B?nh Án C? X??ng Kh?p

B?nh Án C? X??ng Kh?p

I. HÀNH CHÍNH

  1. H? và tên b?nh nhân: V?N TH? ****
  2. Tu?i: 69
  3. Gi?i tính: n?.
  4. Ngh? nghi?p: làm v??n.
  5. ??a ch?:***
  6. Dân t?c: Kinh
  7. Ngày vào vi?n: 16 gi? 10 phút, ngày 5/9/2014.

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào vi?n: ?au l?ng.

2. B?nh s?

B?nh kh?i phát cách nh?p vi?n kho?ng 1 tu?n. B?nh nhân th??ng xuyên than ?au c?t s?ng th?t l?ng, ?au âm ? kéo dài, không lan xuyên, t?ng lên khi b?nh nhân xoay tr? v?n ??ng, gi?m khi b?nh nhân n?m ngh?. B?nh nhân khai sau khi th?c d?y vào bu?i sáng b?nh ph?i v?n ??ng nh? t?i gi??ng m?i có th? ng?i d?y ???c. Trong nh?ng ngày sau ?au ngày càng t?ng làm b?nh nhân không ?i l?i ???c, ch? n?m ngh? và xoay tr? nh? t?i gi??ng, b?nh không có s?t, không g?y sút và không x? trí gì. ??n cùng ngày nh?p vi?n b?nh nhân  ?au d? d?i v?i tình ch?t và v? trí nh? trên nên nh?p vi?n ?KTWCT.

Tình tr?ng lúc nh?p vi?n (ghi nh?n):

– B?nh t?nh, ti?p xúc t?t.

– D?u hi?u sinh t?n:

  • M?ch: 82 l?n/phút;
  • Nhi?t ??: 37 oC;
  • Huy?t áp: 120/70 mmHg; Nh?p th?: 20 l?n/phút.

– ?au hông l?ng hai bên.

– ?n ?au c?t s?ng th?t l?ng.

Di?n ti?n b?nh phòng: qua 05 ngày ?i?u tr?, b?nh nhân gi?m ?au, v?n ??ng nh? t?i gi??ng ???c, ch?a ?i l?i ???c.

Tình trang hi?n t?i: ?au hông l?ng ít, v?n ??ng t?i gi??ng ???c, ch?a ?i l?i ???c.

3. Ti?n s?

– B?n thân

+ ?ái tháo ???ng tuýp 2 ???c ch?n ?oán t?i b?nh vi?n ?KTPCT cách ?ây 4 n?m, có ?i?u tr? liên t?c.

+ Tháo kh?p x??ng bàn ngón chân ph?i do ho?i t? t?i BV?KTPCT cách ?ây 4 n?m.

+ Thoái hoá c?t s?ng th?t l?ng ???c ch?n ?oán t?i B?nh vi?n YHCT C?n Th? cách ?ây 2 n?m.

– Gia ?ình: ch?a ghi nh?n m?c b?nh t??ng t?.

4. Khám lâm sàng

Khám lâm sàng: vào lúc 15h gi? ngày 11/09/2014 – ngày th? 12 c?a b?nh

4.1. Khám t?ng quát

– D?u hi?u sinh t?n: M?ch: 75 l?n/ phút;

  • Nhi?t ?? : 370C; HA: 120/ 70 mmHg;
  • Nh?p th? : 18 l?n/phút.

– B?nh nhân t?nh ti?p xúc t?t.

– T?ng tr?ng h?i m?p.

– Da niêm h?ng.

– Lông, tóc, móng không d? gãy r?ng.

– Tuy?n giáp không

– H?ch ngo?i vi s? không ch?m.

4.2. Khám c? x??ng kh?p

– Nhìn:

+ C?t s?ng không bi?n d?ng, không gù v?o.

+ C? c?nh s?ng không s?ng, ??.

– S?:

+ ?n c?t s?ng và c? c?nh s?ng không ?au.

+ D?u chuông b?m âm tính.

+ ?n các ?i?m Valleix (?i?m gi?a m?u chuy?n l?n và ? ng?i, gi?a n?p l?n mông, gi?a m?t sau ?ùi, gi?a khoeo) không ?au.

+ Lasegue 2 thì âm tính.

+ Neri không th?c hi?n ???c, b?nh nhân ??ng ?au.

+ Dejerine âm tính, b?nh nhân ho, hay r?n không ?au c?t s?ng.

+ Bonnet: g?p chân vào ?ùi, g?p ?ùi vào vào b?ng, b?nh nhân không ?au sau ?ùi.

