B?nh Án Viêm Vi C?u Th?n M?n

B?nh Án Viêm Vi C?u Th?n M?n

I. Hành chính

  1. H? và tên b?nh nhi: Lý Thanh T*
  2. Tu?i: 13, cân n?ng: 40 Kg
  3. Gi?i tính: Nam
  4. ??a ch?: *, Châu Thành – H?u Giang
  5. H? tên cha: Lý V?n * Trình ??: 12/12, Ngh? nghi?p: buôn bán
  6. H? tên m?: Nguy?n Th? * Trình ??: 10/12, Ngh? nghi?p: buôn bán
  7. Ngày vào vi?n: lúc 10h 20 phút, ngày 29/01/2015.

II. Chuyên môn

1. Lý do vào vi?n: tái khám.

2. B?nh s?

B?nh nhân nh?p vi?n ?i?u tr? vì tình tr?ng t?ng huy?t áp phát hi?n khi tái khám. 2 tu?n tr??c nh?p vi?n, b?nh nhân nh?c ??u sau gáy, kèm theo ti?u nhi?u, không phù, ng??i nhà lo l?ng vì ?ã có anh trai ?ã b? viêm c?u th?n, t?ng huy?t áp tr??c ?ó nên ?i khám b?nh t?m soát cho b?nh nhân. ???c ch?n ?oán h?i ch?ng th?n h?, huy?t áp là 130/ 90 mmHg, b?nh nhân ???c ?i?u tr? ngo?i trú b?ng Corticoid (Prednison 5 mg, 12 viên u?ng m?i ngày lúc sáng sau ?n).

Sau 1 tu?n ?i?u tr? ngo?i trú, b?nh nhân không xu?t hi?n thêm các tri?u ch?ng khác, huy?t áp không rõ, v?n ti?u nhi?u, không phù, b?nh nhân ?i tái khám l?n 1, xét nghi?m n??c ti?u th??ng quy cho k?t qu? h?ng c?u ni?u 50 HC/ uL, protein ni?u 1 g/L. ???c ti?p t?c ?i?u tr? ngo?i trú v?i li?u corticoid trên.

Tu?n 2, m?t b?nh nhân tròn, nh?t ??u sau gáy, không xu?t hi?n các tri?u ch?ng khác, v?n ti?u nhi?u, không phù. ??n ngày tái khám, gia ?ình ??a ?i khám b?nh, huy?t áp 140/90, b?nh nhân ???c t? v?n nh?p vi?n ?i?u tr?.

Tình tr?ng lúc nh?p vi?n:

– B?nh t?nh ti?p xúc t?t

– Da niêm h?ng

– T?ng tr?ng m?p

– D?u hi?u sinh t?n:

  • M?ch: 80 l?n/ phút.
  • Huy?t áp 140/ 90 mmHg
  • Nh?p th?: 20 l?n/ phút
  • Nhi?t ??: 37, 5 oC

– Cân n?ng: 40 Kg

– M?t tròn, phù nh? c?ng chân.

3. Di?n ti?n b?nh phòng:

Sau khi nh?p vi?n, b?nh nhân t?m ng?ng s? d?ng corticoid, ?i?u tr? b?ng:

  • Vinzix 40 mg 1 viên u?ng sáng
  • Adalat retard 20 mg 1 viên u?ng chi?u
  • Fudplus 1 gói, ngày 2 l?n.

Sau 2 ngày ?i?u tr?, b?nh nhân không xu?t hi?n thêm các tri?u ch?ng khác. Huy?t áp tâm thu dao ??ng t? 110 – 140 mmHg, ti?u nhi?u kho?ng 3 lít/ ngày, n??c ti?u trong, không b?t, không ??, phù nh? kín ?áo ? chi d??i, h?t ?au ??u.

4. Tình tr?ng hi?n t?i:

– Không xu?t hi?n các tri?u ch?ng khác. Không d?u hi?u thi?u máu, r?i lo?n tiêu hoá.

– V?n ti?u nhi?u, n??c ti?u ??c, phù kín ?áo 2 chi d??i.

