B?nh Án COPD – B?nh Ph?i T?c Ngh?n Mãn Tính

B?nh Án COPD – B?nh Ph?i T?c Ngh?n Mãn Tính

A. PH?N HÀNH CHÍNH

H? và tên:  TR?N V?N B***                   Gi?i tính: Nam.                Tu?i: 63

Ngh? nghi?p: H?t tu?i lao ??ng.

??a ch?: Khóm 8 – Th? Tr?n *** – *** – V?nh Long.

Vào vi?n lúc: 20h 40ph                 Ngày 10/10/2010.

B. PH?N CHUYÊN MÔN: 

I. Lý do vào vi?n:

Khó th?.

II. B?nh s?:

B?nh kh?i phát tr??c nh?p vi?n 2 ngày. Ngày th? nh?t: b?nh nhân c?m th?y khó th? khi v? sinh cá nhân, khó th? nhi?u thì th? ra, ho kh?c ?àm tr?ng trong kho?ng 4 l?n trong ngày. Ngày th? hai: khó th? t?ng lên, khó th? c? 2 thì, x?y ra c? lúc ngh? ng?i, n?m khó th? h?n, trong lúc khó th? ng??i nhà th?y ngón tay, ngón chân, môi b?nh nhân tím, b?nh nhân ph?i ng?i d?y ?? th?, ho kh?c ?àm vàng ??c nhi?u l?n trong ngày, kh?c m?i l?n kho?ng 10ml ?àm, b?nh nhân có t? l?y thu?c u?ng (do b?nh vi?n ?KT? C?n th? c?p ??t xu?t vi?n tr??c) nh?ng tình tr?ng b?nh không gi?m, khó th? ngày càng t?ng ­> nh?p vi?n.

Tình tr?ng lúc nh?p vi?n:

B?nh t?nh, ti?p xúc ???c, m?t, khó th? c? 2 thì, nhi?u thì th? ra, môi tím, th? co kéo c? hô h?p ph?, ?n ng? kém.

M?ch: 120 l?n/phút          T:370C         SpO2: 75% HA: 190/100mHg                  Nh?p th?: 24 l?n/phút

Di?n ti?n b?nh phòng: qua 17 ngày ?i?u tr? v?i th? oxy, d?ch truy?n, kháng sinh, Corticoid, dãn ph? qu?n, h? áp.

+ 5 ngày ??u: còn m?t, khó th?, ?n u?ng kém, không ng? ???c. Huy?t áp: 110/60 – 200/70 mmHg ph?i thông khí gi?m, rale rít, ngáy.

+ 8 ngày k?: gi?m m?t, còn khó th?, ?n u?ng khá, ng? ???c. Huy?t áp 120/70mmHg. SpO2 92­94% oxy qua sonde m?i 4 lít phút, ph?i thông khí khá h?n, rale ngáy.

+ 3 Ngày g?n ?ây: ?i l?i 01 vòng trong phòng không th?y m?t, gi?m khó  th? nhi?u, ?n ???c, ng? ???c. SpO2: 87­93% khí phòng, ph?i thông khí khá, ít rale ngáy.

Tình tr?ng hi?n t?i:

Hi?n t?i b?nh nhân h?t khó th?, không khò khè nhi?u, ?n ng? khá h?n, da niêm h?ng

III. Ti?n s?:

1. B?n thân:

Hút thu?c lá: 30 gói ­ n?m

Viêm ph? qu?n m?n 10 n?m.

T?ng huy?t áp 02 n?m, HAmax : 170/100 mmHg, ?i?u tr? không liên t?c.

N?m vi?n ?i?u tr? COPD 4 l?n trong 2 n?m, l?n g?n ?ây nh?t tr??c nh?p vi?n 5 ngày.

3 tháng nay: b?nh nhân th??ng xuyên th?y khó th? khi ?i l?i trong nhà, khi g?ng s?c nh?, ?ôi lúc m?t c? khi ngh? ng?i, có x?t thu?c c?t c?n thì m?t gi?m nh?ng không h?t h?n.

