B?nh Án Truy?n Nhi?m U?n Ván

I. HÀNH CHÍNH:

H? tên b?nh nhân: Nguy?n V?n xxx

Gi?i: nam    Tu?i: 60

Ngh? nghi?p: Làm v??n

??a ch?: Di Linh, Lâm ??ng

Ngày nh?p vi?n: 19h 22/10/20xx

Ngày làm b?nh án: 10h 22/10/20xx

II. LÝ DO NH?P VI?N: 

C?ng c?

III. B?NH S? (2 ngày):

– N1: B?nh nhân 7h sáng ng? d?y c?m th?y m?i hàm, ?au c? toàn thân t?ng d?n xu?t hi?n sau gáy, sau ?ó ??n l?ng. ??n chi?u thì th?y c?ng hàm, mi?ng há kho?ng 0.5cm, nu?t khó. B?nh nhân không s?t, không g?ng gi?t, không nh?c ??u. Tiêu ti?u bình th??ng. Nh?p BV Lâm ??ng

– N2: B?nh nhân xu?t hi?n c?ng c? nhi?u, c? ??ng khó kh?n, u?ng s?c, ???c BV Lâm ??ng ch?n ?oán U?n ván. X? trí SAT 20000UI tiêm b?p, Sedusen 10mg 4 ?ng TM, Penicillin G 1 ?ng TM. Chuy?n vi?n BV B?nh Nhi?t ??i.

– Tình tr?ng t? lúc nh?p vi?n ??n lúc khám:

B?nh nhân t?nh, ti?p xúc khó

Còn c?ng c?

Hàm há #1cm

X? trí: Diazepam, Metronidazole, Vit B6, Lactate ringer

IV. TI?N S?:

– B?n thân:

+ V?t th??ng ngõ vào ngón I chân T do té xe máy cách NV BV Lâm ??ng 3 ngày, có làm m? nh?ng ?ã r?ch, hi?n r? d?ch vàng, không s?ng n?, viêm ??.

+ Viêm d? dày

+ Ch?a chích ng?a u?n ván

Thói quen : hút thu?c lá 10 gói.n?m

N?i khoa: Ch?a ghi nh?n THA, ?T?, R?i lo?n lipid máu, g?n ?ây không s? d?ng thu?c gì l?.

Ngo?i khoa:ch?a ghi nh?n ti?n c?n ph?u thu?t, không có ch?n th??ng vùng vùng b?ng

– Gia ?ình: Ch?a ghi nh?n các b?nh truy?n nhi?m hay có các tri?u ch?ng t??ng t?.

V. D?CH T? H?C :

D?ch ?ang l?u hành t?i ??a ph??ng: S?t xu?t huy?t Dengue

VI. L??C QUA CÁC C? QUAN:

– B?nh nhân ??t n?i khí qu?n khó h?i

[adinserter block=”6″]

VII. KHÁM: (Ngày th? 3 c?a b?nh).

1. D?u hi?u sinh t?n

M: 84 l?n/phút

HA: 140/90 mmHg

T: 37 ^oC

NT: 20 l?n/phút.

2. T?ng tr?ng:

B?nh nhân t?nh, ti?p xúc khó

Niêm nh?t, không sung huy?t, k?t m?c m?t không vàng

H?ch ngo?i biên vùng ??u – m?t – c? không s? ch?m

Không d?u xu?t huy?t, không d?u h?ng ban

Vã m? hôi vùng ??u m?t

3. H? hô h?p:

L?ng ng?c không d? d?ng, di ??ng ??u theo nh?p th?, không co kéo c? hô h?p ph?.

Gõ trong, không rale b?nh lý, rung thanh ??u 2 ph?i.

4. H? tu?n hoàn:

Tim ??u, rõ, T1,T2 không tách ?ôi, không rung miu, không ? ??p b?t th??ng,

5. H? tiêu hóa:

B?ng c?ng, khó khám

6. H? ni?u-d?c:

B?ng c?ng, khó khám

7. H? c?-x??ng-kh?p:

C? g?ng 2 bên, m?c ?? trung bình

8. H? th?n kinh:

C? c?ng, không d?u th?n kinh ??nh v?

VIII. TÓM T?T B?NH ÁN:

– B?nh nhân nam, 60 tu?i, ngh? nghi?p làm v??n, hi?n ? Lâm ??ng, nh?p vi?n vì C?ng c?, b?nh 3 ngày.

