Câu Hỏi Vấn Đáp Lâm Sàng Tim Mạch [Phần 1]

Phần 2: Tại Đây

1. Tiếng T1, T2 là gì ?

Giải Đáp
T1 T2
Tiếng đóng van 2 lá,3 lá XH ở đầu thì tâm thu nên đgl  tiếng tâm thu Tiếng đóng van đmc, đmp XH đầu tâm trương nên đgl tiếng tâm trương
Rõ: Mỏm tim Nền tim
Cường độ: Mạnh Nhẹ
Âm thanh: trầm Cao
Âm sắc: đục Chắc
Kéo dài 0,08-0,12s 0,05-0,08s

2. Phân biệt tâm thu, tâm trương. TTTT CN và thực thể gặp trong TH nào?

Giải Đáp
Sinh lý chu chuyển tim Lâm sàng
-Tâm thu (0,43s):àNhĩ thu (0,1s)

àThất thu (0,33s)

ð Tăng áp  (0,08s)- T1

ð Tống máu (0,25s)

-Tâm trương (0,37s):

ð Tiền tâm trương (0,04s)

ð Giãn đẳng trường (0,08s)-T2

ð Đầy máu (0,25s)

Tâm thu: mạch nảy

Tâm trương: mạch chìm

 

Sinh lý chu chuyển tim Lâm sàng
-Tâm thu (0,43s):àNhĩ thu (0,1s)

àThất thu (0,33s)

ð Tăng áp  (0,08s)- T1

ð Tống máu (0,25s)

-Tâm trương (0,37s):

ð Tiền tâm trương (0,04s)

ð Giãn đẳng trường (0,08s)-T2

ð Đầy máu (0,25s)

Tâm thu: mạch nảy

Tâm trương: mạch chìm

3.Suy tim T,P nghe thấy gì?

Giải Đáp
Suy tim trái Suy tim phải
-Tại tim:

ð T1,T2 mờ

ð Hở 2 lá cơ năng: TTTT cơ năng ở mỏm tim

ð Tiếng ngựa phi thất trái

-Tại phổi:

ð Ran ẩm, ran nổ

ð TDMP: RRPN giảm

-T1, T2 mờ

-Hở van 3 lá cơ năng ->TTTT cơ năng ở mũi ức (NP rivero-calvalho)

-Ngựa phi thất phải ở mũi ức

-Hở van đmp cơ năng -> tiếng thổi graham-steel

4. Đau cách hồi trong bệnh lý tim mạch?

Giải Đáp

Đi lại xa : Đau vùng bắp chân

Nghỉ : đỡ đau

Cơ chế : Do xơ vữa đm, viêm tắc đm chi (ĐTĐ) -> Thiếu máu vùng cơ dép của bắp chân

5. Khó thở của suy tim T ? Phân biệt đặc điểm của nó ?

Giải Đáp

Khó thở nhanh nông cả 2 thì, liên quan đến gắng sức, liên tục không thành cơn, khó thở tăng về đêm (đang ngủ thường bật dậy để ho)

6. Kể tên các nguyên nhân gây phù ?

Giải Đáp

– Tim mạch (suy tim P) :

–> Tăng AL thủy tĩnh,dịch thấm, phù ở xa tim trước

– Bệnh gan (Xơ gan) :

–> Do tăng ALTMC, giảm ALK, Tăng aldosterol và ADH thứ phát

–> KT hệ renin, Dịch thấm, Có cổ trướng, lách to,THBH

– Bệnh thận (HCTH) :

–> Giảm ALK, Dịch thấm, phù ở mi mắt, mặt trước, phù tăng nhanh

–> Thiểu dưỡng : Giảm ALK, Dịch thấm, Phù chảy, Phù ở những nơi thấp tương phản với gầy

– Do kst,vsv (giun chỉ ….): phù 1 bên theo đường đi của bạch mạch,da sạm dày cứng ấn khó lõm…

– Do nội tiết (nhược giáp): Phù niêm, cứng ấn lõm ít,vết lõm mất nhanh, do lắng đọng glycosaminogen.