– Huy?t áp: 130/ 90 mmHg, không ?au ??u.

5. Ti?n s?

a, B?n thân

S?n khoa:

– Lúc m? mang thai: dinh d??ng, ch?ng ng?a ??y ??. Không m?c b?nh trong th?i k? mang

– Sinh th??ng, bình th??ng sau

Dinh d??ng

– Lúc m?i sinh: dinh d??ng b?ng s?a m? ??n 6 tháng tu?i.

– Hi?n t?i dinh d??ng ngày 3 b?a, th?t rau ??y ??.

Ch?ng ng?a

– Lúc nh?: ch?ng ng?a ??y ?? theo l?ch.

– Ch?a ng?a viêm gan B

B?nh t?t: l?n ??u tiên m?c b?nh.

Phát tri?n: phù h?p l?a tu?i.

b. Gia ?ình

– Có m?t anh trai duy nh?t, m?c b?nh viêm vi c?u th?n c?p n?m 12 tu?i ?ã ???c ch?a kh?i nh?ng sau ?ó không tái khám ??n n?m 18 tu?i, phát hi?n suy th?n m?n cách ?ây 1 tháng t?i b?nh vi?n ?a khoa TW C?n Th?.

– Cha t?ng huy?t áp n?m 39 tu?i, huy?t áp tâm thu max 160 mmHg. Hi?n không ?i?u tr? thu?c, ch?a t?m soát bi?n ch?ng. Không có d?u hi?u lâm sàng b?nh th?n. Ông n?i c?a b?nh nhân c?ng t?ng huy?t áp, nh?ng không rõ n?m m?c b?nh và m?c huy?t áp.

– Nh?ng ng??i khác trong dòng h? không ai m?c b?nh t??ng t?.

c, Xã h?i: ch?a ghi nh?n b?t th??ng.

[adinserter block=”6″]

6. Khám lâm sàng

Ngày 31/1/2015, lúc 19h30, ngày th? 03 sau nh?p vi?n.

6.1. Khám t?ng quát

– D?u hi?u sinh t?n:

  • M?ch: 84 L/ phút;
  • Nhi?t ?? : 37 0C; HA: 120/ 70 mmHg;
  • Nh?p th? : 19 l?n/phút.

– B?nh nhân t?nh ti?p xúc t?t.

– Th? tr?ng béo.

– Da, niêm h?ng.

– Phù nh? 2 chi d??i. Phù m?m, ?n lõm r?t nh?, không ?au.

– H?ch ngo?i vi s? không ch?m, tuy?n giáp không

6.2. Khám ti?t ni?u- sinh d?c:

– Ti?u nhi?u, n??c ti?u 24h ???c 3,2 lít. Không g?t, bu?t. N??c ti?u trong, không b?t, không c?n l?ng.

– Nhìn: H? th?t l?ng hai bên không s?ng, không ??y.

– S? ?n: Các ?i?m ni?u qu?n trên- gi?a không ?au, không có c?u bàng quang, ch?m th?n, b?p b?n th?n (-).

6.3. Khám tim m?ch:

– Nhìn: L?ng ng?c cân ??i, m?m tim ??p khoang liên s??n V ???ng trung ?òn trái, t?nh m?ch c? không n?i.

– S?: m?m tim ??p khoang liên s??n VI ???ng trung ?òn trái, di?n ??p kho?ng 2cm, không rung miu, ?n gan ph?ng c?nh (-), m?ch quay rõ, ??u, không x? c?ng.

– Gõ: Di?n ??c c?a tim không

– Nghe: tim ??u, t?n s? kho?ng 80 l?n/phút. Không âm th?i b?t th??ng.

6.4. Khám tiêu hóa:

– C? n?ng: không có tri?u ch?ng r?i lo?n tiêu hoá.

– Nhìn: b?ng cân ??i, không tu?n hoàn bàng h?.

– Nghe: Có ti?ng nhu ??ng ru?t. 10 l?n/2 phút

– Gõ: trong.

