Câu Hỏi Lâm Sàng Hô Hấp [Phần 2]

-Tiếng ran hang thường nghe thấy khi trong phổi có hang, xq có đông đặc và phế quản dẫn lưu.

–> thường gặp trong lao phổi, áp xe phổi, giãn phế quản áp xe hóa

Gồm:    HC đông đặc co kéo

               HC đông đặc 1 diện rộng

               HC đông đặc thể khi trú

               HC đông đặc rải rác

Phân biệt HC đông đặc co kéo, HC đông đặc 1 diện rộng:

-Giới hạn:

   –> Trước: xương ức

–> Sau: cột sống

–> Trên: khe cổ – ngực

–> Dưới: cơ hoành

–> 2 bên: phổi và màng phổi

–Phân chia qua 2 mặt phẳng đứng:

    –> 1 tiếp tuyến với mặt trước khí quản

–> 1 tiếp tuyến với mặt sau khí quản

–> chia làm 3 khu:

• Trung thất trước: trước KQ, tim
• Trung thất giữa: mp đi qua KQ, PQ góc 2 bên, ở dưới là tim
• Trung thất sau: ở sau KQ, tim

–> Mỗi vùng trung thất lại chia làm 3 tầng: trên, giữa, dưới qua 2 mặt phảng ngang

• Một tiếp tuyến với đỉnh quai động mạch chủ
• Một tiếp tuyến với chỗ phân đôi của KQ

*)Các phân thùy phổi; đối chiếu của phổi lên thành ngực:

–> Đáy phổi

• Bên trái: đi từ sụn sườn 6 xuống dọc bở trên xương sườn 7 –> tới xương sườn 8 tại đường nách giữa –> xs9 đường nách sauà xs 11 tới cột sống
• Bên phải: đi từ sụn sườn 6 xuống dọc bờ trên xs 7 –> xs8 tại đường nách giữa –> xs 9 đường nách sau –> xxs 10 khi tới cột sống (do gan đẩy)

–> Bờ trong phổi

• Bên phải: đi từ khớp ức đòn thẳng góc tới khoảng sụn sườn 6 nối tiếp với đáy phổi
• Bên trái: đi từ khớp ức đòn thẳng góc tới xs 4 thì quặt ra ngoài tạo thành 1 lõm trong cơ tim rồi đi xuống nối tiếp với đáy phổi.

–> Màng phồi

• Hai lá màng phổi gấp lại tạo túi cùng ở đấy phổi. Túi cùng lớn nhất ở đường nách sau.

–> Đối chiều thùy và phân thùy phổi:

• Bên phải: –> Rãnh liên thùy lớn: xuất phát từ mức ngang đốt sống III-IV đi chếch xuống dưới, ra trước.

–> Rãnh liên thùy bé: tương ứng với liên sườn III phía trước.

==>Phân chia phổi phải 3 thùy:   TRÊN: phía trước, trên lồng ngực.

GIỮA: từ xs IV -> xs V.

DƯỚI: nằm chủ yếu ở phía sau.

• Bên trái : rãnh liên thùy lớn xuất phát từ mứ tương ứng với đs DIV-V, chạy chếch xuống dưới chia phổi trái thành 2 thùy:

–> Trên: chủ yếu ở vùng trên phía trước ngực

–> Dưới: chủ yếu ở phía sau

• Phía trước:

–> Hố dưới đòn; Hố trên đòn (phân thùy 1)

–> Liên sườn 1->3 (phân thùy 3)

–> xs4->6:  PHẢI: ngoài đường giữa đòn phải (phân thùy 4);  trong đường giữa đòn phải (phân thùy 5)

TRÁI: xs IV-V (phân thùy 4);  xs V-VI (phân thùy 5)

–> Dưới xs 6 phía ngoài (phân thùy 8)

• Phía sau:

–> Vùng trên gai (phân thùy 1)

–> Vùng giữa xương bả vai và hố nách (phân thùy 2)

–> Vùng ngang mỏm xương bả vai 2 bên tới cợ sống (phân thùy 6)

–> Vùng đuôi xương bả vai, cạnh cột sống 2 bên (phân thùy 10->9->8)

3 giảm vùng thấp

Ho, đau, khó thở thay đổi theo tư thế

Chọc dịch

Dịch tiết: giãn mạch

Dịch thấm: quá trình chọc hút vào mạch máu

Do dây thần kinh X nằm ở trung thất giữa,khi chèn ép vào trung thất giữa thì kích thích 2 dây này, gây nên cảm giác đau dọc theo đường đi của dây thần kinh

==> Khi tạo thành khối u –> tăng sinh mạch máu nuôi dưỡng, phần trong lòng hoại tử do thiếu O2 giải phóng các chất trung gian hóa học tràn vào máu –> kích thích phản ứng viêm –> đau mơ hồ.