+ D?u Wassermann âm tính: c?ng m?t tr??c ?ùi không ?au.

– Gõ: ph?n x? gân x??ng ??u 2 chi d??i.

?o: Ch? s? Schober không ?o ???c, do b?nh nhân ??ng ?au.

4.3. Khám tim m?ch:

– Nhìn: L?ng ng?c cân ??i, t?nh m?ch c? không n?i.

– S?: M?m tim ??p khoang liên s??n IV ???ng trung ?òn trái, di?n ??p kho?ng 2cm, không rung miu, ?n gan ph?ng c?nh (-), m?ch quay rõ.

– Nghe: T1T2 ??u rõ, không âm th?i b?t th??ng, t?n s? 75 l?n/phút.

4.4. Khám tiêu hóa:

– Nhìn: b?ng cân ??i, không tu?n hoàn bàng h?.

– S?: B?ng m?n, gan s? không tr?m, lách không to. Không ?i?m ?au khú trú

– Gõ:

– Nghe: Có ti?ng nhu ??ng ru?t. 10 l?n/2 phút

4.5. Khám hô h?p:

– Nhìn: L?ng ng?c cân ??i hai bên, các khoang gian s??n không giãn r?ng, không co kéo c? hô h?p ph?, di ??ng ??u theo nh?p th?.

– S?: Rung thanh ??u ? hai ph?i

– Gõ: trong

– Nghe: Rì rào ph? nang êm d?u.

4.6. Khám ti?t ni?u- sinh d?c:

– Nhìn: H? th?t l?ng hai bên không s?ng, không ??y.

– S? ?n: Các ?i?m ni?u qu?n trên – gi?a không ?au, không có c?u bàng quang, ch?m th?n, b?p b?n th?n (-).

4.7. Khám th?n kinh:

– B?nh t?nh táo.

– Trí nh? t?t.

– Không d?u hi?u th?n kinh khu trú.

– D?u hi?u lasegue (-).

– Ph?n x? gân 2 chi d??i ch?a phát hi?n b?t th??ng.

– Nghi?m pháp Barre chi d??i ??ng ??u 2 bên.

4.8. Khám các c? quan khác:

Khám s? b? ch?a phát hi?n d?u hi?u b?nh lý.

[adinserter block=”6″]

5. Tóm t?t b?nh án

B?nh nhân n? 69 tu?i nh?p vi?n v?i lý do ?au l?ng. Qua h?i b?nh s?, ti?n s?, th?m khám ta ghi nh?n:

  • H?i ch?ng c?t s?ng: ?au c?t s?ng xu?t hi?n c?p tính, ?n ?au, gi?m biên ?? ho?t ??ng cu?t s?ng th?t l?ng.

* Ti?n s?:

  • ?ái tháo ???ng type 4 n?m, có ?i?u tr? liên t?c.
  • Tháo kh?p x??ng bàn ngón chân 4 n?m.
  • Thoái hoá c?t s?ng th?t l?ng 2 n?m.

6. Ch?n ?oán và bi?n lu?n

– S? b?: ?au c?t s?ng th?t l?ng c?p do x?p ??t s?ng / loãng x??ng + thoái hoá c?t s?ng th?t l?ng nguyên phát không viêm.

– Phân bi?t: ?au c?t s?ng th?t l?ng c?p do thoái hóa c?t s?ng

– Bi?n lu?n:

H?i ch?ng ?au th?t l?ng ? b?nh nhân này rõ. ? b?nh nhân này có m?t s? tri?u ch?ng sau làm n?n t?ng ?ng h? ch?n ?oán: (i) ?au l?ng vùng th?p, c?p,

(ii) ?n ?au c?t s?ng, (iii) gi?i h?n v?n ??ng do ?au. Không có d?u hi?u c?a viêm, c?ng c?ng c? c?nh s?ng, cho nên không th? ?au do c? c?nh s?ng. Ngoài ra, b?nh nhân này ?au gi?a c?t s?ng, mà không l?ch v? bên nào, nên c?ng có th? d? dàng lo?i tr? do b?nh th?n, s?i ???ng ni?u. C?ng nh? không có d?u hi?u c?a h?i ch?ng r? th?n kinh, cho nên d? dàng lo?i tr? nguyên nhân gây ?au do chèn ép r?.

