Câu Hỏi Vấn Đáp Lâm Sàng Tim Mạch [Phần 2]

Hở van ĐMC -> thì tâm trương máu không vào được ĐM vành -> TMCB cơ tim

Ngón đầu để cảm nhận mạch, tính chất mạch như biên độ, tần số, nhịp điệu, cường độ… Ngón thứ 2 chèn vào mạch với 1 lực nhẹ để tạo khoang hẹp, lúc này ngón thứ 3 cảm nhận mạch rõ hơn

Lúc ngồi (ngồi xổm) làm tăng lượng máu về tim,tăng sức cản mạch máu ngoại vi -> tăng HA

Lúc đứng : ngược lại

Đo lúc sáng : Huyết áp thay đổi trong ngày do các hoạt động của cơ thể như lao động,ăn uống và tập luyện…làm ảnh hưởng đến tần số và sức co bóp cơ tim. Nên để đo huyết áp chuẩn, cần đo vào lúc sáng sớm, lúc mới dậy chưa hoạt động thể lực. Huyết áp lúc này có thể cao hơn trong ngày vì cơ thể đang ở trạng thái nghỉ sang trạng thái hoạt động.

Lưu ý: Huyết áp thay đổi khi có xúc cảm tâm lý,một hội chứng đặc biệt ở bệnh viên hay gặp là hội chứng áo choàng trắng, huyết áp bệnh nhân tăng lên khi tiếp xúc vs bác sĩ vì lo lắng

Suy tim (P)/Suy tim khô : biểu hiện lâm sàng chủ yếu ở ngoại vi

Suy tim (T)/Suy tim ướt : Biểu hiện lâm sàng chủ yếu ở phổi

Khi van hẹp quá khít hoặc dc cột cơ bị vôi hóa nhiều

Mạch : đập nhanh, loạn nhịp do tâm thất phải bóp nhanh để tống máu đảm bảo cung cấp máu cho các cơ quan

HA : giảm

Khó thở : khi gắng sức -> cơn khó thở kịch phát về đêm -> phù phổi cấp

Theo NYHA : 4 độ

Độ I : Có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng, hoạt động thể lực bình thường

Độ II : Khó thở khi hoạt động gắng sức nặng.

Độ III : Khó thở khi gắng sức nhẹ

Độ IV : khó thở cả khi nghỉ ngơi

Chức năng tống máu của tim do thất đảm nhận nên thất hoạt động nhiều hơn cần nhiều năng lượng hơn nên khi có bất kì biến đổi nào thì thất sẽ bị ah đầu tiên.

Hở 2 lá:

Phương pháp tính tỉ lệ % diện tích dòng hở/diện tích nhĩ T

Nhẹ : ¼ Khi tỉ lệ là 20%

Vừa : 2/4 khi tỉ lệ là 21-40%

Nặng : ¾ khi tỉ lệ > 40%

Hẹp 2 lá:

Suy tim phải :

+ Ứ máu tm -> Ptt tăng -> Phù

+ Ứ máu ở tim -> Thiếu O2 -> suy giảm cn gan

-> Cường Aldos,ADH->ứ Na+,nước

-> Giảm Albumin máu -> Áp suất keo giảm

-> Không khử độc được -> tăng tính thấm thành mạch

Suy tim Trái : Khó thở do máu ứ ở nhĩ T -> tăng AL tmp,mao mạch phổi chèn ép vào các phế nang, đồng thời thoát dịch vào các phế nang

Khó thở liên quan đến tư thế : Khi nằm máu về tim phải nhiều -> tăng AL đmp-> càng gây chèn ép vào PN

– Gây di chuyển kali từ máu vào tế bào(do giảm H+ trong máu kích hoạt kênh K+ H+ ATPase làm vận chuyển K+ vào tế bào,H+ ra khỏi tế bào để bù trừ) gây hạ kali máu, nguy cơ loạn nhịp tim.

– Giảm calci máu.(do nhiễm kiềm làm tăng Ca gắn với protein,giảm Ca tự do trong dịch ngoại bào).Giảm Ca dẫn tới nguy cơ ngừng hoạt động của cơ tim.

– Giảm thông khí phế nang bù trừ (làm nặng thêm bệnh phổi tắc nghẽn, hay dùng morphine) gây thiếu oxy máu

– Đường biểu diễn phân ly Hb-O2 lệch trái (gây giảm cung cấp oxy cho mô)

– Co thắt tiểu động mạch gây giảm lưu lượng máu não và động mạch vành.

Suy tim P máu ứ ở thất P, nhĩ P -> ứ ở mạch máu ngoại vi (ứ máu giật lùi) đồng thời từ nhĩ P đến tmc trên k có van nên máu có thể ứ giật lùi 1 cách dễ dàng

Suy tim T : biểu hiện đầu tiên ở phổi (khó thở)

Suy tim P : biểu hiện đầu tiên ở ngoại vi (Phù,tím tái…)

-Hỏi bn về hoàn cảnh xh khó thở (lao động nhẹ hay gắng sức? thời gian?),có giảm khi thay đổi tư thế không ?

