Câu Hỏi Vấn Đáp Lâm Sàng Nội Tiêu Hoá [Phần 1]

Phần 2: Tại Đây

1. Trong các cơ chế cổ trướng do xơ gan, cơ chế nào quan trọng nhất ?

Giải Đáp

Có 5 cơ chế gây cổ trướng do xơ gan:

– Tăng ALTMC do xơ gan làm tăng sinh tổ chức xơ và các nốt tân tạo gây chèn ép xoang gan và hệ thống tĩnh mạch.

– Giảm áp lực keo huyết tương do xơ gan làm suy giảm chức năng tạo protein trong đó quan trọng là giảm albumin.

– Cường Aldosterol thứ phát do giảm chức năng phân hủy các chất trong đó có Aldosterol

– Cường ADH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giảm Albumin máu dẫn tới tăng thoát dịch tuần hoàn, khi đó kích thích vào thụ cảm thể áp lực ở hệ thống mạch máu,phổi…(ngoại vi) và thụ cảm thể áp lực vùng nhân trên thị và nhân cạnh thất (trung ương) làm tăng giải phóng ADH dẫn tới tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa.

– Tăng tính thấm mao mạch do tăng NO (sản phẩm của phản ứng viêm mạn tính)

Trong đó : cơ chế tăng ALTMC là quan trọng nhất vì sẽ làm thoát dịch ra khoang phúc mạc, gây nên cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan.

2. Hãy phân loại HC tăng áp lực tĩnh mạch cửa : nguyên nhân, vị trí, lưu lượng máu

Giải Đáp

-Nguyên nhân:

+ Tăng sức cản dòng máu

+ Tăng cung lượng máu

-Vị trí :

+Trước xoang

+Tại xoang

+Sau xoang

– Lưu lượng máu :

+Tiên phát vô căn

+Tăng áp lực tĩnh mạch cửa cục bộ.

3. Định lượng bilirubin máu chứng tỏ chức năng nào của gan ? Lưu ý trừ chức năng cung cấp và tạo mật ?

Giải Đáp

Chức năng giải độc

4. Trong suy chức năng gan ? bilirubin liên hợp tăng ưu thế tại sao ?

Giải Đáp

Vì trong suy chức năng gan,quá trình vận chuyển tích cực bilirubin từ tế bào gan vào vi quản mật bị ảnh hưởng,lượng bilirubin liên hợp này sẽ chuyển vào máu làm tăng bilirubin liên hợp trong máu đầu tiên.

5. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa hay gặp nhất trên lâm sàng?

Giải Đáp

Loét dạ dày tá tràng (50%)

6. Bệnh nhân soi thấy giãn TMTQ giãn độ 3 không có xơ gan.Em nghĩ đến nguyên nhân gì ?

Giải Đáp

Nguyên nhân là huyết khối tĩnh mạch lách

7. Cơ chế giãn TMTQ trong huyết khối TM lách ?

Giải Đáp

Lách nơi dự trữ máu và là đường lưu thông máu về hệ tĩnh mạch cửa,khi có huyết khối TM lách dẫn tới tăng ALTMC,mở vòng nối nhạy cảm nhất là vòng nối tĩnh mạch thực quản.

8. Bilirubin tăng bao nhiêu thì xuất hiện trong nước tiểu ? Thấy blilirubin niệu em có khẳng định bệnh nhân bị bệnh lý gan mật không ? Tại sao

Giải Đáp

-Tăng bili gián tiếp mà chức năng gan mật bình thường thì không xuất hiện trong nước tiểu

-Tăng bili trực tiếp với bất kì lượng nào thì đều có xuất hiện bili niệu(?)

+Không vì có thể bệnh nhân có tổn thương cầu thận dẫn tới thoát Bili trong máu ra ngoài.

9. Giải thích tại sao trong một số bệnh, cơn đau như viêm tụy cấp, đau quặn thận lại nôn + bí trung đại tiện.

Giải Đáp

Do các cơ quan ở vùng bụng được chi phối bởi cùnghệ thần kinh ruột. khi bệnh nhân bị viêm tụy cấp hoặc cơn đau quặn thận,ảnh hưởng đến hoạt động thần kinh ruột,rối loạn nhu động ruột,gây liệt ruột dẫn đến tắc ruột cơ năng làm bí trung đại tiện, nôn.