– Sau khi h?i b?nh và th?m khám ghi nh?n các v?n ?? :

+ B?nh nhân t?nh, không s?t

+ C?ng c? toàn thân theo trình t? u?n ván + co th?t (U?ng s?c)

+ Th?i gian ? b?nh 3 ngày, th?i gian kh?i phát b?nh  < 24h

+ V?t th??ng ngõ vào ngón I, chân T, ??t d?ch vàng, không s?ng n?, viêm ??

+ Ti?n c?n : viêm bàng quang c?p, ch?a ?i?u tr? kh?i

+ Ch?n ?oán u?ng ván ? BV Lâm ??ng, x? trí SAT 20000UI

+ Ch?a tiêm ng?a u?ng ván

[adinserter block=”6″]

IX. CH?N ?OÁN S? B?:

U?n ván toàn th? giai ?o?n toàn phát tiên l??ng n?ng ch?a bi?n ch?ng

X. CH?N ?OÁN PHÂN BI?T:

– H?i ch?ng ngo?i tháp do thu?c

– Viêm màng não

XI. BI?N LU?N CH?N ?OÁN:

B?nh nhân xu?t hi?n c?ng c? toàn thân theo trình t? t? ??u c? ??n l?ng r?i ??n toàn thân, kèm co th?t (u?ng s?c), nh?ng v?n t?nh, không s?t, ti?n c?n ch?a chích ng?a u?n ván, có v?t th??ng ngõ vào là ngón I chân trái ?ã ???c x? trí t?t ngh? nhi?u ??n chu?n ?oán U?n ván.

Th?i gian ? b?nh t? khi có v?t th??ng ??n khi xu?t hi?n tri?u ch?ng ??u tiên là 3 ngày, th?i gian kh?i b?nh t? khi có tri?u ch?ng ??u tiên ??n khi co th?t h?u h?ng < 24h, c? ??a B?nh nhân già nên tiên l??ng b?nh n?ng.

B?nh nhân có c?ng c? nh?ng trên n?n c?ng c? toàn thân theo trình t? u?n ván, không s?t, không nh?c ??u, không nôn ói, v?n t?nh nên không ngh? viêm màng não.

B?nh nhân không có x? d?ng thu?c gì g?n ?ây nên không ngh? h?i ch?ng ngo?i tháp do thu?c.

XII. ?? NGH? XÉT NGHI?M:

CTM-KSTSR, ion ??, XQ ng?c th?ng, Siêu âm b?ng, creatinin, ALT, AST, ???ng huy?t

Khí máu ??ng m?ch (xem có tình tr?ng toan hóa hay ? CO₂, gi?m trao ??i O₂ hay không)

ECG

K?t qu? CLS:

– 22/10 sinh hóa :

Na 137 mmmol/L                    K 3.49 mmmol/L

Cre 94 umol/L

AST 29 U/L                            ALT 21 U/L

– X-quang ph?i 22/10: nhu mô ph?i có ?ám m? không ??ng nh?t c?nh r?n ph?i 2 bên

– ECG bình th??ng

Bi?n lu?n : B?nh nhân có b?ch c?u máu bình th??ng, không s?t, ít ngh? ??n tình tr?ng nhi?m trùng, tuy nhiên X quang ph?i có hình ?nh b?t th??ng ? r?n ph?i 2 bên c?n ?? phòng bi?n ch?ng viêm ph?i

[adinserter block=”6″]

XIII. CH?N ?OÁN XÁC ??NH:

U?n ván toàn th? giai ?o?n toàn phát tiên l??ng n?ng theo dõi bi?n ch?ng viêm ph?i

XIV. H??NG X? TRÍ :

– Kháng sinh di?t tr? u?n ván

– An th?n ch?ng co th?t, cân nh?c dãn c? n?u không ?áp ?ng

– Hút ?àm nh?t

– Truy?n d?ch, ?n qua ?ng sonde m?i d? dày

– Ch?m sóc c?p I

– Nên cho b?nh nhân n?m ??m khí ho?c n??c ?? tránh loét da do n?m quá lâu

– Chích ng?a cho b?nh nhân (ít nh?t 2 m?i tr??c khi xu?t vi?n và h?n ngày tái khám ?? chích m?i ti?p theo)

– H??ng d?n ng??i nhà x? trí v?t th??ng khi g?p tình tr?ng t??ng t? và chích ng?a ?? d? phòng

L?u ý: B?nh án ch? mang tính ch?t tham kh?o