– S?: B?ng m?n, gan s? không tr?m, lách không to.Không ?i?m ?au khú trú

6.5. Khám hô h?p:

– Nhìn: L?ng ng?c cân ??i hai bên, các khoang gian s??n không giãn r?ng, không co kéo c? hô h?p ph?, di ??ng ??u theo nh?p th?.

– S?: Rung thanh ??u ? hai ph?i

– Gõ: trong

– Nghe: Rì rào ph? nang êm d?u.

6.6. Khám th?n kinh:

– B?nh t?nh táo.

– Trí nh? t?t.

– Không d?u hi?u th?n kinh khu trú.

6.7. Khám các c? quan khác:

Khám s? b? ch?a phát hi?n d?u hi?u b?nh lý.

7. Tóm t?t b?nh án

B?nh nhi nam, 13 tu?i nh?p vi?n v?i lý do t?ng huy?t áp phát hi?n khi tái khám h?i ch?ng th?n h? ?ã ???c ch?n ?oán tr??c ?ó 2 tu?n. Qua h?i b?nh s?, ti?n s?, th?m khám ta ghi nh?n:

– R?i lo?n ?i ti?u: ti?u nhi?u

– T?ng huy?t áp

– Phù kính ?áo.

– Ti?n s?:

  • 2 tu?n tr??c ???c ch?n ?oán h?i ch?ng th?n h?, ?i?u tr? ngo?i trú b?ng li?u t?n công corticoid, ch?a có xét nghi?m kh?ng ??nh ch?n ?oán.
  • Gia ?ình: anh ru?t b? viêm vi c?u th?n c?p n?m 12 tu?i, ??n 18 tu?i thì suy th?n m?n. Cha b? t?ng huy?t áp n?m 39 tu?i.

[adinserter block=”6″]

8. Ch?n ?oán

a. Ch?n ?oán s? b?: viêm vi c?u th?n m?n
b. Ch?n ?oán phân bi?t, ch?n ?oán khác:

– H?i ch?ng th?n h? không thu?n tuý.

– Viêm vi c?u th?n c?p.

c. Bi?n lu?n ch?n ?oán

D?u hi?u chính ? b?nh nhân bao g?m 3 v?n ??: t?ng huy?t áp, ti?u nhi?u, phù nh? kín ?áo. Ngoài ra còn có c?n lâm sàng tr??c ?ó ch? ?i?m: có ti?u máu, ti?u ??m vi th?.

– Phù ? b?nh nhi này là ??c tr?ng c?a b?nh lý c?u th?n. B?nh nhi không có các v?n ?? v? tim m?ch, gan và dinh d??ng ?nh h??ng ??n tình tr?ng phù. Phù ? b?nh nhi là phù nh?, kín ?áo, di?n ti?n không r?m r?.

  • Phù do h?i ch?ng th?n h?: là tri?u ch?ng chính c?a b?nh nhân, phù ??t ng?t, toàn thân, di?n ti?n nhanh, th??ng phù m?c ?? trung bình, ho?c phù to có kèm theo tràn d?ch ?a màng [1].
  • Phù do viêm c?u th?n c?p: di?n ti?n t? t?, th??ng phù nh? (phù to ch? chi?m 12.5%) [2].

=> Tính ch?t phù phù h?p v?i tình tr?ng viêm vi c?u th?n h?n là h?i ch?ng th?n h?.

– B?nh nhi có tình tr?ng gia t?ng s? l??ng n??c ti?u, v?i tính ch?t n??c ti?u trong, không b?t, không l?ng c?n (v? m?t ??i th?).

  • H?i ch?ng th?n h?: ti?u ít, n??c ti?u nhi?u b?t do nhi?u Ti?u máu r?t ít g?p, ch? có ? h?i ch?ng th?n h? không thu?n tý [3], nh?ng 85 – 90% h?i ch?ng th?n h? ? tr? em là th? sang th??ng t?i thi?u, th? t?n th??ng khác ít g?p [5].
  • Viêm vi c?u th?n c?p: th??ng là thi?u ni?u, có th? vô ni?u n?u có suy th?n c?p. N??c ti?u th??ng s?m màu, ??, ít có l?ng c?n [2].
  • B?nh c?u th?n ti?n tri?n suy th?n: giai ?o?n s?m c?a suy th?n, có s? gia t?ng l??ng n??c ti?u.

