Câu Hỏi Lâm Sàng Hô Hấp [Phần 1]

Bệnh nhân chụp X quang ở tư thế đứng

-Nếu lượng dịch < 100ml: không thấy bất thường trên phim thẳng lẫn phim nghiêng.

-Nếu lượng dịch từ 100-250ml: thường chỉ thấy mờ góc sườn hoành phía sau trên phim nghiêng.

-Nếu lượng dịch từ 250-500ml: thấy được mờ góc sườn hoành bên ngoài trên phim thẳng (tùy theo kích thước của bệnh nhân).

-Nếu hình ảnh xquang mờ 1/3 dưới phổi, lượng dịch khoảng 1l-1,5l, có đường cong damoiseau, nếu dịch còn chảy tự do.

-Nếu xquang mờ nửa dưới phổi: lượng dịch khoảng 2 lít

-Nếu hình ảnh x quang mờ toàn bộ một bên phổi: lượng dịch khoảng 3,5-5 lít.

Phản ứng rivalta:

Nguyên lý: Ở dịch tiết,các protein đặc biệt là Fibrinogen bị kết tủa bởi acid acetic loãng.

Tiến hành: Cho vào ống đong hoặc cốc có chân:

+100ml nước cất

+ 2-3 giọt acid acetic đậm đặc

Trộn đều nhỏ vài giọt dịch thử vào cốc trên.

Kết quả nếu dịch thử là dịch tiết thì phản ứng làm các giọt dịch tạo thành vòng trắng đục trên đường di chuyển xuống đáy cốc.

Dịch tiết có thể gặp trong các nhiễm trùng sinh mủ như phế cầu(S.pneumoniae) hoặc tụ cầu(S,pyogenes) hoặc dịch trông giống như mủ xuất huyết(liên cầu)

Dịch tiết xuất huyết thường thấy trong lao,các bệnh ác tính,ung thư

Dịch tiết dưỡng chấp thực sự khi có tổn thương các mạch bạch huyết lớn của cơ thể (Chấn thương,giun chỉ).Điều khấc với dịch tiết dưỡng chấp giả thấy ở bệnh bạch cầu,lao và các bệnh ác tính là dịch tiết dưỡng chấp thực sự có nhiều glucose và lipid.

-Dịch thấm:-Tăng áp lực thủy tĩnh : Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, suy tim phải,….

-Giảm áp lực keo: Hội chứng thận hư, bỏng nặng, đói kéo dài,…

-Cả 2: trong xơ gan

-Dịch tiết:-Do viêm àgiãn mạch,tăng tính thấmàdịch rỉ viêm

-Cơ chế: 10-15ml dịch trong khoang màng phổi, lá thành tiết, lá tặng hấp thu (qua mao mạch và mạch bạch huyết- bạch huyết là chủ yếu)

-Trong bệnh lý, dịch màng phổi tăng là do:

• Tăng áp lực thủy tính à tăng đẩy dịch từ lòng mạch vào khoang màng phổi à tăng tốc độ hình thành dịch trong khoang mang phổi. Nguyên nhân: suy tim phải, trái, tràn dịch màng ngoài tim, hội chứng tắc tĩnh mạch chủ trên.
• Giảm áp lực keo: xơ gan, hội chứng thân hư, suy dinh dưỡng.
• Giảm tái hấp thu dịch màng phổi, tắc bạch mạch.
• Tăng áp lực hệ thống tĩnh mạch trung tâm à giảm dòng bạch mạch đổ vào hệ thống tĩnh mạch à Tràn dịch màng phổi
• Tăng tính thấm mao mạch do viêm, do nhiễm khuẩn: lao, K.

1. Tràn dịch màng phổi

2. Dày dính màng phổi

3. Hội chứng đông đặc co kéo

4. Đông đặc một diện rộng

5. Tràn khí màng phổi thể van

6. U lớn sát thành ngực

– Lớn: 2 kgs >6cm

– Cách thành ngực =< 2cm

Từ trước ra sau có nhiều lớp PQ

• Cơ chế:Thuyết được chấp nhận nhiều nhất là liên quan đến tiểu cầu và PDGF (yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc riểu cầu).
• Nội dung: Ở những người khỏe mạnh, mẫu tiểu cầu vỡ ra thành nhiều mảnh ở phổi, trờ thành tiểu cầu. Nếu sự tiểu cầu ko xảy ra, toàn bộ mẫu tiểu cầu có thể bám chặt vào các mạch máu nhỏ ở đầu chi. Một khi bị kẹt lại, chúng sẽ giải phóng PDGFsà kết tập nhiều tb và thúc đẩy sự tăng sinh của tb cơ, nguyên bào sợi => ngón tay dùi trống
• Trước đây, giải thích theo sinh lý bệnh:
• Giãn mạch: -Trong bệnh tim bẩm sinh, các mô xa bị thiếu oxi à mao mạch giãn, lâu ngày hình thành ngón tay dùi trống

