B?NH ÁN GIÃN PH? QU?N

B?nh nhân: L??ng Th? xxx, 60 tu?i Ngh? nghi?p: Cán b? h?u

??a ch?: Dân Hòa, Thanh Oai, Hà Tây

Vào vi?n: 7/3/20xx

Ngày làm b?nh án: 14/03/20xx

I. H?i b?nh:

1. Lý do vào vi?n: Ho, kh?c ??m nhi?u, s?t

2. B?nh s?:

B?nh nhân xu?t hi?n ho và kh?c ??m t? 20 n?m nay, lúc ??u b?nh nhân ho ít, ho ch? y?u v? ?êm và sáng, m?i ??t ho 10 – 15 ngày, m?i n?m x?y ra 3 – 4 ??t th?nh tho?ng có kèm theo kh?c ??m nh?y, khi có s?t ??m có màu ??c. Nh?ng ??t ho s?t nh? v?y khi ???c u?ng thu?c kháng sinh thì ??.

Kho?ng 10 n?m nay ho kh?c ??m th??ng xuyên r?i rác trong ngày, có nh?ng ??t ho kh?c ??m t?ng lên, nhi?u nh?t vào bu?i sáng khi ng? d?y s? l??ng ??m có lúc t?i h?n 100ml/ngày, nh?ng ??t ho kh?c ??m này th??ng b?nh nhân có s?t. Kho?ng 5 n?m nay ngoài ho và kh?c ??m t?ng lên b?nh nhân còn kèm theo khó th?, t?ng lên khi g?ng s?c b?nh nhân ?ã ???c ?i ?i?u tr? nhi?u l?n t?i A3 – B?nh vi?n 103 v?i ch?n ?oán giãn ph? qu?n lan to? thu? d??i 2 ph?i sau ?i?u tr? v? nhà b?nh ch? ?? nh?ng không kh?i h?n.

Tr??c khi vào vi?n 10 ngày: ho kh?c ??m nhi?u, ??m ??c có màu vàng, kèm theo có s?t 38⁰C; khó th? th??ng xuyên. C? th? m?t m?i ng? kém. B?nh nhân  t? mua thu?c ?i?u tr? ? nhà nh?ng không ?? nên vào a3 – 103 ?i?u tr? ngày 7/03/2012. B?nh nhân ?ã ???c ?i?u tr? b?ng kháng sinh, thu?c ho long ??m.

Hi?n t?i ngày th? 7 sau khi vào vi?n, b?nh nhân s?t 37,5⁰C, còn khó th? nh?, ho và kh?c ??m nhi?u, nh?t là v? bu?i sáng, ??m kh?c ra c?c ?? l?ng có 3 l?p t? trên xu?ng d??i: b?t – ngày – m?, ?n ng? khá h?n, ??i ti?u ti?n bình th??ng.

3. Ti?n s?:

Lúc nh? th??ng b? viêm nhi?m ???ng hô h?p nhi?u l?n

[adinserter block=”6″]

II. Khám b?nh

1. Toàn thân:

– Khi m?i vào vi?n s?t 38⁰

– Sau 1 tu?n ?i?u tr?, hi?n t?i khám th?y

• BN t?nh táo, s?t 37,5⁰C
• Th? tr?ng g?y (45kg, cao 1m64),
• Da xanh, niêm m?c nh?t
• Không phù, h?ch ngo?i vi không s? th?y không.
• Có ngón tay dùi tr?ng tr?ng rõ.

2. Hô h?p:

– L?ng ng?c cân ??i, t?n s? th? 23 l?n/phút (lúc vào th? 28 l?n/phút, co rút nhi?u h?n). Co rút nh? c? hô h?p ph? (rút lõm nh? các h? trên ?c, trên ?òn)

– S?: Rung thanh t?ng n?n ph?i 2 bên.

– Gõ vang ??u hai ph? tr??ng.

– Nghe ph?i: rì rào ph? nang 2 ?áy ph?i gi?m, có nhi?u ran ?m, ran n? 2 n?n ph?i.