B?nh nhân v?a xu?t vi?n v? nhà ???c 5 ngày ?ang u?ng thu?c theo toa c?a BV?K TW C?n Th? ch?n ?oán: ??t c?p COPD/T?ng huy?t áp, thu?c ?i?u tr? v? nhà: Augmentin 1g 1Vx3 l?n u?ng, Medrol 16mg 1 viên u?ng, Nexium 40mg 1 viên u?ng, Kaleoride 0,6g 1 viên x 2 l?n u?ng, Coversyl 5mg 1 viên u?ng.

2. Gia ?ình:

Trong gia ?ình không ai m?c b?nh t??ng t?.

[adinserter block=”6″]

IV. Khám lâm sàng:

Lúc 8h ngày 26/10/2010. Ngày th? 17, sau nh?p vi?n.

1. Khám t?ng quát:

– T?ng tr?ng khá

– Da, niêm m?c h?ng

– Móng tay, chân, khum m?t kính ??ng h?.

– H?ch ngo?i vi s? không ch?m

– Tuy?n giáp không to.

M: 104 l?n/phút   T: 37oC

HA: 120/70mmHg           Nh?p th?: 20 l?n/phút                SpO2: 93% khí phòng

2. Khám hô h?p:

– L?ng ng?c hình thùng, các kho?ng gian s??n giãn r?ng, co kéo c? hô h?p ph? nh?, d?u hi?u Roover (+).

– Rung thanh gi?m 2 bên ph?i.

– Gõ vang.

– Thông khí gi?m 2 bên ?áy ph?i, ít rale ngáy, ?m 2 bên ph?i.

3. Khám tim:

– Mõm tim ??p ? liên s??n V trên ???ng trung ?òn (T).

– Không có rung miu, Harze (­)

– Tim ??u m?, t?n s? 104 ck/phút

* Khám m?ch:

– M?ch quay, m?ch b?n m?m m?i, ??u, r? 2 bên.

4. Khám b?ng:

– B?ng thon ??u, tham gia ??u theo nh?p th?

– Nhu ??ng ru?t 8 l?n/ phút

– Gõ trong, không ??c vùng th?p

– B?ng m?m, gan lách s? không ch?m.

5. Khám ti?t ni?u:

– H? th?t l?ng không ??y.

– ?n các ?i?m ni?u qu?n trên gi?a không ?au, d?u ch?m th?n, b?p b?nh th?n (­)

6. C?, x??ng, kh?p:

– C?: không teo nhão

– X??ng: không bi?n d?ng

– Kh?p: c? ??ng trong gi?i h?n bình th??ng

7. Các c? quan khác:

Khám s? b? ch?a phát hi?n b?nh lý.

V. Tóm t?t b?nh án:

* B?nh nhân nam 63 tu?i. vào vi?n vì khó th?, qua h?i và th?m khám ghi nh?n các  tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:

– H?i ch?ng suy hô h?p:

+ Khó th?, môi tím

+ Co kéo c? hô h?p ph?

+ M?ch: 120 l?n/phút                SpO2: 75%

+ HA: 190/100mHg                  Nh?p th?: 24 l?n/phút

+ Móng tay, chân khum m?t kính ??ng h?

+ Rung thanh gi?m 2 bên ph?i.

– H?i ch?ng nhi?m trùng hô h?p:

+ Ho kh?c ?àm vàng nh?t, khó th?.

+ L?ng ng?c hình thùng: ? khí ph? nang

+ Thông khí gi?m 2 bên ?áy ph?i, ít rale ngáy, ?m 2 bên ph?i.

+ ?n l?nh nh?ng không s?t..

– Ti?n s?:

+ Hút thu?c lá 30 gói­n?m

+ Viêm ph? qu?n m?n 10 n?m.