=> S? l??ng n??c ti?u không phù h?p v?i b?nh c?nh viêm vi c?u th?n c?p c?ng nh? h?i ch?ng th?n h?, mà nó bi?u hi?n c?a ti?n trình suy th?n giai ?o?n s?m.

– T?ng huy?t áp là tri?u ch?ng chính ? b?nh nhi, huy?t áp tâm thu dao ??ng ? m?c 130 – 140

  • H?i ch?ng th?n h? tr? em: hi?m khi có t?ng huy?t áp. Ch? có t?ng ? nh?ng th? không ph?i sang th??ng t?i thi?u.
  • T?ng huy?t áp s?m tr? em th? hi?n có th? có b?nh lý t?i th?n: viêm vi c?u th?n c?p, viêm vi c?u th?n m?n, suy th?n.

=> M?c dù ???c ch?n ?oán tr??c ?ó là h?i ch?ng th?n h?, nh?ng ch?a có ??y ?? c?n lâm sàng ch?ng minh ch?n ?oán, tri?u ch?ng lâm sàng không ?ng h?, nên ít ngh? ??n h?i ch?ng th?n h?. ?? lo?i tr? ch?n ?oán c?n làm thêm c?n lâm sàng.

– C?n lâm sàng c?a l?n khám tr??c ?ó cho th?y có ti?u máu vi th? và protein ni?u là b?nh c?nh c?a viêm vi c?u th?n. Tình tr?ng viêm vi c?u th?n c?p không phù h?p ? ch? l??ng n??c ti?u nhi?u ? b?nh nhân, không ?i?u tr? có th? d?n ??n suy th?n c?p, tình tr?ng khó có th? t?m ?n nh? hi?n t?i c?a b?nh nhân.

=> Phù h?p v?i viêm vi c?u th?n m?n tính di?n ti?n suy th?n m?n.

=> Ti?u máu vi th? c?ng có th? g?p ? h?i ch?ng th?n h? không thu?n tuý, ? các th? t?n th??ng th?n không ph?i sang th??ng t?i thi?u, nh?ng ? tr? em t?n su?t th?p. Tuy v?y c?ng không th? lo?i tr?.

– Có th? b?nh c?nh phù h?p v?i viêm vi c?u th?n m?n di?n ti?n suy th?n m?n, nh?ng b?nh nhi không có các tri?u ch?ng c?a suy th?n: không thi?u máu, không có các tri?u ch?ng r?i lo?n tiêu hoá.

– Xét v? ??c ?i?m gia ?ình có anh trai b? b?nh c?u th?n, cha t?ng huy?t áp s?m, có th? có b?nh lý h? th?ng, b?t th??ng di truy?n gây nên b?nh c?nh c?a b?nh nhân: b?t th??ng m?ch máu th?n, khi?m khuy?t di truy?n b?t th??ng gi?i ph?u, sinh lý th?n, b?nh h? th?ng có tính ch?t gia ?ình ?nh h??ng th?n. C?n t?m soát ?? tìm nguyên nhân.

9. C?n lâm sàng ?? ngh? và k?t qu? c?n lâm sàng ?? ngh?:

– Công th?c máu, ?ông máu.

– N??c ti?u th??ng quy, n??c ti?u 24h, c?n l?ng n??c ti?u.

– Hoá sinh máu: ure, creatinine, men gan, ion ??, b? m?, protein, albumin máu.

– Siêu âm doppler m?ch máu th?n

– X-quang tim ph?i th?ng

– Xét nghi?m C3, C4, ASLO

– ?i?n di protein máu.