-Có thể làm các nghiệm pháp gắng sức nếu bệnh nhân suy tim mức độ nhẹ

Đau ngực thường xuất hiện trong các bệnh lý về mạch vành

Do mất cân bằng giữa nhu cầu O2 cơ tim và kn cung cấp O2 cho mạch vành

Tăng Kali ngoại bào -> giảm KT cơ tim -> Suy giảm điều hòa nhịp và dẫn truyền -> dần dần ức chế nút xoang và giảm dẫn truyền-> chậm nhịp tim,block,ngừng tim

ECG : T hẹp,cao,nhọn; QT ngắn sau đó QRS giãn, PQ dài, P dẹt

Hạ Kali : T dẹt,U cao,ST chênh xuống.

Bình thường :

         P trước QRS, P dương ở D2, V5, V6, âm ở aVR

         PQ không đổi : 0,11-0,22s

Rung nhĩ :

1 ổ phát nhịp cướp quyền chỉ huy của nút xoang

P biến mất thay bằng các song f lăn tăn (400-600)

RR không đều, QRS ít biến dạng, T thấp biến dạng

NTTT: nhịp đến sớm, đôi khi chỉ nghe thấy T1

NTTN : Loạn nhịp hoàn toàn, T2 tách đôi

Tuần hoàn bang hệ tim là tình trạng tim bị hẹp hoặc tắc mạch dẫn tới phải mở hệ thống tuần hoàn phụ cận để nuôi vùng tim thiếu máu

Sinh lý: Trong hệ thống mạch vành có ít shunt nên khi tắc động mạch vành lớn thì tim không có khả năng thích nghi với tình trạng thiếu O2 này nên có cơn đau quặn tim.Vùng tim cho phối dẫn đến bị nhồi máu.

Hơn nữa hệ vành cũng có ít mạch nối(anatomose),nhưng ở các hệ vành nhỏ (20-25 micromet) có hệ thống mạch nối phong phú.mạch nối này sẽ tăng kích thước tối đa khi tim thiếu máu, vài ngày sau dòng phụ cận này tăng gấp đôi.sau gần 1 tháng máu qua đây ms đủ cho tuần hoàn cơ tim vùng thiếu máu.Bệnh nhân tắc mạch vành cấp diễn có thể phục hồi nhờ cơ chế này.

Đầu tạo với mặt giường 1 góc 30 độ

Do hiện tượng xuất chiếu của đau nội tạng, do cùng lá phôi thời kì bào thai

Nguyên nhân của đau xuất chiếu được giải thích như sau: cảm giác đau từ tạng bị tổn thương được truyền theo rễ sau và đến chất xám sừng sau tuỷ sống, từ đây phát sinh các xung động ly tâm chạy ra hạch giao cảm, rồi từ hạch giao cảm phát sinh các xung động ly tâm mới truyền đến vùng da được hạch giao cảm này chi phối. Những biến đổi xuất hiện ở vùng da đó lại được truyền về tuỷ sống, rồi theo bó tuỷ sống- đồi thị truyền lên tận vỏ não, do đó cảm giác đau từ tạng được tiếp nhận từ vùng da liên quan.

Các sợi thần kinh cảm giác đau hướng tâm từ cấu trúc tim phân bố đến phân đọan T1 đến T4 của tủy sống, trong khi cảm giác mặt trong cánh tay và phần trụ của bàn tay phân bố đến T1 và T2. Do đó, đau ngực trong nhồi máu cơ tim có thể được cảm giác như xuất phát từ mặt trong cánh tay, bờ trụ bàn tay… vì các vùng này có cùng chung đường dẫn truyền thần kinh ở sừng sau tủy sống.Còn thượng vị có vùng chi phối ở T5-T6 gần vs khu vực chi phối của tim nên cũng có thể đau.

Nhồi máu thành sau dưới bệnh nhân có thể nhầm là đau thượng vị

Cơ chế được giải thích như sau:

Khi có yếu tố gây bệnh tác động(như liên cầu khuẩn Beta tan huyết nhóm A-> cơ thể tạo kháng thể kháng lại vi khuẩn nhưng lại có phản ứng chéo với tế bào cơ tim và valve tim) thì gây tổn thương 4 van tim với mức độ như nhau nhưng do áp lực thất phải thấp hơn thất trái rất nhiều,hơn nữa vòng van 3 dày nên rất khó tổn thương đơn thuần.Chỉ khi có bệnh lý kết hợp,nhiều yếu tố tấn công van 3 lá mới có thể gây tổn thương chúng.

– Nghe rõ nhất ở mỏm tim, tăng lên khi cho bn nghiêng T, Khi có hẹp 2 lá

– TH có hẹp 2 lá mà k có tiếng rùng Tâm trương : Khi các cột cơ,dc xơ cứng, vôi hóa hoặc vôi hóa hoàn toàn van và vòng van, hẹp hình phễu

– Có nghe được.Không nghe được chỉ khi lá van xơ cứng

– Những bệnh nhân mà có van dày không đều nhau thì mới nghe được