+ T?ng huy?t áp 02 n?m, HA max: 170/100mmhg

+ N?m vi?n ?i?u tr? COPD 4 l?n/ 2 n?m, l?n g?n ?ây tr??c nh?p vi?n 5 ngày.

+ 3 tháng nay: b?nh nhân th??ng xuyên th?y khó th? khi ?i l?i trong nhà.

+ B?nh nhân v?a xu?t vi?n v? nhà ???c 5 ngày, ?ang u?ng thu?c theo toa c?a BV?K TW C?n Th? ch?n ?oán: ??t c?p COPD/T?ng huy?t áp, thu?c ?i?u tr? v? nhà: Augmentin 1g 1Vx3 l?n u?ng, Medrol 16mg 1 viên u?ng, Nexium 40mg 1 viên u?ng, Kaleoride 0,6g 1 viên x 2 l?n u?ng, Coversyl 5mg 1 viên u?ng.

VI. Ch?n ?oán s? b?:

??t c?p b?nh ph?i t?c ngh?n m?n tính m?c ?? n?ng/ B?nh ph?i t?c ngh?n m?n tính giai ?o?n III bi?n ch?ng tâm ph? ­ T?ng huy?t áp ?? III ( JNC VI) theo dõi nguy c? C

* Chu?n ?oán phân bi?t:

Viêm ph?i b?nh vi?n n?ng / t?ng huy?t áp ?? III ( JNC VI) theo dõi nguy c? C ­ B?nh ph?i t?c ngh?n m?n tính giai ?o?n III.

* Bi?n lu?n ch?n ?oán:

– ??t c?p COPD m?c ?? n?ng: b?nh nhân ?ang ?i?u tr? COPD có bi?u hi?n t?ng khó th?, ho, t?ng kh?c ?àm, ?àm vàng nh?t, suy hô h?p: th? co kéo c? hô h?p ph? nhi?u, tím môi, ??u chi, ph?i rale rít, ngáy. M?c ?? n?ng b?nh nhân: có 4 ??t c?p trong 2 n?m, n?m nay >1  ??t c?p, COPD giai ?o?n III, th? co kéo c? hô h?p ph? nhi?u, các tri?u ch?ng còn ít sau khi ?i?u tr? ban ??u. ?? ch?n ?oán ???c rõ h?n ta c?n tiêu chu?n vàng ?o ch?c n?ng hô h?p sau khi dùng test dãn ph? qu?n ( FEV1/ FVC < 70 và FEV1)

– COPD giai ?o?n III: tri?u ch?ng khó th? xu?t hi?n th??ng xuyên, b?nh nhân ?i l?i trong nhà th?y m?t ( gi?m g?ng s?c). L?ng ng?c b?nh nhân hình thùng có ti?n s? viêm ph? qu?n m?n 10 n?m, hút thu?c lá 30 gói – n?m. Tri?u ch?ng xu?t hi?n liên t?c trong ngày và ngày càng n?ng d?n, không thành c?n, không có tính chu kì.

– T?ng huy?t áp ?? III ( JNC VI) nguy c? C: ?ã phát hi?n t?ng huy?t áp 02 n?m, HA cao nh?t 170/100mmHg, l?n này vào HA: 190/100mmHg, có kh? n?ng có bi?n ch?ng dày th?t trái trên ECG, ?? ngh? làm ECG và siêu âm tim.

– Viêm ph?i b?nh vi?n n?ng: b?nh vào vi?n bi?u hi?n suy hô h?p, sau xu?t vi?n ???c 5 ngày l?i vào vi?n vì ho nhi?u, khó th? 2 thì, kh?c ?àm vàng, nh?ng ch? ?n l?nh ch? không s?t, ph?i không có nhi?u ran n?, ?? rõ h?n xét nghi?m BC, CT BC, CRP, X quang ng?c th?ng  xem có t?n th??ng nhu m?i xu?t hi?n.