Xem xét nguyên nhân gây ?au ? b?nh nhân này ta th?y có m?t s? y?u t? ngh? ??n h?i ch?ng ?au th?t l?ng do x?p lúng ??t s?ng do h?u qu? c?a loãng x??ng vì (1) có nguy c? c?a loãng x??ng: tu?i già, mãn  kinh, ít v?n ??ng th? l?c vì s? t?n th??ng mô m?m trong b?nh ti?u ???ng; (2) th? tr?ng c?a b?nh nhân t??ng ??i m?p, ?nh h??ng tr?ng l?c lên c?t s?ng th?t l?ng là ch? y?u; (3) tri?u ch?ng ?au do x?p ??t s?ng x?y ra c?p, khu trú ? c?t s?ng, mà b?nh nhân này ch? bi?u hi?n ?au 1 tu?n tr??c nh?p vi?n. T? nh?ng lý do trên ngh? nhi?u ? b?nh nhân này có tình tr?ng x?p ??t s?ng gây ?au.

Thoái hóa c?t s?ng c?ng có th? gây ?au c?p tính, m?c dù không nhi?u. Nó th??ng bi?u hi?n ?au m?n tính, âm ? kéo dài, t?ng ??t. Tuy nhiên, b?nh nhân này ?ã có ti?n s? thoái hóa c?t s?ng, nên chúng ta c?ng không th? lo?i tr?.

?? xác minh ch?n ?oán, và ?i?u tr? hi?u qu?, chúng ta c?n làm m?t s? c?n lâm sàng ?ng h? ch?n ?oán.

7. ?? ngh? c?n lâm sàng và k?t qu?

+ Công th?c máu

+ ?ông máu

+ X-quang tim ph?i.

+ X- quang c?t s?ng th?t l?ng

+ Sinh hóa máu: ure, creatinine, glucose, b? m?, ion ??.

+ ECG

+ HbA1C

+ DXA trung tâm.

K?t qu? c?n lâm sàng ?ã có

*** Công th?c máu:

Hc 4.11 tri?u/ mm3 B?ch c?u 11.9 nghìn/ mm3
Hct 12.3 g/dl Neu 68.4%
Hb 35.7% Acide 1.0%
MCV 87.1 fl Base 0.7%
MCH 30 pg Mono 7.9%
MCHC 34.5 g/L Lympho 25.6%
Ti?u c?u 170

T?ng s? b?ch c?u t?ng nh?, nh?ng xét v? giá tr? tuy?t ??i c?a Neutrophile thì không t?ng, ?i?u này ?ng h? r?ng b?nh nhân ?ang không có tình tr?ng nhi?m trùng. Không ph?i ?au do b?nh toàn thân có viêm nhi?m.

*** Xét nghi?m sinh hóa máu:

Glucose 7.3 mmol/L
Ure 10 mmol/L
Creatinine 76 mmol/L
Na+ 137 mmol/L
K+ 4.6 mmol/L
Cl- 97 mmol/L
Ca 2.2 mmol/l
GOT 26 UI
GPT 34 UI
Cholesterol 5.3 mmol/L 5.6 mmol/L
TG 6.2 mmol/L 2.0 mmol/L
HDL-ch 1.7 mmol/L 1.5 mmol/L
LDL-ch 3.1 mmol/L 3.2 mmol/L
HbA1c 8.7 %

Xét nghi?m máu ghi nh?n b?nh nhân có ?ái tháo ???ng v?i m?c ???ng huy?t trung bình t??ng ??i cao, có tình tr?ng r?i lo?n lipid máu.

*** X – quang tim ph?i

XQuang ph?i YhocData.com

[adinserter block=”6″]

Trên X-quang tim ph?i th?y m?t s? d?u hi?u b?t th??ng sau:

  • Rãnh liên thùy bé ph?i ph?i b? kéo lên trên.
  • Khí qu?n l?ch ph?i.
  • Ph? qu?n thùy trên ph?i ph?i b? kéo lên trên.
  • T?ng ??m ?? thùy trên ph?i ph?i

X?p thùy trên ph?i ph?i.