7. Phát hiện phù kín đáo trên lâm sàng ?

Giải Đáp

– Ấn vùng xương cùng cụt

– Ấn -> giữ (3-5s) -> vuốt dọc xem có lõm đáy chén không ?

– Theo dõi sinh lý nước tiểu/24h : Chú ý lượng nước vào và ra

– Cân BN : Chú ý 2 thời điểm cân phải giống nhau, theo dõi lượng vào và ra, quần áo ….

8. Cơ chế phù do suy tim ?

Giải Đáp

Suy Tim :

–> Tăng AL tm trung tâm và nhĩ -> tăng AL mao mạch -> Tăng tính thấm -> Phù

–> Cung lượng tim giảm

            -> Tăng ADH (qua thụ cảm thể ở xoang đmc) -> tăng tái hấp thu nước ở OLXa

            -> Giảm V máu đm hiệu dụng -> Bộ máy cận tiểu cầu ->Renin -> Aldosterol tăng -> tăng THT Na+,H2O -> V huyết tương giảm -> Tăng thấm -> Phù

9. Suy tim : phù tím ? Phù tăng về chiều ?

Giải Đáp

– Phù Tím (thường là tím ngoại vi): Do ứ máu ngoại vi -> O2 được tách nhiều khỏi HbO2 -> PO2 giảm

           Khi Hemoglobin khử >= 5g/100ml -> nhìn thấy màu tím

           Màu tím phụ thuộc:

                Nồng độ Hb khử

                Sắc tố da, độ dày da

                Bil trong huyết tương

                Ánh sáng

          1 số TH đặc biệt Hb bất thường chỉ cần: 1,5g/l MetHem hoặc 0,5g/dL sulfhem đã thấy xanh tím.

– Phù tăng về chiều : Do về chiều bn hoạt động nhiều -> máu cung cấp cho các cơ quan nhiều hơn -> ứ máu ở ngoại vi nhiều -> Tăng AL mao mạch -> thoát dịch ra nhiều hơn

10. Có phù trong lao không ? Phù như thế nào ?

Giải Đáp

Lao phúc mạc : Tràn dịch ổ bụng (dịch tiết):

            Thể tự do : (giống cổ trướng)

            Thể khu trú : (gõ đục bàn cờ)

Lao phổi : TDMP (dịch tiết) : HC 3 giảm

Lao tinh hoàn : TD màng tinh hoàn (dịch tiết) : DH 3 động, soi đèn pin…

11. Sờ tim vùng nào của bàn tay cảm nhận được mỏm tim đập ?

Giải Đáp

Áp cả lòng bàn tay vào KGS 4,5 đường giữa đòn T : BN nằm bt

Nằm nghiêng T : Mỏm tim lệch sang T 2 khoát ngón tay.

12. Mỏm tim trong suy tim toàn bộ ?

Giải Đáp

Mỏm tim : Không thấy

Đập cả bên T,P mũi ức, nách trước

13. Các tiếng nghe được khi cao huyết áp ?

Giải Đáp

THA –> tăng co bóp thất T lên đmc –> Lâu ngày : Giãn thất T –> giãn vòng van 2 lá –> TTTT Cn ở mỏm tim, T1 mờ, T2 đanh tách đôi và các triệu chứng của hở van 2 lá

14. Hẹp 2 lá đơn thuần / Suy tim toàn bộ T1 có đanh không ?

Giải Đáp

-Khi van 2 lá xơ cứng, vôi hóa + AL tống máu giảm (suy tim) -> T1 không đanh nữa mà nghe mờ nhạt

– Các TH hẹp 2 lá mà T1 không đanh :

Vôi hóa van 2 lá

Hở 2 lá phối hợp

Hở chủ phối hợp

Van giảm di động

– T1 đanh trong các TH:

Hẹp 2 lá U nhầy nhĩ (T)

