Câu Hỏi Vấn Đáp Lâm Sàng Nội Tiêu Hoá [Phần 1]

Có 5 cơ chế gây cổ trướng do xơ gan:

– Tăng ALTMC do xơ gan làm tăng sinh tổ chức xơ và các nốt tân tạo gây chèn ép xoang gan và hệ thống tĩnh mạch.

– Giảm áp lực keo huyết tương do xơ gan làm suy giảm chức năng tạo protein trong đó quan trọng là giảm albumin.

– Cường Aldosterol thứ phát do giảm chức năng phân hủy các chất trong đó có Aldosterol

– Cường ADH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giảm Albumin máu dẫn tới tăng thoát dịch tuần hoàn, khi đó kích thích vào thụ cảm thể áp lực ở hệ thống mạch máu,phổi…(ngoại vi) và thụ cảm thể áp lực vùng nhân trên thị và nhân cạnh thất (trung ương) làm tăng giải phóng ADH dẫn tới tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa.

– Tăng tính thấm mao mạch do tăng NO (sản phẩm của phản ứng viêm mạn tính)

Trong đó : cơ chế tăng ALTMC là quan trọng nhất vì sẽ làm thoát dịch ra khoang phúc mạc, gây nên cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan.

-Nguyên nhân:

+ Tăng sức cản dòng máu

+ Tăng cung lượng máu

-Vị trí :

+Trước xoang

+Tại xoang

+Sau xoang

– Lưu lượng máu :

+Tiên phát vô căn

+Tăng áp lực tĩnh mạch cửa cục bộ.

Chức năng giải độc

Vì trong suy chức năng gan,quá trình vận chuyển tích cực bilirubin từ tế bào gan vào vi quản mật bị ảnh hưởng,lượng bilirubin liên hợp này sẽ chuyển vào máu làm tăng bilirubin liên hợp trong máu đầu tiên.

Loét dạ dày tá tràng (50%)

Nguyên nhân là huyết khối tĩnh mạch lách

Lách nơi dự trữ máu và là đường lưu thông máu về hệ tĩnh mạch cửa,khi có huyết khối TM lách dẫn tới tăng ALTMC,mở vòng nối nhạy cảm nhất là vòng nối tĩnh mạch thực quản.

-Tăng bili gián tiếp mà chức năng gan mật bình thường thì không xuất hiện trong nước tiểu

-Tăng bili trực tiếp với bất kì lượng nào thì đều có xuất hiện bili niệu(?)

+Không vì có thể bệnh nhân có tổn thương cầu thận dẫn tới thoát Bili trong máu ra ngoài.

Do các cơ quan ở vùng bụng được chi phối bởi cùnghệ thần kinh ruột. khi bệnh nhân bị viêm tụy cấp hoặc cơn đau quặn thận,ảnh hưởng đến hoạt động thần kinh ruột,rối loạn nhu động ruột,gây liệt ruột dẫn đến tắc ruột cơ năng làm bí trung đại tiện, nôn.

Vàng da tại gan do hệ men glucoronyl tranferase chưa hoàn thiện dẫn tới giảm hoạt tính ligandin. (quan điểm mới)

-Cơ chế tăng ure huyết đọc trong bộ môn AM12 được đề cập trong cuốn này

-Hc Scholein-Henoch là tình trạng viêm mạch máu toàn cơ thể,mà khu vực dạ dày là khu vực được phân bố máu phong phú nên dễ gây XHTH cao

-Chất nôn tá tràng lẫn dịch mật nên bệnh nhân sẽ thấy đắng miệng

-Chất nôn dạ dày không có tính chất này

Nội soi và sử dụng bảng phân loại Forrest để xác định giai đoạn.

Loét dạ dày tá tràng là bệnh lý thường gặp do sự tăng cường hoạt động dây X(loét do yếu tố tâm lý) mà tác động của dây này trên tim là làm giảm nhịp tim.

-Hầu hết các loét dạ dày đều là hậu quả của tăng tiết acid,6 nguyên nhân chính đó là:

+Stress làm tăng tiết adrenalin và cortisol(đáp ứng thích nghi chung- fight or flight) mà cortisol làm tăng tiết acid dạ dày

+ Hp tăng NH3 tạo vi môi trường kiềm làm mất cân bằng barrier,dẫn tới acid tấn công vào niêm mạc dạ dày

+Thói quen sinh hoạt chưa khoa học(về đêm)

+NSAIDs,sử dụng chất kích thích làm tăng tiết cortisol,trào ngược dịch mật. tăng tiết-tăng toan gây ứ đọng khối thức ăn trong dạ dày do thức ăn mang tính toan quá mức khi xuống tá tràng làm kích hoạt phản xạ đóng môn vị.Thức ăn ở dạ dày quá lâu sẽ tăng cường quá trình lên men nên bệnh nhân thường có ợ chua và lượng thức ăn nhuyễn nát xuống tá tràng giảm hẳn. gây giảm nhu động ruột và táo bón. Đồng thời hấp thu giảm nên giảm dinh dưỡng toàn thân.Sau 1 thời gian dài,tế bào chế tiết men HCl bị tổn thương do acid nên làm giảm môi trường toan dạ dày.