[adinserter block=”6″]

VII. C?n Lâm sàng.

1. ?? ngh? c?n lâm sàng:

– Xquang ng?c th?ng

– ECG,

– Công th?c máu: HC, Hct, BC, CT BC

– CRPhs

– C?y ?àm ??nh l??ng và KS? ( b?nh nhân có kh?c ?àm vàng nh?t)

– Xét nghi?m h? tr? ch?n ?oán : siêu âm tim, sinh hóa máu, ch?c n?ng th?n, Ion ??, gluose, BNP)

2. K?t qu? c?n lâm sàng:

– Xquang ng?c:

+ th? tích ph?i l?n, th?y ??n 11 x??ng s??n cung sau

+ kho?ng gian s??n gi?n r?ng, x??n s??n n?m ngang.

+ vòm hoành h?i d?t, m?t hình cung

+ Bóng tim hình gi?t n??c

+ T?ng sáng 2 ?áy ph?i, gi?m m?ch máu ph?i 2 ?áy

+ không t?n th??ng nhu mô m?i xu?t hi?n

? Phù h?p v?i COPD

– ECG:

+ P cao nh?n: p­ ph?

+ Tr?c trung gian

K?t lu?n: Nh?p xoang t?n s? 70 l?n/phút

– CRPhs: 2,3mg/dl: Bình th??ng

– Công th?c máu:

10/10 15/10
+ BC 18.400 b?ch c?u/mm3 8.730
+ Neutrophil 78% 74,71
+ Lympho 7,12% 9,85
+ HC 5.560.000 h?ng c?u/mm3 4.420.000
+ Hb 17,3 g/dl 13,4g/dl
+ Hct 51,8 % 41,5
+ TC 325.000 ti?u c?u/mm3 210.000

? BC t?ng có tính tr?ng nhi?m trùng

? Hc, Hb, Hct t?ng: phù h?p v?i COPD (?a HC th? phát sau thi?u oxy máu).

– Khí máu ??ng m?ch:

10/10 11/10
PH 7,258? 7,331

 

PCO2 71,2? 58,2
PO2 89,4 95,4
HCO3 act 31,1 30,1
HCO3 std 25,9 26,8
BE (ecf) 4 4,2
BE 1,7 2,6
??t c?p m?t bù c?a toan

hô h?p mãn

??t c?p m?t bù c?a toan

hô h?p mãn

– Sinh hóa máu

10/10 11/10 12/10 13/10 15/10
Na+ 127 126 128 130 130
K+ 5.2 4.9 5.2 5.1 4.2
Ca+ 2.3
Cl­ 84
Ure 11.1 13.6 6
Creatimin 100 131 90
Glucose 8.8 4.8
SGOT 24
SGPT 47
CK­MB 11.3
Troponin I 0.022

? Trong nh?ng ngày ??u ch?c n?ng th?n t?ng nh? ngh? do b?nh nhân m?t, khó th? nên ?n u?ng kém, thi?u n??c.

? Na+ gi?m: do s? d?ng corticotd.

? K+ t?ng xu?t hi?n l?n tr??c toa thu?c cho 2 viên kaliorid u?ng m?i ngày.

– Xét nghi?m ?àm ??nh l??ng và KS?:> 105 vt/ml.

Streptocouus và hemolyticus nh?y: Doxycylline 30? Amox + A. clavulanic: 20: levofloxavin: 24.

– BNP: 488pg/ml: bình th??ng.

– Siêu âm tim:

+ Echo gel kém.

+ D?y ??ng tâm th?t (T).

+ Kích th??c các bu?ng tim không dãn.

+ C? tim co bóp ??ng b?.

+ Ch?c n?ng th?t (T) EF = 67%.

+ H? 3 lá ¼.

+ Áp l?c ?MP t?ng nh? PAPS = 30 mmHg.

+ Không d?ch màng tim.

