B?nh Án ICU Viêm Ph?i C?ng ??ng – ?KTW C?n Th?

B?nh Án ICU Viêm Ph?i C?ng ??ng – ?KTW C?n Th?

 A PH?N HÀNH CHÁNH

  1. H? và tên: NGUY?N V?N CHI?N
  2. Tu?i: 59
  3. Gi?i: Nam
  4. ??a ch? : Tân H?i-Phú Tân-Cà Mau
  5. Ngh? nghi?p: làm ru?ng
  6. Ngày vào vi?n: 16 gi? 50, ngày 05/4/2017

B PH?N CHUYÊN MÔN

  1. LÝ DO VÀO VI?N : co gi?t
  2. B?NH S?
  1. T? lúc kh?i phát ??n khi nh?p vi?n:

Ng??i nhà khai cách nh?p vi?n 2 ngày nay, b?nh nhân m?t ng?. Cách 9h nh?p vi?n, khi ?ang n?m ngh? b?nh nhân ??t ng?t lên c?n co gi?t toàn thân, m?t tr?n tr?ng, sùi 1 ít b?t mép kéo dài # 15 phút. Sau c?n co gi?t b?nh nhân l? ??, ti?p xúc ch?m nên ng??i nhà ??a b?nh nhân vào BV huy?n Phú Tân. T?i ?ây, BV nhân ???c ch?n ?oán TD nh?i máu não tái phát, ???c truy?n d?ch và cho thu?c (không rõ lo?i) n?m ?i?u tr? kho?ng 3h. BN xu?t hi?n khó th? c? 2 thì, không gi?m khi ngh? ng?i, tình tr?ng ngày càng không gi?m nên b?nh nhân ???c chuy?n ti?p lên BV ?a khoa Trung ??ng C?n Th?.

[adinserter block=”6″]

  1. Tình tr?ng lúc nh?p viên :

+ B?nh t?nh ,ti?p xúc ch?m GCS: 12d (E4V3M5)

+ Nói khó.
+ Khó th?, m?t

D?u hi?u sinh t?n:
Nh?p tim:  120 l?n/phút.          – Nh?p th?: 20 l?n/ phút.
Huy?t áp: 140/80mmHg.        – Nhi?t ??: 37oC.

  1. Di?n ti?n b?nh phòng: Qua 9 ngày n?m vi?n (t? ngày 5/4/2017 ??n 14/4/2017)
    -Ngày 1: Sau 6h nh?p vi?n: b?nh nhân s?t, l? m?, khó th? ngày càng t?ng d?n, co kéo c? hô h?p ph?, v?t vã,  khò khè, SpO2 :70%. ???c x? trí: ??t n?i khí qu?n, chuy?n khoa ICU th? máy.

-Ngày 2-5: b?nh nhân t?nh, th? máy êm, còn s?t

-Ngày 5-8: b?nh nhân t?nh, th? máy êm, h?t s?t.

  • Tình tr?ng hi?n t?i :

-B?nh nhân t?nh, ti?p xúc ???c.

-Th? êm, không v?t vã, không kích thích

  1. TI?N S?
  1. B?n thân :

+?ái tháo ???ng type 2,???c ch?n ?oán t?i BV huy?n Phú Tân cách nay kho?ng 15 n?m, ?i?u tr? liên t?c b?n Diamicron MR 1v u?ng sáng

+ T?ng huy?t áp cách nay 5 n?m, ch?n ?oán cùng n?i trên, HAmax là 190mmHg, HA d? ch?u 120mmHg, ?i?u tr? liên t?c b?ng coveram 5/5.

+Nh?i máu não cách nay kho?ng 2 n?m, n?m ?i?u tr? t?i BV ?a khoa T? C?n Th?, li?t ½ ng??i (P), nói khó.

+??ng kinh cách nay 2 n?m,ch?n ?oán cùng n?i và ?i?u tr? b?ng Depakin 1v x 2 (u) sáng-chi?u

+ Hút thu?c lá 10 gói-n?m.

