Câu Hỏi Vấn Đáp Lâm Sàng Nội Tiêu Hoá [Phần 2]

-Dấu hiệu sóng vỗ + chứng tỏ có 1 lượng dịch mức độ trung bình trở lên ở khoang phúc mạc,thường gặp trong cổ trướng mức độ vừa.

-Nghiệm pháp cục đá nổi + chứng tỏ có cổ trướng mức độ vừa trở lên và có tạng với khả năng di động tốt

Nghiệm pháp Gasper: Dùng ngón trỏ và ngón cái cấu da bụng cách rốn 2- 3cm,bình thường da sẽ trở lại bình thường mất nếp nhăn sau 1-2s,nếu lâu hơn là da mất nước

Cách gõ:

-Gõ theo hình nan hoa(5 đường: đường nối gai chậu trước trên 2 bên,2 đường ngang qua rốn và 1 đường từ rốn thẳng xuống theo đường trắng giữa)

-Gõ theo hình ô bàn cờ(phát hiện cổ trướng khu trú):

+3 đường thằng là 2 đường trung đòn,đường trắng giữa

+3 đường ngang là đường liên gai chậu trước trên,đường ngang rốn, đường nối 2 điểm thấp nhất bờ sườn

-Da khô,thiếu tính đàn hồi,khát,ít mồ hôi,đau đầu,chóng mặt,giảm tập trung có thể dẫn tới hôn mê

-Tiểu ít,vô niệu

-Hạ huyết áp,mạch nhanh,có thể có sốt.

-Bệnh nhân xơ gan suy giảm khả năng tổng hợp Glycoprotein dẫn tới giảm tổng hợp PG E1,E2 nên giảm tiết chất nhẩy bảo vệ

-Xơ gan làm tăng áp cửa dẫn tới ứ trệ tuần hoàn,chuyển hóa yếm khí,nhiễm toan chuyển hóa dẫn tới giãn mạch(NO) và tăng tính thấm(sự hoạt động hệ đệm H+/K+ làm tăng nguy cơ tổn thương niêm mạc dạ dày.

-Xơ gan làm giảm phân hủy Gastrin làm tăng sản HCL trên nền niêm mạc xung huyết nên dễ tổn thương nông,diện rộng.

-Mục đích: Khi nghi ngờ bệnh lý khu vực dạ dày-tá tràng,hoặc bệnh lý tụy,khám để định hướng chẩnđoán

-Nghiệm pháp khám: Bouveret, Mendel.

+Vị trí:

-Thực quản: Trong giãn vỡ tĩnh mạch thực quản hoặc Hc Malori- Weiss(máu tươi không lẫn thức ăn)

-Dạ dày: Thường là hậu quả của loét(máu đỏ tươi hoặc đỏ thẫm lẫn thức ăn,có thể có cục máu đông)

-Tá tràng:Thường là hậu quả của loét(máu đỏ thẫm lẫn thức ăn và cục máu đông)

Thường loét dạ dày, acid tấn công ổ loét gây nên chảy máu, nên trước đó việc tăng Acid tấn công ổ loét gây nên đau.

Không vì thấy gan ngang rốn cũng có thế gặp trong trường hợp sa gan.

-Gan sản xuất ra thrombopoietin,là chất kích thích sản sinh tiểu cầu

-Xơ gan làm giảm khả năng thải độc của cơ thể,tích tụ các chất độc gây ức chế tủy xương làm giảm sản 3 dòng tế bào máu,đồng thời làm giảm thời gian sống của tiểu cầu

-Tăng sử dụng tiểu cầu do tổn thương thành mạch,hậu quả của nhiễm độc

+Bản chất dịch thấm :tạo thành do sự chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa dịch trong lòng mạch và ngoài gian bào

-Tăng áp lực thủy tĩnh : Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, suy tim phải,….