*** X-quang c?t s?ng

XQ C?t S?ng YhocData.com

[adinserter block=”6″]

  • D?u hi?u loãng x??ng trên X-quang qui ??c bao g?m ??t s?ng t?ng th?u quang, bi?n d?ng ??t s?ng nh? x?p, lún ??t s?ng. ? ?ây ta th?y trên phim ch?p c?t s?ng c?a b?nh nhân có hình ?nh t?ng th?u quang trên phim th?ng (1), và x?p ph?n tr??c thân các ??t s?ng D12, L1 rõ trên phim nghiêng (2). Chú ý m?t x??ng d??i s?n ??t s?ng x?p ch?a t?ng sáng, th? hi?n ??t s?ng m?i x?p lún g?n ?ây. ?i?u này ?ng h? cho ch?n ?oán b?nh nhân ?au do x?p ??t s?ng.
  • Hình ?nh thoái hóa c?t s?ng trên X-quang bao g?m: m?t ???ng cong sinh lí, gai x??ng ? thân ??t s?ng, gi?m chi?u cao ??t s?ng (th??ng gi?m ??u ? các ??t) và ??a ??m, ??c x??ng d??i s?n, h?p l? liên h?p… Trên phim X-quang b?nh nhân này ta th?y có gai x??ng, tuy nhiên gai không dài, t?ng sáng d??i s?ng, gi?m chi?u cao c?t s?ng. Không th?y h?p khe kh?p,l? liên h?p nhìn không rõ. ??u ?ó ch?ng minh b?nh nhân ?ã thoái hóa c?t s?ng t? lâu.

*** Siêu âm tim

Siêu âm tim YhocData.com

[adinserter block=”6″]

Trên siêu âm tim ghi nh?n h? van 2 lá, E/A <1 nên theo dõi tình tr?ng r?i lo?n ch?c n?ng tâm tr??ng th?t trái (gi?i thích E là early wave, là sóng trên bi?u hi?n trên siêu âm 2D th? hi?n v?n t?c máu ph?t t? nh?  xu?ng th?t trái ??u tâm tr??ng; A là atrial wave, là sóng th? hi?n v?n t?c máu t? nh? xu?ng th?t trái cu?i tâm tr??ng. ? ng??i bình th??ng, không có suy tim tâm tr??ng, thì E l?n h?n A, t? s? E/A >1. Khi ch?c n?ng tâm tr??ng b? r?i lo?n, E gi?m nên t? s? E/A < ? b?nh nhân suy tim tâm tr??ng, do tim còn kh? n?ng dãn n? h?n ch?, máu ? ? th?i k? tâm tr??ng nhi?u, nên nh? s? ?óng góp máu cho th?t r?t th?p, h?u qu? trên siêu âm là E/A >2.

*** ?i?n tim

?i?n tim YhocData.com

  • Trên ECG này ta th?y nh?p xoang, nh?ng c? b?n không ??u, c?n ?o D2 kéo dài ?? kh?o sát tình tr?ng có lo?n nh?p hay không.

8. Ch?n ?oán xác ??nh

?au c?t s?ng th?t l?ng c?p do x?p lún ??t s?ng th?t l?ng D12, L1 / loãng x??ng nguyên phát m?c ?? n?ng + thoái hóa c?t s?ng th?t l?ng nguyên phát không viêm + ?ái tháo ???ng type 2 + H? van ?MC 2/4, r?i lo?n ch?c n?ng tâm tr??ng th?t trái.

9. ?i?u tr?

– H??ng ?i?u tr? khi ti?p nh?n b?nh

B?nh nhân nh?p vi?n ?i?u tr? vì tình tr?ng ?au th?t l?ng c?p, không có  tình tr?ng c?p c?u, khi ch?a có các c?n lâm sàng ?? xác minh ch?n ?oán, h??ng ?i?u tr? an toàn là ?i?u tr? tri?u ch?ng cho b?nh nhân. ?ánh giá thang ?i?m ?au VAS th? hi?n m?c ?? mà cho thu?c phù h?p, bên c?nh ?ó cho các xét nghi?m giúp ch?n ?oán.

– ?i?u tr? c? th? khi ti?p nh?n b?nh

?? gi?m ?au hi?u qu? ? b?nh nhân ?au c?t s?ng th?t l?ng c?p, c?n s? d?ng b? 3 thu?c: gi?m ?au, kháng viêm, dãn c?. C? th?:

+ N?m yên, ?n ??nh c?t s?ng th?t l?ng, h?n ch? v?n ??ng.

+ Mobic 15 mg 1 ?ng tiêm b?t li?n

+ Patest 250 (thu?c dãn c?) mg 1 viên u?ng li?n

+ Ultracet ( thu?c gi?m ?au) 1 viên u?ng li?n

+ Kèm theo u?ng h?n ch? tác d?ng ph? trên d? dày c?a thu?c trên, s? d?ng PPI: paziet 10 mg 1 viên u?ng li?n.

– H??ng ?i?u tr? ti?p theo t?i vi?n.