  1. Gia ?ình: ch?a ghi nh?n b?nh lý liên quan
  1. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 6h ngày 14/4/2017, ngày th? 10 sau nh?p vi?n
  1. Toàn tr?ng
  • B?nh t?nh, không ti?p xúc
  • Da niêm h?ng
  • Tuy?n giáp không to, h?ch ngo?i vi s? không ch?m
  • Không phù, không d?u hi?u m?t n??c.
  • Sinh hi?u: M?ch: 102 l/p. Huy?t áp: 160/70mmHg. Nh?p th?: 20l/p. Nhi?t ??: 38oC
  1. Khám ph?i
  • L?ng ng?c di ??ng theo nh?p th?.
  • Gõ ph?i trong
  • Ran ngáy ?áy 2 ph? tr??ng, ran ?m ?áy ph?i (P)
  1. Khám th?n kinh

-Tri giác: B?nh nhân t?nh, không nói ???c

-V?n ??ng: Li?t ½ ng??i ph?i. S?c c? tay chân (P): 5/5

-Ph?n x?:

Gân x??ng: nh? ??u, tam ??u, gân g?i, gân gót (+++) bên (P)

Babinski (+) bên P

-12 ?ôi dây th?n kinh:

Li?t VII trung ??ng (T)

Li?t ch?c n?ng nhìn ngang

-D?u hi?u màng não: C? m?m, Kernig(-), Bruzinski(-)

  1. Khám tim
  • L?ng ng?c cân ??i.
  • M?m tim ? v? trí liên s??n V ???ng nách tr??c (T)
  • Ti?ng tim T1,T2 ??u rõ, t?n s? # 102 l?n/phút; không âm th?i
  1. Khám b?ng
  • B?ng cân ??i ??u 2 bên, di ?ông theo nh?p th?, không tu?n hoàn bàng h?, r?n lõm không d?ch, không có kh?i u b?t th??ng
  • Không âm th?i ??ng m?ch, nhu ??ng ru?t: 10 l?n/ phút
  • Gõ trong, không di?n ??c b?t th??ng
  • B?ng mi?m, gan lách s? không ch?m
  1. Các c? quan khác: ch?a ghi nh?n b?t th??ng.
  1. TÓM T?T B?NH ÁN

B?nh nhân nam, 59 tu?i, vào vi?n vì lý do: co gi?t. Qua khai thác b?nh s?, ti?n s?, khám lâm sàng ghi nh?n:

  • Tri?u ch?ng th?n kinh: co gi?t, li?t c?ng ½ ng??i (P),
  • Tri?u ch?ng hô h?p: khó th?, l? m?, v?t vã co kéo c? hô h?p ph?, khò khè, s?t, ph?i ran ngáy 2 bên, ran ?m ?áy ph?i (P).
  • Ti?n s?:

+?ái tháo ???ng type 2, 15 n?m, ?i?u tr? không liên t?c.

+T?ng huy?t áp, 5 n?m, HA max: 190 mmHg

+Nh?i máu não, 2 n?m, li?t ½ ng??i (P), n?m t?i gi??ng, sinh ho?t ph?i có ng??i tr? giúp.

+??ng kinh 2 n?m, ch?n ?oán c?ng lúc v?i nh?i máu não, ?i?u tr? b?ng Depakin 2 viên u?ng sáng-chi?u.

  1. CH?N ?OÁN S? B?: Viêm ph?i c?ng ??ng ngh? do hít s?c bi?n ch?ng suy hô h?p m?c ?? n?ng, ?ái tháo ???ng type 2 bi?n ch?ng nh?i máu não, t?ng huy?t áp giai ?o?n II (theo JNC VII) nguy c? C, ??ng kinh
    VII. CH?N ?OÁN PHÂN BI?T:
  • Phù ph?i c?p
  • ?ái tháo ???ng type 2 bi?n ch?ng nhi?m toan cetonic

VIII. BI?N LU?N:

-B?nh nhân ngh? nhi?u ??n viêm ph?i vì b?nh nhân có s?t, khó th?, khò khè, nghe ph?i có nhi?u ran ngáy, ran ?m ? ??ng. Ngh? do hít s?c vì b?nh nhân có ti?n s? li?t ½ ng??i (P) n?m lâu, ? ??ng ?àm kh?i phát khó th?,s?t, nghe ph?i có nhi?u ran ? ??ng sau c?n ??ng kinh kéo dài, b?nh nhân m?t ý th?c nguy c? hít s?c là r?t cao.

-B?nh nhân c?ng có th? phù ph?i c?p: do khó th? n?ng lên, v?t vã, co kéo c? hô h?p ph?, nghe ph?i có ngáy, ran ?m. Tuy nhiên ít ngh? ??n vì b?nh nhân có s?t, khó th? ngày càng t?ng d?n, ch?a ghi nh?n ti?n s? b?nh lý suy tim.Nên ngh? nhi?u ??n viêm ph?i h?n

?? ngh? c?n lâm sàng:

*H? tr? ch?n ?oán:

-Công th?c máu

-Ch?p X quang ng?c th?ng

-C?y ?àm, kháng sinh ??