Basedow

Tim tăng động

15. Hẹp 2 lá có tiếng thổi ở LS II không ? Tại sao?

Giải Đáp

– Tam chứng hẹp 2 lá : T1 đanh, Rùng tâm trương, Clark mở van 2 lá

– Có TT ở LS II : Khi hở van đmp (tiếng thổi Graham-steel) Do ứ máu nhĩ T -> ứ mao mạch P -> tăng AL ĐMP -> giãn thất P -> giãn ĐMP cơ năng

Chúc các bạn học tập tốt ! Các câu tiếp theo

16. Dấu hiệu ngoại vi của hở van ĐMC ?

Giải Đáp

Có 5 dấu hiệu,chỉ xh khi hở đmc đơn thuần

-HA doãng (chênh nhau 70 mmHg)

-DH lập lòe móng tay (mao mạch lập lòe theo nhịp tim)

-Mạch corrigan (M nảy nhanh xẹp nhanh)

-DH Musset (đmc đập làm đầu gật gù theo nhịp tim)

-Tiếng thổi kép ở đm đùi (Tiếng thổi durozier)

17. Phân biệt rùng TTr ở mỏm tim do hở đmc vs hẹp 2 lá:

Giải Đáp

-Hở van động mạch chủ:tiếng rung Austin-Flint,do dòng máu phụt ngược qua van chủ đập vào lá trước ngoài van 2 lá làm lá van này không mở rộng ra gây hẹo 2 lá cơ năng,đồng thời dòng máu trào ngược này hòa trộn cùng máu từ nhĩ trái xuống gây tiếng rùng.

-Hẹp van 2 lá: Dòng máu chảy qua lỗ van bị hẹp va vào dây chằng và trụ cơ dưới van 2 lá gây tiếng thổi giống như tiếng dùi trống vê trên mặt trống hoặc tiếng xay lúa xuất hiện thời kì tâm trương.

18. Tại sao máu từ chỗ rộng ra chỗ hẹp lại gây ra tiếng thổi?

Giải Đáp

Dựa vào chỉ số Reynold : N= P.VD/M trong đó

       P : chỉ số đặc trưng cho tiếng thổi

       V : vận tốc

       D : đường kính (chênh lệch)

       M: độ nhớt

Khi D thay đổi (tăng) -> N tăng

19. T2 đanh ? T2 tách đôi trong hẹp 2 lá? Cơ chế?

Giải Đáp

T2 gây ra bởi dòng máu phụt ngược từ đmc,đmp về thất T, P trong thì tâm trương (BT : đmc đóng sau đmp khoảng 0.02-0,03 s -> quá nhanh để tai phân biệt 2 tiếng)

Khi có tăng áp lực đmp -> thời gian đóng 2 van này xa nhau -> nghe được t2 tách đôi,T2 đanh hơn do dòng máu va chạm vào van mạnh hơn -> tất cả các TH gây ra tăng áp lực đmp đều có t2 tách đôi (Hẹp 2 lá,thông liên nhĩ, tăng huyết áp,….)

CƠ CHẾ trong hẹp 2 lá : -> ứ máu nhĩ T -> ứ tmp -> ứ mao mạch phổi -> tăng áp đmp

20. Cơ chế tiếng thổi tiền tâm thu trong hẹp 2 lá? Điều kiện cần?

Giải Đáp

-Tiền tâm thu nhĩ T tống nốt 1/4 lượng máu xuống thất T làm tiếng rùng tâm trương (do dòng máu va vào các cột cơ cầu cơ) mạnh lên đgl tiếng thổi tiền tâm thu.