+ Không huy?t kh?i bu?ng tim.

? D?y th?t (T): t?ng huy?t áp t?n th??ng c? quan ?ích (th?t (T)

VIII. K?t lu?n ch?n ?oán

??t c?p b?nh ph?i t?c ngh?n m?n tính m?c ?? n?ng/ B?nh ph?i t?t ngh?n m?n tính giai ?o?n III ­. T?ng huy?t áp ?? III (JNC VI) nguy c? C.

[adinserter block=”6″]

IX. ?i?u tr?:

1. H??ng ?i?u tr?:

a, ??t c?p COPD ­ T?ng huy?t áp.
  • Th? oxy.
  • Dãn ph? quãn: Ipratropium + SABA/ NEB/ 4 gi?.
  • Theophyllin ph?i h?p
  • Corticoide: ???ng t?nh m?ch + NEB duy trì.
  • Kháng sinh ???ng t?nh m?ch, k?t h?p kháng sinh:
  • Ki?m soát huy?t áp: l?i ti?u, h? áp.
  • Bù ?i?n gi?i.
  • Xúc mi?ng sau khi phun khí dung..
  • TD tri giác, m?ch, huy?t áp, nh?p th?, SPO2 m?i 8 gi?.
b, COPD giai ?o?n III ?n ??nh – T?ng huy?t áp.  
  • Ki?m soát huy?t áp
  • Tránh ti?p xúc các y?u t? nguy c?: b? thu?c lá, tránh làm vi?c g?ng s?c, ngh? ng?i,  có th? t?p th? d?c nh? t?i ch?, tiêm vacxin phòng cúm.
  • Thu?c Berodual MDI x?t khi khó th? ( Ipratropium và fenoterol).
  • Thu?c hàng ngày: Seretide 50/100ug (salmeterol và Fluticasol)

2. Thu?c ?i?u tr? c? th?:

a, ??t c?p COPD – T?ng huy?t áp.
  • Th? oxy qua sonde m?i 2 lít/ phút.
  • Natriclorua 9%o 500 ml TTM XXX gi?t/ phút.
  • Augmetin 1g: 1 l? x 3 (TMC) m?i 8 gi?.
  • Avelox 0.4g: 1 viên u?ng.
  • Solu­ Medrol 40 mg: 1 l? x 3 (TMC) m?i 8 gi?.
  • Amlodipin 5 mg 2 viên (U)
  • Ventolin 5 mg 1 tép      x 6 l?n.

Berodual 1ml                 phun khí dung m?i 4 gi?.

  • Pulmicort 500 mcg 2 tép x 2 phun khí dung m?i 12 gi?, xúc mi?ng sau khi  phun khí dung.
b, COPD giai ?o?n III ?n ??nh – T?ng huy?t áp.
  • B? thu?c lá.
  • ?i?u tr? t?t các b?nh tai, m?i, h?ng.
  • Gi? ?m khi tr?i l?nh.
  • Tiêm vacxin phòng cúm.
  • Berodual MDI x?t 2 nhát khi khó th?.
  • Seretide (25/250 mcg) ( salmeterol/ Fluticasone). Hít 2nhát x 2 l?n/ ngày.(sáng ­t?i)
  • Amlodipin 5mg 1 viên/ngày.

X. Tiên l??ng:

  • Trung bình: lâm sàng c?i thi?n, b?nh nhân b?t khó th?, co kéo c? hô h?p ph?gi?m.
  • Xa: nh?ng ??t c?p tái phát, tình tr?ng t?t ngh?n ngày càng n?ng d?n

XI. D? phòng:

  • Bi?t cách s? d?ng thu?c t?i nhà, ??u ??n.
  • ?i?u tr? t?t b?nh tai, m?i, h?ng…
  • Gi? ?m c? th? khi tr?i l?nh.
  • B? thu?c lá.
  • ??m b?o dinh d??ng t?t.

Leave a Reply