B?nh Án Viêm Màng Não Do Lao

B?nh Án Viêm Màng Não Do Lao

H? và tên: Lâm Th? xxx    44 tu?i    n?

Ngh? nghi?p: Làm ru?ng

Vào vi?n: 16/12/20xx

I. H?I B?NH

1. Lý do vào vi?n: s?t, ?au ??u, nôn nhi?u ngày th? 14
2. B?nh s?:

Cách ?ây kho?ng 40 ngày, b?nh nhân ??t ng?t s?t cao, s?t 39-40oC, s?t nóng có gai rét và có c? rét run. Kèm theo s?t, b?nh nhân r?t ?au ??u và bu?n nôn, có lúc nôn t? nhiên, ?i ngoài phân r?n, khó ?i. B?nh nhân ???c ?i?u tr? t?i y t? ??a ph??ng b?ng nhi?u lo?i thu?c (không rõ thu?c gì), s?t có lúc gi?m, sau l?i t?ng, sau ?ó ?i?u tr? 4 ngày t?i phòng khám 16A, s?t gi?m sau ?i?u tr?, và v? ?i?u tr? t?i nhà, di?n bi?n b?nh có xu h??ng n?ng lên, b?nh nhân nói l?m nh?m khi s?t cao, luôn kêu ?au ??u và bu?n nôn, có lúc nôn t? nhiên. B?nh nhân ??n b?nh vi?n huy?n ?i?u tr? 3 ngày, ???c tiêm, truy?n d?ch, b?nh không có xu h??ng gi?m, chuy?n lên vi?n 103 ngày 13/12, n?m ?i?u tr? t?i b16, dùng kháng sinh, solumedrol 3 ngày, s?t có gi?m, nh?ng ?au ??u nhi?u, có lúc l? m?, chuy?n vào AM5 ngày 16/12 trong tình tr?ng: ý th?c t?nh táo, s?t cao 39 ?? c, ?au ??u nhi?u, ?au xung quanh ??u, ?au liên t?c, kèm theo bu?n nôn, nôn d? dàng. ???c ch?n ?oán là viêm màng não m?, ?i?u tr? kháng sinh ph?i h?p (Tienan và Tavanic) trong 2 tu?n nh?ng b?nh không ti?n tri?n, ch?c d?ch não t?y có xu h??ng viêm màng não do lao. Chuy?n ?i?u tr? theo phác ?? lao m?i, b?nh ti?n tri?n t?t.

Hi?n t?i: t?nh táo, ti?p xúc t?t, không s?t (nhi?t ?? 3608), ?n ???c cháo, ??i ti?u ti?n bình th??ng, n??c ti?u màu ??.

[adinserter block=”6″]

II. KHÁM B?NH

1. Toàn thân:

Ý th?c t?nh, ti?p xúc t?t

Th? tr?ng gày, da niêm m?c nh?t nh?t. Không s?t, nhi?t ?? 3608.

H?ch ngo?i vi không s?ng ?au, tuy?n giáp không s? th?y

2. Tu?n hoàn:

M?m tim ??p ? liên s??n V ???ng gi?a ?òn trái, ti?ng T1, T2 bình th??ng, không có ti?ng tim b?nh lý

Nh?p tim ??u, 80 l?n/phút.

3. Hô h?p:

Nh?p th? ??u, 18 l?n/phút

Rì rào ph? nang êm d?u 2 ph? tr??ng Có ít ran n? ? 2 bên ?áy ph?i

4. Tiêu hóa:

B?ng m?n, ?n các ?i?m ngo?i khoa xu?t chi?u thành b?ng không ?au Gan, lách không s? th?y.

Không có tu?n hoàn bàng h?, không có gõ ??c vùng th?p

5. Ti?t ni?u

2 h? th?n không c?ng g?

Ch?m th?n (-), b?nh b?nh th?n (-), rung th?n (-) 6/ Th?n kinh

HCMN (+): c?ng gáy (+), kernig+, brudzinsky +, v?ch màng não 7/ Các c? quan khác

2 chân li?t ?? 2: Mingazzini 2 chân (+), chân trái y?u h?n chân ph?i. ??ng t? 2 bên giãn 6mm, thi l?c gi?m.

8. C?n lâm sàng

CTM ngày 21/12:

BC: 10G/l, L: 63%, N: 90,4%; HC: 4,15T/l; TC: 116 G/l

SHM ngày 21/12:

Creatinin: 41micromol/l; Protein: 54g/l

GOT: 30 U/l; GPT: 22 U/l; GGT: 22 U/l

DNT:

Ngày Màu s?c BC

Tb/mm3

N (%) L (%) Protein

g/l

Glucose

Mmol/l

16/12 ??c,

vàng nh?

200 20 80 3,32
23/12 Màu vàng

chanh

240 15 85 3,97 0,7

Hình ?nh c?t l?p vi tính s? não không th?y hình ?nh b?t th??ng PCA DNT (+) v?i Mycobacterium Tuberculosis

C?y DNT và máu không m?c vi khu?n

[adinserter block=”6″]

III. K?T LU?N

1. Tóm t?t b?nh án

B?nh nhân n? 44 tu?i, làm ru?ng, vào vi?n ngày 16/12/2011 v?i lý do s?t cao, ?au ??u, vào ngày th? 14 c?a b?nh, hi?n t?i ngày th? 40 c?a b?nh. B?nh di?n bi?n v?i các tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:

– H?i ch?ng nhi?m trùng nhi?m ??c:

S?t cao ??t ng?t 39-400C, s?t cao liên t?c, kèm theo có rét run, s?t kéo dài, khi dùng thu?c h? s?t ho?c kháng sinh thông th??ng, s?t có gi?m nh?ng l?i ti?n tri?n nh? c?. S?t k?t thúc nhanh chóng khi dùng thu?c ch?ng lao.