-Procalcitoni

-Glucose, HbA1C, n??c ti?u 12 thông s?.

*Th??ng quy:

-Ure, creatinin

-AST,ALT

-Na+,K+, Cl.

[adinserter block=”6″]

  1. K?T QU? C?N LÂM SÀNG ?Ã CÓ
  2. Công th?c máu: ngày 5/4/2017
HC 4,17 tri?u/mm3 BC 15,5  x 109/L
Hb 12,5 g/dl Neu 88%
Hct 38,4 % Eosino 0 %
MCV 92,2 fL Baso 0 %
MCH 30 pg Mono 4,6 %
MCHC 32,5 g/L Lympho 7,4 %
PLT 382 000/mm3

=>BC c?u máu t?ng, ch? y?u là neutrophil =>G?i ý tình tr?ng nhi?m trùng c?p tính

  1. Sinh hóa máu

AST: 38 U/L

ALT: 97 U/L

Procalcitonin: 1,22 ng/ml

Cholesterol: 8,9 mmol/l

Triglycerid: 1,6

LDL-C : 1,9

HDL-C : 6,1

HbA1C: 8,04

5/4 6/4 7/4 8/4 9/4 10/4 11/4
Ure 11
Glucose (mmol/l) 29,2 11,6 9,3
Creatinine 192 234 137 128 134 115
Na+ 131 140
K+ 3,8 3,6
Cl- 96 100
  • Procalcitonin t?ng, g?i ý nhi?m trùng.

Glucose : 29,2 mmol/l t?ng r?t cao, HbA1C: 8,06 ki?m soát ???ng huy?t g?n ?ây ch?a t?t. G?i ý l? m? do nhi?m toan ceton ho?c t?ng áp l?c th?m th?u

Creatinin: 192 t?ng cao, BN ch?a ghi nh?n ti?n s? suy th?n, ngh? nhi?u suy th?n c?p

  1. Khí máu ??ng m?ch
pH pCO2 pO2 HCO3 BE
5/4 7,12 48,7 38,4

 

13,3

 

-13,7

 

6/4 7,2 37,2

 

 

40,3

 

14,6

 

-12

 

7/4 7,55 24,4 140,4 24,6 0
8/4 7,36 40,6 80,5 22,3 -2,6
9/4 7,3 46 44,9 20,8 -3,9
10/4
  • Khí máu ngày 5/4:

PO2: 40,3 mmHg -> Suy hô h?p m?c ?? n?ng.

Toan chuy?n hóa ph?i h?p toan hô h?p.

  1. N??c ti?u 12 thông s?: (5/4/2017)

Glucose: >55

Cetonic (-)

  • Lo?i tr? nhi?m toan ceton do ?ái tháo
  1. C?y ?àm, kháng sinh ??: (11/4/2017) Streptococus mitus
  2. CH?N ?OÁN XÁC ??NH: Viêm ph?i c?ng ??ng m?c ?? n?ng ngh? do hít s?c bi?n ch?ng suy hô h?p, suy th?n c?p, ?ái tháo ???ng type 2 bi?n ch?ng nh?i máu não, t?ng huy?t áp giai ?o?n II (theo JNC VII) nguy c? C, ??ng kinh

[adinserter block=”6″]

?I?U TR?

  1. H??ng ?i?u tr?

Th? máy xâm l?n qua n?i khí qu?n

Kháng sinh

H? s?t

Ch?ng ??ng kinh

Truy?n d?ch

Ki?m soát huy?t áp

Nuôi ?n quan sonde d? dày

Theo dõi ,ch?m sóc,xoay tr? ?? phòng loét do n?m lâu

  1. ?i?u tr? c? th? (ngày th? 4):

-N?m ??u cao 30o.

-Thông khí qua máy th? xâm nh?p:

Mode: VAC   VT: 500 ml   f: 16 l?n/phút   O2: 5 lít/phút.

-Lactate Ringer 500 ml

2 chai (TTM) XX g/phút

-Linod 600mg

1 chai x 2 (TTM) m?i 12h

-Meronem 1 g  1 l?

NaCl 0,9% ?? 500  \ x3

=>TTM qua SE 16 ml/h m?i 8h

-Clyodas 0,6g (Clindamycin)  1A x 3 (TMC) m?i 8h

-Paracetamol  1g  1 l? x3  (TTM)  C gi?t/phút

-Pantoloc 40  1 l?  (TMC) 10h

-Coversyl 5mg  1v (u) 10h

Leave a Reply