hết được toàn bộ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trên.

Tóm lại: bệnh nhân có bệnh cảnh của viêm vi cầu thận, diễn tiến suy thận. Chưa nắm rõ thể bệnh khi chưa sinh thiết thận.

11. Điều trị

a, Nguyên tắc điều trị

– Điều trị triệu chứng

– Điều trị đặc hiệu

– Ngăn ngừa biến chứng

b, Điều trị cụ thể

– Điều trị triệu chứng: phù và tăng huyết áp

+ Ăn lạt, hạn chế muối.

+ Lợi tiểu: furosemide 20 mg uống 1 viên buổi sáng

+ Thuốc hạ áp: adalat retard 20 mg 1 viên uống chiều.

=> Xem xét mức đáp ứng huyết áp của bệnh nhi mà điều chỉnh liều, phối hợp thuốc. Điều trị dùng thuốc đến khi huyết áp ổn định, duy trì huyết áp tối ưu

– Điều trị đặc hiệu:

+ Chưa biết tổn thương giải phẫu bệnh cầu thận là loại san thương nào, đã uống corticoid 2 tuần không đáp ứng, tạm ngưng corticoid.

+ Sinh thiết thận, tuỳ loại san thương mà điều trị đặc hiệu tiếp theo.

– Ngăn ngừa biến chứng: ngừa suy thận tiến triển

+ Hạn chế các thuốc độc thận

+ Phòng tránh các bệnh viêm nhiễm.

12. Tiên lượng

a, Gần: khá

– Huyết áp cao nhẹ, phù ít, xét nghiệm đạm niệu thường quy 1 g/l/

– Chưa tiến triển suy thận mạn tính.

b, Xa: xấu

– Viêm cầu thận mạn tính thường có tiên lượng xấu, thời gian bị bệnh sớm, có tiểu đạm 24h nhiều, tình trạng THA, tuy nhiên còn phụ thuộc nguyên nhân của bệnh và các bệnh kết hợp.

– Suy thận mạn tính xuất hiện sau 10-20 năm kể từ lúc bị bệnh

13. Dự phòng:

– Dự phòng các biến chứng của triệu chứng: kiểm soát tốt huyết áp, tái khám, tuân thủ điều trị.

– Dự phòng suy thận: hạn chế thuốc độc cho thận, điều trị tốt các bệnh viêm nhiễm,…