10. Vàng da sơ sinh thuộc loại vàng da nào ? Giải thích ?

Giải Đáp

Vàng da tại gan do hệ men glucoronyl tranferase chưa hoàn thiện dẫn tới giảm hoạt tính ligandin. (quan điểm mới)

11. Tại sao tăng ure huyết. Hc scholein-henoch, rồi loạn axit-base lại gây xuất huyết tiêu hóa cao.

Giải Đáp

-Cơ chế tăng ure huyết đọc trong bộ môn AM12 được đề cập trong cuốn này

-Hc Scholein-Henoch là tình trạng viêm mạch máu toàn cơ thể,mà khu vực dạ dày là khu vực được phân bố máu phong phú nên dễ gây XHTH cao

12. Phân biết chất nôn của dạ dày và chất nôn tá tràng

Giải Đáp

-Chất nôn tá tràng lẫn dịch mật nên bệnh nhân sẽ thấy đắng miệng

-Chất nôn dạ dày không có tính chất này

13. Phương pháp cận lâm sàng để xác định giai đoạn chảy máu của loét dạ dày tá tràng.

Giải Đáp

Nội soi và sử dụng bảng phân loại Forrest để xác định giai đoạn.

14. Tại sao bệnh loét dạ dày tá tràng nhịp tim chậm

Giải Đáp

Loét dạ dày tá tràng là bệnh lý thường gặp do sự tăng cường hoạt động dây X(loét do yếu tố tâm lý) mà tác động của dây này trên tim là làm giảm nhịp tim.

15.Tại sao giai đoạn đầu của loét dạ dày thì tăng toan, giai đoạn sau thì giảm toan?

Giải Đáp

-Hầu hết các loét dạ dày đều là hậu quả của tăng tiết acid,6 nguyên nhân chính đó là:

+Stress làm tăng tiết adrenalin và cortisol(đáp ứng thích nghi chung- fight or flight) mà cortisol làm tăng tiết acid dạ dày

+ Hp tăng NH3 tạo vi môi trường kiềm làm mất cân bằng barrier,dẫn tới acid tấn công vào niêm mạc dạ dày

+Thói quen sinh hoạt chưa khoa học(về đêm)

+NSAIDs,sử dụng chất kích thích làm tăng tiết cortisol,trào ngược dịch mật. tăng tiết-tăng toan gây ứ đọng khối thức ăn trong dạ dày do thức ăn mang tính toan quá mức khi xuống tá tràng làm kích hoạt phản xạ đóng môn vị.Thức ăn ở dạ dày quá lâu sẽ tăng cường quá trình lên men nên bệnh nhân thường có ợ chua và lượng thức ăn nhuyễn nát xuống tá tràng giảm hẳn. gây giảm nhu động ruột và táo bón. Đồng thời hấp thu giảm nên giảm dinh dưỡng toàn thân.Sau 1 thời gian dài,tế bào chế tiết men HCl bị tổn thương do acid nên làm giảm môi trường toan dạ dày.

Chúc các bạn học tập tốt ! Các câu tiếp theo

16. Khám bệnh nhân có lắc óc ách lúc đói nghĩ đến nguyên nhân nào?Dương tính giả gặp trong trường hợp nào?

Giải Đáp

-Nguyên nhân: Bệnh nhân có hẹp môn vị hoặc rối loạn hệ thần kinh ruột

-Dương tính giả: Khi bệnh nhân vừa mới ăn no

17. Khám đau tá tụy nghĩ đến gì?

Giải Đáp

Nghĩ đến:

– Viêm loét tá tràng

– Viêm tụy cấp

– U đầu tụy

18.Điểm Mayo Robson đau trong trường hợp nào?

Giải Đáp

Đau trong viêm tụy cấp,viêm bể thận-thận cấp

19. Túi mật to biểu hiện thế nào?

Giải Đáp

Biểu hiện: Túi mật to tương ứng với vị trí xuất chiếu của túi mật trên thành bụng (nếu gan không to) khối lồi lên gồ như quả trứng,di động theo nhịp thở,ấn đau.

20. Tại sao ấn kẽ liên sườn VIII,IX khi làm dấu hiệu Ludlow?Ludlow dương tính gặp trong trường hợp nào?

Giải Đáp

-Vì vị trí khe liên sườn VIII,IX là vị trí gan gần thành bụng nhất

-Ludlow dương tính gặp trong trường hợp: Abscess gan ổ lớn do amibe E.Histolytica

21. Xuất huyết tiêu hóa là thiếu máu kiểu gì?

Giải Đáp

Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường

22. Cơ chế glucose niệu?

Giải Đáp

-Có 2 cơ chế gây glucose niệu:

+Glu máu cao quá ngưỡng tái hấp thu của thận (>1.8g/l)

+Glu máu bình thường nhưng tổn thương thận gây thoát glu

23. Tai biến loét dạ dày tá tràng?

Giải Đáp

-Xuất huyết tiêu hóa cao(biến chứng hay gặp nhất)

-Thủng ổ loét

-Hẹp môn vị do sẹo co kéo

-Viêm quanh tá tràng

-Loét dạ dày,đặc biệt là loét bờ cong nhỏ có khả năng ung thư hóa cao.