-Nguyên nhân: Bệnh nhân có hẹp môn vị hoặc rối loạn hệ thần kinh ruột

-Dương tính giả: Khi bệnh nhân vừa mới ăn no

Nghĩ đến:

– Viêm loét tá tràng

– Viêm tụy cấp

– U đầu tụy

Đau trong viêm tụy cấp,viêm bể thận-thận cấp

Biểu hiện: Túi mật to tương ứng với vị trí xuất chiếu của túi mật trên thành bụng (nếu gan không to) khối lồi lên gồ như quả trứng,di động theo nhịp thở,ấn đau.

-Vì vị trí khe liên sườn VIII,IX là vị trí gan gần thành bụng nhất

-Ludlow dương tính gặp trong trường hợp: Abscess gan ổ lớn do amibe E.Histolytica

Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường

-Có 2 cơ chế gây glucose niệu:

+Glu máu cao quá ngưỡng tái hấp thu của thận (>1.8g/l)

+Glu máu bình thường nhưng tổn thương thận gây thoát glu

-Xuất huyết tiêu hóa cao(biến chứng hay gặp nhất)

-Thủng ổ loét

-Hẹp môn vị do sẹo co kéo

-Viêm quanh tá tràng

-Loét dạ dày,đặc biệt là loét bờ cong nhỏ có khả năng ung thư hóa cao.

-Lúc đói,dạ dày tăng tiết acid,mà bình thường khi chưa có thức ăn,lỗ môn vị mở nên lượng acid tăng tràn xuống tá tràng gây đau (môi trường tá tràng là base)

-Khi ăn,tăng tiết HCl và pepsin để tiêu hóa thức ăn,tấn công ổ loét gây đau

-Về ban đêm,cơ thể tăng tiết HCL nên khi nằm ngủ thì HCl dễ tràn xuống mặt sau tá tràng (Nguyên lý Xi-phông : Nước chảy chỗ trũng)

Phân biệt với:

– Bụng to vì béo sệ: Da bụng dày, rốn lõm, gõ không có hiện tượng đục ở thấp, trong ở trên,không có dấu hiệu song vỗ

– Bụng chướng hơi: Gõ trong toàn bộ không có dấu hiệu sóng vỗ,không có dấu hiệu gõ đục vùng thấp.

– U nang buồng trứng(nang nước nói chung): Sờ thấy khối u, bụng không bè ra hai bên mà thường nhô cao lên trên,ranh giới giữa vùng đục và trong là đường cong parabol cong lõm xuống dưới

+Đối với trường hợp khó chẩn đoán, ta có thể chọc kim bơm một ít hơi vào ổ bụng rồi chụp x quang.

Nếu cổ chướng toàn thể, hơi sẽ tụ lại dưới cơ hoành.

Nếu là u nang buồng trứng thì hơi sẽ tụ lại ở ranh giới trên u nang mà không có ở dưới cơ hoành.

– Bụng có thai: có dấu hiệu thai nghén, nếu thai to nghe thấy tiếng tim thai,thăm ấm đạo có thể thấy cổ tử cung mềm,thân tử cung to………………………………

– Cầu bàng quang: bệnh nhân bí đái, thông nước tiểu, khối u mất.

Rét run do nhiễm nội độc tố vi khuẩn Gram âm chết giải phóng ra,thông thường nhiễm trùng dưới cơ hoành là nhiễm trùng Gram âm.

Cơ chế vàng da:Khi tăng bilirubin máu,do có ái lực cao với tổ chức mỡ dưới da –> Gây nên vàng da.

-Phân biệt vàng da với:

+Ăn nhiều thức ăn có Beta-Caroten

– Uống quinacrin

-Thiếu máu nặng

-Suy dinh dưỡng…

Thường gặp trong abscess gan,thông thường abscess gan gây hiệu ứng choán chỗ,làm chèn ép gây căng bao Glisson, khi làm rung gan tức là làm tăng áp lực bao glisson đột ngột, gây đau.

Đau vùng thượng vị có tính chu kì và nhịp điệu