-Trong K phổi, K khác: ngoài giãn mạch do thiếu oxy còn do tác động của các tế bào u

• Rối loạn chuyển hóa prostanglandin
• Nguyên nhân:
• Ung thư: Carcinoma PQ, hodgkin, u màng phổi
• Phổi: xơ hóa, bệnh phổi amiang
• Tim: Các bệnh tim có tím, viêm nội tâm mạc
• Tiêu hóa: Bệnh ruột viêm, Bệnh tiêu chảy phân mỡ
• Nhiễm trùng: Lao phổi, viêm nội nâm mạc NT, HIV
• Nội tiết: Basedow

– Hội chứng phế quản co thắt và ùn tắc: nghe phổi

– Hội chứng phế quản chít hẹp: chẩn đoán hình ảnh (nội soi / CT)

– Vị trí chít hẹp đủ lớn (không quá bé hoặc ko chèn ép hoàn toàn)

– Thông khí phổi

– Dịch nhiều và lỏng

           Tiết quá nhiều dịch nhưng khạc không hết

           Tiết ít nhưng không khạc được

– Thông khí phổi.

– Co thắt: ran rít, ran ngáy, lan tỏa

– Chít hẹp: Tiếng wheezing khu trú, tiếng ngực

Ho máu sét đánh:

– Đột ngột

– SL lớn

– BN tử vong nhanh (do suy hô hấp)

– Đau ngực đột ngột dữ đội không rõ vị trí, không thành cơn (do kích thích màng phổi thành)

– Khó thở: nhanh nông (Do rối loạn thông khí bị hạn chế do khí chiếm chỗ của nhu mô phổi)

– Ho khan

Phế quản phế viêm (Viêm phế quản – phổi): là một quá trình viêm cấp tính xảy ra ở phế quản và phổi, có các đặc trưng như sau:

– Quá trình viêm bắt đầu từ các phế quản rồi lan sang các phế nang (phế quản phế viêm).

– Thành phần dịch rỉ viêm trong lòng các phế quản và phế nang bao gồm: thanh dịch, tế bào long và bạch cầu, thể này còn gọi là phế viêm cata.

– Xuất phát của quá trình viêm là một tiểu thùy rồi lan sang các tiểu thùy khác nên gọi là phế viêm tiểu thùy.

– Do đặc điểm này mà tính chất tổn thương ở phổi không đồng đều (cũ – mới, nặng – nhẹ, to – nhỏ xen kẽ nhau).

– Thường tiên lượng xấu, bệnh nhân thường kèm theo các biểu hiện của suy hô hấp, da tím tái, mạch nhanh, hay gặp ở trẻ em và người già.

– Tần số thở

    Kiểu thở(khó thở: kiểu ngực bụng kết hợp) (bt: ở nam-bụng;nữ-ngực)

– Nhịp thở (biên độ thở): thì thở vào kéo dài, khó thở kì này

– Co rút cơ hô hấp phụ (cơ liên sườn, cơ ức đòn chũm, cơ bậc thang,…)

– Rút lõm các hố tự nhiên (hõm ức, hố trên đòn,…)

-Môi, dái tai, mũi xem có tím -Cánh mũi phập phồng: chu mồm

– Là triệu chứng quan trọng để đánh giá tình trạng khó thở

–> Bt: 16-20 lần/phút

–> Khó thở nhanh >=25 lần/phút

–> Khó thở chậm =< 12 lần/ phút

-Phía trước:

–> Qua đường dọc:  –> Đường giữa ức

–> Đường cạnh ức

–> Đường giữa đòn

–> Có: –> Hõm ức

–> Hố trên đòn: hình tam giác : –> đáy:xương đòn

–> bờ ngoài: bờ trước cơ thang

–> bờ trong: bờ sau cơ ức đòn chũm

–> Hố dưới đòn: –> Trên: xương đòn

–> Trong: bờ ngoài xương ức

–> Ngoài: cơ delta

–> Dưới: bờ trên cơ ngực to

–> Các khoang gian sườn

-Phía sau:

–> Có: àĐường dọc: –> đường giữa cột sống

–> đường bên: dọc 2 bở trong xương bả vai

-Đường ngang: –> đường qua đầu trong 2 xương bả vai

–> đường qua mỏm 2 xương vai

(cách xác định: tay trái áp vào vùng xương bả vai; tay phải đưa tay bệnh nhân khép dạng)

–> Chia làm 3 vùng: –> vùng trên gai (trên vai): đỉnh phổi. (mỏm di động)

–> vùng liên bả-cs (liên sống bả): từ rốn phổi, bờ sau phổi

–> vùng dưới vai: đáy phổi, túi cùng màng phổi phía sau, đi qua rãnh delta ngực

-Phía bên:

–> đường nách trước: chạy dọc bờ trước hố nách đi qua rãnh delta ngực và song song bờ ngoài cơ ngực lớn

–> đường nách giữa: đi từ đỉnh hõm nách chạy song song với đường nách trước

–> đường nách sau:Chạy dọc bờ sau hố nách song song bờ ngoài cơ lưng rộng

*) Phía sau:

-Trên:bờ trên cơ thang

-Hai bên: đường nách sau

-Dưới: Bên phải xương sườn 10; bên trái xương sườn 11

*) Phía trước:

-Trên

-Hai bên: đường nách trước

-Dưới: phải gian sườn 5 trái gian sườn 6

*) Nguyên nhân:

– Áp xe phổi

– Lao phổi

– Ung thư phổi

– Giãn phế quản thể khô

– Viêm phổi cấp: –> Viêm phổi thùy do phế cầu

–> Viêm phổi hoại tử klebsiell

– Bệnh tim mạch và các bệnh khác: nhồi máu phổi, hẹp van 2 lá, bệnh tim bẩm sinh, hội chứng good-pasture, bệnh hệ thống (collagen)

– Nguyên nhân hiếm gặp: –> nấm aspergillus phổi, PQ

–> u mạch máu phổi

–> Do CT, VT phổi, các thủ thuật can thiệp (soi PQ, sinh thiết phổi qua thành ngực)

*)Phân biệt ho ra máu:

–> Lao phổi: ho ra máu có thể lẫn đờm bã đậu, thường có đuôi khái huyết (ho ra máu số lượng ít dần, màu sắc thẫm là dấu hiệu cho biết máu đã ngừng chảy, hiện tại chỉ là sự bài xuất máu dạng ứ đọng tại phổi)

–> Ung thư phổi:

-Ho vào buổi sáng, đờm lẫn tia máu

-Ho mức độ vừa (50-200ml; mạch nhanh,huyết áp bt, ko có suy hô hấp),màu đỏ tím(mận chin), là màu hồng cầu bị biến đổi trong 1 đêm

-Các khối u: số lượng tế bào tăng sinh bất thường và ko có sự kiểm soát thích đáng nên tế bào phát triển quá mức –> vùng ko được nuôi dưỡng sẽ hoại tử chảy máu.

-Ban đêm: cường phó giao cảm –> giãn mạch ngoại vi

–> xung huyết các cơ quan nội tạng đặc biệt là khối u nên máu khối u chảy rỉ rả

-Khi ngủ trung khu ho bị ức chế: –> sáng ngủ dậy bn có phản xạ ho

–> Giãn phế quản thể khô:

-Chỉ biểu hiện ho ra máu

-Máu đỏ tươi, tái phát nhiều lần (mạn tính)

• Gõ từ trên xuống dưới, đối xứng 2 bên
• Từ hố trên đòn –> Hố dưới đòn
• Gõ dọc theo các khoang gian sườn: bên phải tới khoang gian sườn 3; bên trái tới khoang gian sườn 3

–> Phế cầu tăng trong niêm mạc hầu họng

–> BN viêm phổi thùy phế cầu, thường suy giảm cơ chế bảo vệ đường thở

Tạo điều kiện cho phế cầu đi từ họng vào phế nang. Phế nang chứa đầy dịch tiết,hồng cầu thoát mạch do viêm gây giãn mạch tăng tính thấm => VK phế cầu nhân lên, lan rộng => sau vài giờ PN chứa đầy. HC=>hb=>hem+globin=>hemosiderin (vàng nấu) khi khạc đờm màu rỉ sắt.(?)