=> Về đêm, lượng corticoid giảm; quá trình viêm tăng gây giãn mạch; phó giao cảm thịnh hơn; gây giãn mạch=> thoát máu vào phế nang; phế quản. Đồng thời trung tâm ho bị ức chế và giảm thông khí phổi –> giảm phản xạ ho, máu tích tụ, sáng dậy ho ra máu màu mận chín

-K: ho ra máu thường là nguyên phát, thường ho vào buổi sáng, đờm có lẫn các tia máu, có khi ho máu mức độ vừa, màu đỏ tím (mận chín)

-Giãn PQ: thể khô, máu đỏ tươi, tái phát nhiều lần, mạn tính

-Lao: Hay gặp nhất: thường lẫn đờm bã đậu, có đuôi khái huyết

-Rung thanh:

   –> Cơ quan phát âm

   –> Đường dẫn truyền phế quản, phế nang

   –> Độ dày thành ngực

-Vì đông đặc co kéo do xơ phổi, xẹp phổi ==> thông khí phổi kém giảm rung thanh

–> Tiếng cọ màng phổi là tiếng phát ra khi 2 lá màng phổi bị viêm do xơ hóa cọ sát vào nhau

–> Tiếng ngực thầm: nghe rõ khi bảo bệnh nhân đếm thầm, gặp trong bệnh lý trung thất hoặc hội chứng hang

–> Tam chứng laennec:

• Thổi hang
• Ran hang
• Ngực thầm

Thì hít vào do thì hít vào là chủ động nên lá thành và lá tạng sẽ áp sát nhau và ma sát sẽ lớn hơn so với thì thở ra là thụ động

-Ran nổ:

–> Thông khí phổi

–> Lượng dịch ít và dính

==> Trong hội chứng đông đặc co kéo, giảm thông khí nên ko có ran nổ

–Ran ẩm:

–> Hội chứng phế quản ùn tắc

–> Hội chứng phế quản co thắt

–> Hội chứng hang

-Cần phân biệt với hội chứng giả hang, do khí quản, phế quản lớn bị tổ chức xơ hóa co kéo, trong bệnh giãn phế quản cũng nghe thấy tiếng thổi hang do giãn phế quản to như 1 hang

-Phân biệt = XQ

Do có thể ko ho được hết máu ra, lượng máu thực chất lớn hơn 200ml rất nhiều (ho sét đánh) gây suy hô hấp, trụy tim mạch.

Nghĩ đến Mủ màng phổi

Trầm, rỗng, xoáy

Đi kèm với tiếng ran hang và tiếng ngực thầm

Tràn dịch làm chèn ép phổi gây xẹp phổi, nếu tràn dịch cấp tính, số lượng dịch nhiều làm đẩy tim và trung thất sang bên đối diện nhiều, chèn ép phổi đối diện làm thiếu O2 cấp tính dẫn tới sốc

-Tràn khí tràn dịch màng phổi

+Tiến triển của một tràn khí màng phổi lao: Thường nhất.

+Do thầy thuốc bơm thêm ít hơi vào ổ màng phổi của người bệnh bị tràn dịch màn phổi để kiểm tra được kỹ lưỡng hơn bằng lâm sàng và nhất là điện quang tình trạng nhu mô phổi ở giữa.

-Tràn máu tràn khí màng phổi

+Do chấn thương (dao đâm, bị đạn…): Thông thường nhất

-Tràn mủ tràn khí màng phổi

+Do sự nhiễm khuẩn hoá mủ của một tràn khí  tràn dịch.

+Biến chứng của một ápxe phổi vỡ vào màng phổi.

+Biến chứng của một tràn mủ màng phổi vỡ vào  khí phế quản.

Đanh, khô, khu trú

Steptococcus Pneumoniae

Trên lâm sàng phân biệt dịch thấm và dịch tiết bởi:

Theo tiêu chuẩn của Light, được đề xuất năm 1972, dịch màng phổi là dịch tiết khi thoả mãn một trong ba tiêu chuẩn sau đây:

+  Tỉ lệ protein dịch màng phổi/ protein huyết tương > 0,5.
+  Tỉ lệ LDH dịch màng phổi/ LDH huyết tương > 0,6 (LDH: lactate dehydrogenase).
+ LDH dịch màng phổi lớn hơn 2/3 giá trị trên của LDH huyết tương bình thường.

Nếu không có cả ba tiêu chuẩn trên, dịch màng phổi là dịch thấm.Vì dịch tiết thực sự có nồng độ protein và lipid cao,nên sử dụng tiêu chuẩn này phân biệt được cả dịch tiết thật và giả

Chẩn đoán dịch thấm hay tiết theo tiêu chuẩn của Light có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 98%. Về sau này, một số tiêu chuẩn của các tác giả khác đã được đề xuất, nhưng chưa có tiêu chuẩn nào có giá trị chẩn đoán cao như tiêu chuẩn Light.

Còn đối với dịch cổ trướng (Dịch báng) :

Dịch báng được dùng để xác định nguyên nhân cũng như đánh giá mức độ nhiễm trùng hoặc sự hiện diện của ung thư. Để phân biệt giữa dịch thấm (transudate) và dịch tiết (exudates), giá trị thường dùng để đặc trưng cho dịch báng là độ chênh nồng độ albumin huyết thanh-dịch báng (serum-ascitic albumin gradient – SAAG). SAAG được tính bằng hiệu giữa albumin lấy từ mẫu huyết thanh trong ngày trừ cho albumin của dịch báng. SAAG có liên quan trực tiếp đến áp lực tĩnh mạch cửa. Dịch thấm xảy ra khi mức SAAG >= 1.1g/dL (tăng áp TMCửa). Dịch tiết xảy ra khi mức SAAG < 1.1g/dL.

** Nguyên nhân gây ra dịch báng bụng:

Nguyên nhân của dịch thấm:

• Xơ gan
• Viêm gan do rượu
• Suy tim
• Suy gan cấp
• Tắc tĩnh mạch cửa

Nguyên nhân của dịch tiết:

• Ung thư màng bụng
• Tổn thương tụy hoặc hệ mật
• Hội chứng thận hư
• Viêm phúc mạc
• Thiếu máu cục bộ hay tắc ruột