C?n lâm sàng ?ã có:

1. Công th?c máu

B?ch c?u 14.000 / mm3
Grad 9.000/ mm3
Lym 4.200/mm3
Hematorite 10.9 g/L
Các thông s? khác Bình th??ng

=> Thi?u máu nh?, ?ng h? cho viêm vi c?u th?n m?n di?n ti?n suy th?n. B?ch c?u t?ng cao, t?ng giá tr? tuy?t ??i c?a c?a Neutophil có th? có tình tr?ng viêm nhi?m c?p tính kèm theo.

2. N??c ti?u th??ng quy

H?ng c?u 50/uL 250/uL
Pro 1 g/L 1 g/L
Các   thông   s? khác Bình th??ng
  • ??m ni?u < 3 g/L. ít ngh? t?i h?i ch?ng th?n h?.
  • Gia t?ng ti?u máu vi th?, ch?ng minh có viêm vi c?u th?n ?ang ti?n tri?n, ch?a ???c ki?m soát.

=> M?c ??m ni?u và protein ni?u phù h?p v?i b?nh c?nh viêm vi c?u th?n.

3. C?n l?ng n??c ti?u

  • H?ng c?u: +++
  • Protein: ++

4. N??c ti?u 24h

  • T?ng th? tích: 3.6 L
  • Protein: 6.46 g/d

=> Ti?u ??m 162 mg/ kg/ ngày, phù h?p v?i có tình tr?ng h?i ch?ng th?n h?.

5. Máu l?ng (VS)

– 1h: 25

– 2h: 50

=> Vs t?ng nh?, m?c t?ng không phù h?p v?i h?i ch?ng th?n h?. Trong h?i ch?ng th?n h?, Vs gi? ??u th??ng > 50

6. Hoá sinh máu

Ure 13,9
Creatinine 249
K 3.79
Na 138,5
Cl 101,1
Ca 2,0
Ca++ 0.88
Pro 60
Albumin 40
Fibrinogen 8.42
Cholesterone 6.2
Triglyceride 3.08
HDL-Ch 0.94
LDL-Ch 3.86
  • V?i m?c ure và creatinin trên ( tính ra ?? l?c c?u th?n GFR ~ 25 ml/phút/ 1,73 m2 da) n?u b?nh nhân có tình tr?ng viêm vi c?u th?n c?p, nó s? ?ng v?i suy th?n c?p tính v?i m?c creatinin gia t?ng nh? trên. Lâm sàng s? thi?u ni?u. ?i?u ?ó ch?ng t? creatinine ?ã t?ng di?n ti?n t? t? tr??c ?ó, ?ng v?i b?nh lí viêm vi c?u th?n m?n.
  • M?c protein máu không phù h?p v?i h?i ch?ng th?n h?, m?c dù có t?ng cholesterone và m? máu.
  • Gia t?ng fibrinogen ?ng h? b?nh lý viêm vi c?u th?n [4].

7. Siêu âm:

  • Ch?a phát hi?n h?p ??ng m?ch th?n trên siêu âm doppler
  • Ch? mô th?n h?i âm d?y

=> Lo?i tr? b?nh th?n do b?t th??ng m?ch máu c?u th?n.

8. X-quang: l?n tim trái.

=> Viêm vi c?u th?n ti?n tri?n lâu d?n t?i t?ng huy?t áp kéo dài ?nh h??ng ??n h? th?ng tim m?ch.

9. Khác

– ASO: 24 UI/ml

– C3: 217

– C4: 76

=> Không ghi nh?n tình tr?ng nhi?m liên c?u tr??c ?ây. C3, C4 là các b? th? tham gia vào ph?n ?ng mi?n d?ch, khi b?nh do mi?n d?ch, tu? m?c ??   s? có s? “tiêu hao” các b? th? này. Các b?nh c?u th?n do mi?n d?ch nh? viêm vi c?u th?n h?u nhi?m liên c?u, viêm nút quanh ??ng m?ch, … ??u do mi?n

d?ch gây ra, xét nghi?m b? th? s? gi?m. ? b?nh nhân này C3, C4 không gi?m, cho th?y t?n th??ng c?u th?n có th? không do mi?n d?ch.