-Giảm áp lực keo: Hội chứng thận hư, bỏng nặng, đói kéo dài,…

-Cả 2: trong xơ gan +Bản chất dịch tiết :tạo thành trong quá trình viêm,hoại tử,ung thư(bản chất dịch rỉ viêm)

-Tiêu chuẩn phân biệt : +Rivalta

-Lỵ amip :Phân lẫn máu,nhầy bọc ngoài phân

-Lỵ trực khuẩn :Phân lỏng,nhầy máu theo phân như nước rửa thịt.

Ban đầu,định lượng yếu tố II (prothrombin) của bệnh nhân, sau đó tiêm 30mg vit K cho bệnh nhân, đợi 24h định lượng lại yếu tố này.

-Phosphataza kiềm hay alkalin phosphatase

-ALP có nhiều nhất trong gan hoặc xương.

-Nên ALP tăng khi hủy hoại tế bào gan hoặc sự gia tăng hoạt động của tế bào xương hoặc bệnh lý tủy xương

-Vàng da tan máu :

+ hội chứng thiếu máu

+ hội chứng lách to

+ Bili tự do tăng

-Vàng da xơ gan :

+Hội chứng suy chức năng gan

+Hội chứng tổn thương tế bào gan

+Hội chứng thay đổi hình thái gan

+Tăng bili trực tiếp, gián tiếp.

-Charcot điển hình : tắc mật hoàn toàn(phân bạc màu)

-Charcot không điển hình : Tắc mật không hoàn toàn hoặc không có biểu hiện tắc mật.

-Xơ gan :

+Rối loạn thần kinh thực vật :

-tích lũy các hạt tiền enzym amylase nội bào do thần kinh kích thích tăng sản xuất và giảm sử dụng.

-thâm nhiễm mỡ do giảm chuyển hóa Pro nên cơ thể huy động mỡ để chuyển hóa sản sinh năng lượng.Điều này dẫn tới lắng đọng mỡ ở các tế bào,dần dần làm suy giảm chức năng tế bào.

+Teo tinh hoàn,vú to,sao mạch,bàn tay son :

-Giảm phân hủy hormon nội tiết tố quan trọng là oestrogen,đồng thời giảm sản sinh testosterol (do thiếu nguyên liệu) làm teo tinh hoàn,vú to,rụng lông…

-Sao mạch,bàn tay son do tăngEstrogen. Chất này đã được biết là có tác dụng tăng sinh lớp đặc của nội mạc tử cung, và người ta cho rằng nó cũng có tác dụng tương tự trên lòng bàn tay chủ yếu phần ô mô út và ô mô cái.

-Sinh bệnh học của dấu sao mạch vẫn chưa rõ ràng, sự xuất hiện của chúng được cho là có liên quan đến sự giãn nở của các mạch máu tồn tại từ trước chứ không phải là mạch máu tân sinh. Nồng độ Estrogen trong huyết tương tăng là nguyên nhân được nghĩ đến nhiều nhất gây hiện tượng giãn mạch, ứ máu ở các mạch máu làm chúng lộ rõ dưới da.

-Men gan tăng trong suy gan cấp tính do hủy hoại tế bào gan ồ ạt

-Men gan bình thường hoặc tăng nhẹ do hủy hoại tế bào gan dần dần.

Điểm Mac-Burney, Clado, sau trên mào chậu, Lanz.

Tắc mật có rối loạn đông máu do giảm hấp thu vitamin K

GOT,GPT tăng trong bệnh lý gan mật,thường là bệnh lý gây hủy hoại tế bào gan,nhất là GPT do có nhiều trong bào tương tế bào gan.