Khi ?ã có c?n lâm sàng ??y ??, ?ã ch?n ?oán xác ??nh b?nh nhân ?au c?t s?ng th?t l?ng c?p do x?p lún ??t s?ng/ loãng x??ng + các b?nh kèm theo. H??ng ?i?u tr? là ?i?u tr? tri?u ch?ng ?au cho b?nh nhân, ?i?u tr? loãng x??ng, ?n ??nh ???ng huy?t, có th? ?i?u tr? thoái hóa kh?p t?i vi?n ho?c sau khi xu?t vi?n. ? ?ây, t?m th?i ?i?u tr? ?au do x?p ??t s?ng/ loãng x??ng tr??c.

+ ?i?u tr? tri?u ch?ng: gi?m ?au kháng viêm, dãn c?

+ ?i?u tr? c? b?n: ch?ng loãng x??ng

+ ?i?u tr? h? tr?

+ ?n ??nh ???ng huy?t

– ?i?u tr? c? th? ti?p theo t?i vi?n

+ H?n ch? v?n ??ng c?t s?ng cho ??n khi gi?m ?au nhi?u.

+ Ultracet (paracetamol + codein)           37.5mg       1viên x 2 (u)

+ Patest (Mephenesin)                           250mg        2 viên x 2 (u)

+ Celecoxib                                           200mg        1 viên x 2 (u)

U?ng ??n khi gi?m ?au.

+ Dinh d??ng h?p lý, t?ng c??ng ??m v?a ph?i vì có ti?u ???ng kèm theo.

+ B? sung calci 1000 mg m?i ngày

+ Vitamin D 1000UI m?i ngày

+ Alendronat 70mg u?ng m?i tu?n 1 l?n lúc ?ói, u?ng kèm nhi?u n??c, sau u?ng t?ng v?n ??ng.

+ N?p ch?nh hình, cô ??nh c?t s?ng khi v?n ??ng.

Duy trì và ?i?u tr? cho c? sau khi xu?t vi?n.

+ Metformin             1000mg 1 viên x 2 (u) sau m?i b?a ?n

+ Pariet (Rabeprazol)                             10mg 1 viên (u) sáng

+ Varogel                                     1 gói x 2 (u)          tr??c ?n

– H??ng ?i?u tr? khi xu?t vi?n

B?nh nhân xu?t vi?n khi tình tr?ng ?au ?ã gi?m nhi?u, có th? ?i l?i ???c. Khi xu?t vi?n cho toa u?ng thu?c gi?m ?au thêm m?t tu?n, ?i?u tr? lâu dài loãng x??ng, thoái hóa kh?p, ?n ??nh ???ng huy?t, h?n ch? ?au tái phát.

+ ?i?u tr? tri?u ch?ng: gi?m ?au.

+ ?i?u tr? c? b?n: loãng x??ng thoái hóa kh?p.

+ ?n ??nh ???ng huy?t

+ H?n ch? ?au tái phát

– ?i?u tr? c? th? khi xu?t vi?n

+ H?n ch? v?n ??ng n?ng c?t s?ng.

+  Ultracet (paracetamol + codein)          37.5mg 1viên x 2 (u)

+ B? sung calci 1000 mg m?i ngày

+ Vitamin D 1000UI m?i ngày

+ Alendronat 70mg u?ng m?i tu?n 1 l?n lúc ?ói, u?ng kèm nhi?u n??c, sau u?ng t?ng v?n ??ng.

+ Glucosamine sulphate               1000mg 2 viên x 2 (u)

+ N?p ch?nh hình, cô ??nh c?t s?ng khi v?n ??ng.

10. Tiên l??ng

– G?n: khá. Hi?n t?i b?nh ?n, ?áp ?ng t?t v?i ?i?u tr?.

– Xa: trung bình. B?nh nhân tái phát nhi?u l?n, l?n tu?i, có b?nh lý ?ái tháo ???ng kèm

11. D? phòng

– Tái phát: h?n ch? lao ??ng n?ng sai t? th?, t?p th? d?c, ?n u?ng ??y ?? dinh d??ng, tuân th? ?i?u tr?. D? phòng ?au c?t s?ng tái phát b?ng n?p c?t s?ng khi v?n ??ng, u?ng gi?m ?au khi có tri?u ch?ng.

– Tác d?ng ph? c?a thu?c: b? sung PPI d? phòng loét d? day- tá tràng.

– Tuân th? ?i?u tr? ?ái tháo ???ng.

Leave a Reply