*** không t??ng ??ng k?t qu? gi?a ??m ni?u 24 gi? và n??c ti?u th??ng quy. C?n làm l?i xét nghi?m.

10. Ch?n ?oán sau cùng

– D?a vào tri?u ch?ng lâm sàng: phù nh?, ?a ni?u, t?ng huy?t áp [a].

– C?n lâm sàng:

  • ??m ni?u: 162 mg/ kg/ 24 gi? [b]
  • H?ng c?u ni?u: 250 Hc/ micro Lit [c]
  • Creatinine, ure máu t?ng [d]

=> ?áp ?ng tiêu chu?n ch?n ?oán h?i ch?ng th?n h?, th? không thu?n tuý (t? a và b)

=> Viêm vi c?u th?n m?n tính (t? a, c và d)

*** Trong viêm vi c?u th?n m?n tính có nhi?u th? lâm sàng khác nhau, c?ng có th? lâm sàng c?a h?i ch?ng th?n h?. Cho nên ch?n ?oán viêm vi c?u th?n m?n tính th? h?i ch?ng th?n h? s? khái quát h?t ???c toàn b? tri?u ch?ng lâm sàng và c?n lâm sàng trên.

Tóm l?i: b?nh nhân có b?nh c?nh c?a viêm vi c?u th?n, di?n ti?n suy th?n. Ch?a n?m rõ th? b?nh khi ch?a sinh thi?t th?n.

[adinserter block=”6″]

11. ?i?u tr?

a, Nguyên t?c ?i?u tr?

– ?i?u tr? tri?u ch?ng

– ?i?u tr? ??c hi?u

– Ng?n ng?a bi?n ch?ng

b, ?i?u tr? c? th?

– ?i?u tr? tri?u ch?ng: phù và t?ng huy?t áp

+ ?n l?t, h?n ch? mu?i.

+ L?i ti?u: furosemide 20 mg u?ng 1 viên bu?i sáng

+ Thu?c h? áp: adalat retard 20 mg 1 viên u?ng chi?u.

=> Xem xét m?c ?áp ?ng huy?t áp c?a b?nh nhi mà ?i?u ch?nh li?u, ph?i h?p thu?c. ?i?u tr? dùng thu?c ??n khi huy?t áp ?n ??nh, duy trì huy?t áp t?i ?u

– ?i?u tr? ??c hi?u:

+ Ch?a bi?t t?n th??ng gi?i ph?u b?nh c?u th?n là lo?i san th??ng nào, ?ã u?ng corticoid 2 tu?n không ?áp ?ng, t?m ng?ng corticoid.

+ Sinh thi?t th?n, tu? lo?i san th??ng mà ?i?u tr? ??c hi?u ti?p theo.

– Ng?n ng?a bi?n ch?ng: ng?a suy th?n ti?n tri?n

+ H?n ch? các thu?c ??c th?n

+ Phòng tránh các b?nh viêm nhi?m.

12. Tiên l??ng

a, G?n: khá

– Huy?t áp cao nh?, phù ít, xét nghi?m ??m ni?u th??ng quy 1 g/l/

– Ch?a ti?n tri?n suy th?n m?n tính.

b, Xa: x?u

– Viêm c?u th?n m?n tính th??ng có tiên l??ng x?u, th?i gian b? b?nh s?m, có ti?u ??m 24h nhi?u, tình tr?ng THA, tuy nhiên còn ph? thu?c nguyên nhân c?a b?nh và các b?nh k?t h?p.

– Suy th?n m?n tính xu?t hi?n sau 10-20 n?m k? t? lúc b? b?nh

13. D? phòng:

– D? phòng các bi?n ch?ng c?a tri?u ch?ng: ki?m soát t?t huy?t áp, tái khám, tuân th? ?i?u tr?.

– D? phòng suy th?n: h?n ch? thu?c ??c cho th?n, ?i?u tr? t?t các b?nh viêm nhi?m,…

Leave a Reply