Có. Vì xơ gan làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa mở vòng nối cửa chủ làm giãn tĩnh mạch thực quản, là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới XHTH cao

(Đọc thêm câu 35 tại sao xơ gan gây loét dạ dày)

-Mục đích : Xác định tổn thương động mạch đường tiêu hóa

-Ý nghĩa trong Forrest 1A

-Gan bình thường

+Giao điểm của đường nối rốn với hõm nách phải và bờ dưới cung sườn

+Giao điểm đường trung đòn phải với bờ dưới cung sườn

+Giao điểm bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải với bờ dưới cung sườn

+Đường phân giác của góc vuông tạo bởi đường nối rốn hõm ức và đường ngang rốn với bờ dưới cung sườn

-Gan to :

+xác định bờ dưới gan

+lấy giao điểm đường trung đòn phải với gan

-Tư thế giảm đau :

+Sỏi mật đau lăn lộn dữ dội

+Giun chui ống mật khi chổng mông thấy đỡ đau

-Vàng da viêm gan : Sốt và vàng da xuất hiện song song

-Vàng da do sỏi : Hết sốt bệnh nhân có vàng da

Phân vàng,thành khuôn cuối bãi và đói

Khi mất 20% máu thì 80% bệnh nhân có sốc,mất 30% thì 100% bệnh nhân có sốc

Vì bình thường giới hạn giải phẫu trên của gan là liên sườn IV đường trung đòn trái nên khi gõ đục ở LS III,IV thì nên nghĩ tới gan to

Tính chất phân đen :

Đen : Hemoglobin + HCl dạ dày dưới sự xúc tác của vi khuẩn ruột tạo thành Hematin(màu đen)

Mùi khắm : Hemoglobin + HCl +NH3 -> H2S(mùi khắm) + CH4 + C2H6

-Chụp gan xa là phương pháp chụp X quang để thu được hình ảnh hình của gan với kích thước gần tương đương với kích thước thật.

-Sử dụng một bóng chụp cách xa bệnh nhân 1,2m.Bệnh nhân nằm trên phim chụp.Sau đó chụp thu được hình ảnh gan trên phim.Đo kích thước gan trên phim gần đúng với kích thước thật của gan.

-Gan phải lớn hơn gan trái,nhận phần lớn máu tĩnh mạch đổ về,mà máu tĩnh mạch thường mang theo yếu tố gây bệnh nên khả năng cao

-Thường gặp do amibe,kén đi theo đường tĩnh mạch mạc treo tràng trên về gan, nên khi hợp nhất với tĩnh mạch mạc treo tràng dưới và tĩnh mạch lách thành tĩnh mạch cửa,áp lực tĩnh mạch ở đây thấp nên ít có sự hòa trộn máu,80% máu tĩnh mạch về gan phải,tăng khả năng đưa yếu tố gây bệnh tới đây,các ổ abscess khả năng cao cũng hình thành từ đó.

Lỵ trực khuẩn, lỵ amibe, nhiễm Virus, nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng, do dùng thuốc (thường gặp là tiêu chảy do trẻ uống kháng sinh), do dị ứng thức ăn, do không dung nạp được thức ăn, do ngộ độc,…

-Thương hàn : Salmonella spp

-Lỵ : Shigella spp

Tổn thương theo trình tự :

+ Gan nhiễm mỡ

+ Viêm gan do rượu

+ Xơ gan do rượu

Khi tăng ALTMC >10mmHg thì có 5 dấu hiệu để định hướng chẩn đoán :

-Lách to ứ máu

-Cổ trướng tự do

-Tuần hoàn bàng hệ

-Nội soi DD-Thực quản :Giãn tĩnh mạch thực quản

-Siêu âm :+Tĩnh mạch cửa giãn>13mm

+ Tĩnh mạch lách>8mm

+Lách kích thước tăng>12cm

(1 trong 3 dấu hiệu)

Có 3/5 dấu hiệu trên thì chẩn đoán BN có hội chứng Tăng ALTMC

-Nếu không đủ thì làm thêm :

+Nội soi ổ bụng

+ Siêu âm Doppler màu có thể nhận rõ được hướng đi luồng máu chảy,đo được chênh áp và cung lượng tĩnh mạch cửa

+Chụp cản quang baryte thực quản

+ Đo ALTMC(biện pháp cuối cùng)

Hoặc Trên lâm sàng có 1 trong 2 triệu chứng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản và hội chứng não gan