3. Tim m?ch

– M?ch 90/1 phút, ??u. HA 110/60mmHg

– M?m tim ??p ? liên s??n V ???ng gi?a ?òn trái.

– Nghe tim: T1, T2 rõ, không có ti?ng tim b?nh lý.

4. Các c? quan khác: Không khám th?y các tri?u ch?ng b?nh lý

5. Các xét nghi?m ?ã làm:

– Xét nghi?m máu: HC: 3 T/l; HST: 100mg/l; HCT: 0,324 l/l

–    BC: 11 G/l;N: 80%; L:15%; M:2%; E:3%.

– Xquang ph?i

• Phim ch?p chu?n th?ng có nhi?u bóng m? nh?t, xen k? các vòng tròn lòng sáng kích th??c 0,5 – 1cm. M?ng d??i m?ch máu t?ng ??m.
• Phim CT: có nhi?u vòng tròn hình nh?n, hình ???ng ray xe l?a ? các l?p c?t ?i qua ?áy ph?i ???ng kính c?a các vòng tròn l?n h?n 1,5 l?n ??ng m?ch ?i cùng.

– Xét nghi?m AFB ??m: âm tính

– Ph?n ?ng Mantoux: âm tính

[adinserter block=”6″]

III. K?t lu?n

1. Tóm t?t b?nh án

B?nh nhân n?, 60 tu?i, ti?n s? viêm ???ng hô h?p lúc nh?; b?nh s? ho kh?c ??m nhi?u 30 n?m nay, vào vi?n vì lý do ho kh?c ??m nhi?u, s?t. B?nh di?n bi?n v?i các bi?u hi?n nh? sau:

• Ho kh?c ??m nhi?u, ??m ??c, nh?y m?, ??m kh?c ra c?c ?? l?ng có 3 l?p t? trên xu?ng d??i: b?t – ngày – m?.
• H?i ch?ng nhi?m trùng nhi?m ??c: s?t, m?t m?i, b?ch c?u 11.000, N 80%.
• H?i ch?ng ph? qu?n: nghe có ran ?m ran n? r?i rác 2 n?n ph?i
• H?i ch?ng ?ông ??c r?i rác hai n?n ph?i: rì rào ph? nang gi?m 2 n?n ph?i, ran n? 2 n?n ph?i
• Xquang ph?i: có hình ?nh giãn ph? qu?n thùy d??i 2 ph?i

2. Ch?n ?oán

Giãn ph? qu?n lan to? thùy d??i hai ph?i

3. H??ng ?i?u tr?

– Làm thêm các xét nghi?m: siêu âm tim Doppler xác ??nh áp l?c ??ng m?ch ph?i, b?nh lý tim m?ch

– Nguyên t?c ?i?u tr?:

• Ch?ng nhi?m trùng: kháng sinh
• Ch?ng t?ng ti?t: atrovent
• Ch?ng t?c ngh?n ???ng th?: d?n l?u ??m theo t? th? thích h?p; k?t h?p v? rung ph?i ?? ??m kh?c ra d? dàng; dùng thu?c làm loãng ??m, long ??m

– ?i?u tr? c? th?: ??n 1 ngày.

1. Fosmicin 1g x 2 l?/ ngày tiêm t?nh m?ch 12 gi? 1 l?n. B?nh nhân ?ã ?i?u tr? 7 ngày, s?t có gi?m, kh?c ??m ít ?i, ??m còn có nh?y m?, ?i?u tr? ti?p ??n khi nào h?t s?t, h?t kh?c ??m m?.
2. Paracetamol 500mg x 2 viên/ngày, u?ng khi có s?t > 38,5 ??.
3. Exomuc 200mg x 3 gói chia 2 l?n ngày u?ng no sau ?n sáng – tr?a (dùng 10 ngày).
4. Atrovent x?t h?ng 200mg/l?n x 3 l?n/ngày (8h, 14h, 20h)

B?nh án ch? mang tính ch?t tham kh?o