24. Phân biệt loét dạ dày với loét hành tá tràng?

Giải Đáp
Đặc điểm Loét dạ dày Loét tá tràng
Vị trí đau Thượng vị lệch về bên trái đường trắng giữa lan lên ngực và sau mũi ức Thượng vị lệch về bên phải đường trắng giữa lan ra sau lưng hoặc điểm môn vị tá tràng
Nhịp điệu đau Đau khi no Đau khi đói
Liên quan đến thức ăn Tăng rõ rệt sau ăn chua cay Không liên quan đến thức ăn
Chu kì đau Đau thành từng đợt mỗi đợt kéo dài vài tuần đến vài thàng,cả năm có thể bị 2 đến 3 đợt,thường xuất hiện vào mùa rét hoặc thay đổi thời tiết
Xét nghiệm máu Hay gặp thiếu máu nhược sắc(do giảm hấp thu sắt,giảm tiết gastromucoprotein) Khi chưa có biến chứng thì hồng cầu và huyết sắc tố tăng(do loét tá tràng thường là tăng toan,tức là tăng HCL,mà HCL làm tăng chuyển Fe3+ thành Fe2+,cơ thể hấp thu được nên làm tăng sinh hồng cầu,HST)
Xét nghiệm dịch vị Có thể tăng toan,bình thường hoặc giảm toan Luôn tăng toan

25. Tại sao loét dạ dày đau lúc no? Loét hành tá tràng đau lúc đói?

Giải Đáp

-Lúc đói,dạ dày tăng tiết acid,mà bình thường khi chưa có thức ăn,lỗ môn vị mở nên lượng acid tăng tràn xuống tá tràng gây đau (môi trường tá tràng là base)

-Khi ăn,tăng tiết HCl và pepsin để tiêu hóa thức ăn,tấn công ổ loét gây đau

-Về ban đêm,cơ thể tăng tiết HCL nên khi nằm ngủ thì HCl dễ tràn xuống mặt sau tá tràng (Nguyên lý Xi-phông : Nước chảy chỗ trũng)

26. Phân biệt cổ trướng với trường hợp nào?Cách phân biệt?

Giải Đáp

Phân biệt với:

– Bụng to vì béo sệ: Da bụng dày, rốn lõm, gõ không có hiện tượng đục ở thấp, trong ở trên,không có dấu hiệu song vỗ

– Bụng chướng hơi: Gõ trong toàn bộ không có dấu hiệu sóng vỗ,không có dấu hiệu gõ đục vùng thấp.

– U nang buồng trứng(nang nước nói chung): Sờ thấy khối u, bụng không bè ra hai bên mà thường nhô cao lên trên,ranh giới giữa vùng đục và trong là đường cong parabol cong lõm xuống dưới

+Đối với trường hợp khó chẩn đoán, ta có thể chọc kim bơm một ít hơi vào ổ bụng rồi chụp x quang.

Nếu cổ chướng toàn thể, hơi sẽ tụ lại dưới cơ hoành.

Nếu là u nang buồng trứng thì hơi sẽ tụ lại ở ranh giới trên u nang mà không có ở dưới cơ hoành.

– Bụng có thai: có dấu hiệu thai nghén, nếu thai to nghe thấy tiếng tim thai,thăm ấm đạo có thể thấy cổ tử cung mềm,thân tử cung to………………………………

– Cầu bàng quang: bệnh nhân bí đái, thông nước tiểu, khối u mất.

27. Tại sao viêm đường mật có rét run?

Giải Đáp

Rét run do nhiễm nội độc tố vi khuẩn Gram âm chết giải phóng ra,thông thường nhiễm trùng dưới cơ hoành là nhiễm trùng Gram âm.

28. Cơ chế vàng da? Phân biệt vàng da với những trường hợp nào?

Giải Đáp

Cơ chế vàng da:Khi tăng bilirubin máu,do có ái lực cao với tổ chức mỡ dưới da –> Gây nên vàng da.

-Phân biệt vàng da với:

+Ăn nhiều thức ăn có Beta-Caroten

– Uống quinacrin

-Thiếu máu nặng

-Suy dinh dưỡng…

29.Cơ chế đau trong rung gan?

Giải Đáp

Thường gặp trong abscess gan,thông thường abscess gan gây hiệu ứng choán chỗ,làm chèn ép gây căng bao Glisson, khi làm rung gan tức là làm tăng áp lực bao glisson đột ngột, gây đau.

30.Trong các triệu chứng lâm sàng,triệu chứng nào là triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán xác định bệnh loét dạ dày tá tràng?

Giải Đáp

Đau vùng thượng vị có tính chu kì và nhịp điệu

Xin cảm ơn nhóm thực hiện : Anh Dũng, Vũ Thúy, Đức Anh, T.Dương, V.Hùng.