Điều kiện : Khi còn nhịp xoang

Khi loạn nhịp hoàn toàn sẽ không còn vì nhĩ bóp liên tục nhưng k hiệu quả ->máu không tống được xuống thất hiệu quả -> Biến chứng : Giãn nhĩ, máu luẩn quẩn trong nhĩ -> huyết khối

21. Cơ chế tiếng thổi liên tục trong còn ống thông động tĩnh mạch?

Giải Đáp

Bình thường:

        Tâm thu : ALĐMP :15-30mmHG ALĐMC : 100-140 mmHg

        Tâm trương : ALĐMP : 4-15mmHG ALĐMC :60-70mmHG

Do đó trong cả 2 thì luôn có dòng máu đi từ ĐMC sang ĐMP -> tiếng thổi liên tục Nghe rõ ở liên sườn II-III cạnh ức (T), mạnh lên ở thì tâm thu

22. Tiếng thổi nghe được trong thông liên thất ?

Giải Đáp

Bình thường: Tâm thu : ALTT : 100-140mmHG ALTP : 15-30mmHG

Do có có dòng máu đi từ thất T qua thất phải -> tiếng thổi tâm thu đặc điểm: cường độ mạnh,lan theo hình nan hoa.

23. TTTT trong hẹp đmc tại sao rõ hơn khi cho bn ngửi Amylnitrit hơi rồi ngồi bó gối, nhỏ đi khi làm np Valsava?

Giải Đáp

– Amylnitrit gây giãn mạch, ngồi bó gối làm tăng sức cản ngoại vi -> áp lực tống máu mạnh hơn để tưới máu ngoại vi.

– NP valsava (Cho bệnh nhân hít vào hết cỡ xong thở ra hết cỡ nhưng đóng nắp thanh môn) -> tăng AL lồng ngực -> giảm lượng máu về tim -> tiếng thổi nhỏ đi.

24. Cơ chế xơ vữa đm,Khi xơ cứng đm làm np osler (+) tại sao mạch vẫn đập? Cơ chế np?

Giải Đáp

Osler (+) : vẫn bắt đc mạch đập khi băng quấn đã bơm vượt quá trị số bt của HATThu

Xơ cứng -> AL băng quấn không ép hết được mạch máu -> vẫn có dòng máu qua -> vẫn bắt đc mạch

25. Suy tim P-> phù tăng về chiều, giảm về sáng?

Giải Đáp

Khi ngủ các cơ quan giảm hoạt động + tư thế nằm -> cần ít máu hơn, máu về ngoại vi ít hơn

Chiều : tăng hoạt động, máu tới ngoại vi nhiều -> ứ máu nhiều -> thoát dịch nhiều

26. Phân biệt viêm màng phổi và viêm màng tim?

Giải Đáp

Lâm sàng : nghe thấy tiếng cọ màng phổi và cọ MNT (K mất khi nín thở)

27. Từ đứng-ngồi sờ rung miu dễ hơn:

Giải Đáp

Ngồi: tăng lượng máu tm về tim, tăng sức cản mạch máu ngoại vi -> dòng máu xoáy mạnh hơn.

Cơ chế rung miu : Do dòng máu xoáy mạnh vào buồng tim,mạch máu lớn -> rung động thành tim, thành mạch máu lớn

Có rung miu khi tiếng thổi có cường độ >= 4/6

Giá trị: có rung miu -> có tổn thương thực thể.

Phân loại:

Rung miu tâm thu: hở 2 lá,hẹp đmc, hẹp đmp

Rung miu tâm trương: hẹp 2 lá

Rung miu liên tục: thông liên thất

28. Tổn thương tế bào thần kinh tim nào gây nguy hiểm.

Giải Đáp

Tim có 3 loại tế bào : tế bào phát nhịp, tế bào dẫn truyền, tế bào co rút

Tổn thương 1 trong ba loại tb đều có thể dẫn đến suy tim

29. Sa dạ dày gây giảm nhịp tim?

Giải Đáp

Sa dạ dày làm kích thích dây thần kinh X do kéo giãn dây thần kinh, từ đó dẫn tới giảm nhịp tim do cường dây X (tác động phó giao cảm lên tim làm chậm nhịp)

30. Các nghiệm pháp gắng sức tim ?

Giải Đáp

– Điện tâm đồ gắng sức

– Siêu âm gắng sức

– Chụp MRI, xạ tưới máu cơ tim….

Chân thành cảm ơn các bạn đã biên soạn bộ câu hỏi vấn đáp lâm sàng này: Vũ Thúy – Anh Dũng – Phương Thảo – Trần Tiến