Tình tr?ng toàn thân b? ph? m?t m?i, ?au m?i c? kh?p toàn thân, ?au ??u nhi?u. Có lúc l? m? nói nh?m.

Hi?n t?i b?nh nhân h?t s?t, ?? ?au m?i toàn thân. Xét nghi?m máu: BC: 10G/l, L: 63%, N: 90,4%;

– H?i ch?ng màng não:

?au ??u d? d?i, c? xung quanh ??u, ?au liên t?c Bu?n nôn và nôn d? dàng.

Táo bón.

D?u hi?u c?ng gáy (+), kernig (+), brudzinsky (+), v?ch màng não (+).

– D?ch não t?y:

Ngày Màu s?c BC

Tb/mm3

N

(%)

L

(%)

Protein

g/l

Glucose

Mmol/l

Cl
16/12 ??c,

vàng nh?

200 20 80 3,32
23/12 Màu vàng

chanh

240 15 85 3,97 0,7 101

mmol/l

– 2 chân li?t ?? 2: Mingazzini 2 chân (+), chân trái y?u h?n chân  ph?i.

– ??ng t? 2 bên giãn 6mm, thi l?c gi?m.

– Hình ?nh c?t l?p vi tính s? não không th?y hình ?nh b?t th??ng

– PCA DNT (+) v?i Mycobacterium Tuberculosis

– C?y DNT và máu không m?c vi khu?n

Hi?n t?i: t?nh táo, ti?p xúc t?t, không s?t (nhi?t ?? 3608), ?n ???c cháo, ??i ti?u ti?n bình th??ng, n??c ti?u màu ??

2. Ch?n ?oán: Viêm màng não do lao
3. H??ng ?i?u tr?:
  • Làm thêm các xét nghi?m: CTM, sinh hóa máu, sinh hóa n??c ti?u.
  • ?i?u tr? theo phác ?? ch?ng lao m?i
  • Nâng ?? c? th?: nuôi d??ng t?t b?ng ???ng tiêu hóa và t?nh m?ch, b?o v? t? bào gan, t?ng c??ng chuy?n hóa ? gan, ..
4. ??n c? th?:

1. Ringerlactat 500ml x 500ml, truy?n t?nh m?ch LX gi?t/phút

2. Glucose 5% 500ml x 1000ml, truy?n t?nh m?ch LX gi?t/phút

3. Philpovin 5g x 2 ?ng, pha vào glucose 5%, truy?n t?nh m?ch LX gi?t/phút

4. Aminosteril N-Hepa 8% 250ml x 250ml, truy?n t?nh m?ch L gi?t/phút

5. Rifampicin 0,3 x 2 viên, u?ng lúc 9h sáng

6. INH 0,15 x 2 viên, u?ng lúc 9h sáng

7. PZA 0,5 x 2 viên, u?ng lúc 9h sáng

8. Ethambutol x 2 viên, u?ng lúc 9h sáng

9. RB 25 x 4 viên, u?ng sáng 2 viên, chi?u 2 viên

10. Zento B x 2 viên, u?ng sáng 1 viên, chi?u 1 viên

11. Solumedrol 40mg x 2 l?, tiêm TM ch?m, sáng 40 mg, chi?u 40mg

12. Demosec 40 mg x 2 l?, tiêm TM ch?m, sáng 40 mg, chi?u 40mg

13. Tavanic 500mg/100ml x 200ml, truy?n TM ch?m L gi?t/phút, sáng 100ml, chi?u

[adinserter block=”6″]

IV. CÂU H?I

1. Bi?n lu?n ch?n ?oán:

– Ch?n ?oán viêm màng não vì b?nh nhân có h?i ch?ng màng não

?au ??u d? d?i, c? xung quanh ??u, ?au liên t?c Bu?n nôn và nôn d? dàng.

Táo bón.

Khám: Dh c?ng gáy (+), kernig (+), brudzinsky (+), v?ch màng não (+).

D?ch não t?y: thay ??i màu s?c (??c, màu vàng chanh), b?ch c?u t?ng

– Ngoài ra b?nh nhân có HCNTN?

– Ch?n ?oán do lao vì:

  • B?nh nhân có r?i lo?n tâm th?n s?m: ý th?c l? m?, nói mê s?ng.
  • D?ch não t?y màu vàng chanh, L t?ng cao (80%), NaCl t?ng
  • PCA DNT (+) v?i Mycobacterium Tuberculosis
  • ?i?u tr? b?ng kháng sinh thông th??ng ng?m t?t qua màng não không k?t qu?, khi chuy?n sang ?i?u tr? theo phác ?? ch?ng lao m?i có hi?u qu?, b?nh ti?n tri?n t?t

– Ban ??u ngh? t?i viêm màng não m? do:

  • Kh?i phát ??t ng?t, s?t cao liên t?c, có các c?n rét run
  • DNT ??c, Protein t?ng cao, glucose gi?m.
2. Bi?n ch?ng viêm màng não
  • T?n th??ng dây th?n kinh s?: II, III, IV, VII…
  • Áp xe não, áp xe d??i màng c?ng, viêm t?c t?nh m?ch
  • Dày dính màng não gây t?c ngh?n DNT
  • Tu? c?n nguyên vi khu?n: s?c ??c t?, xu?t huy?t ph? t?ng…
3. So sánh DNT bình th??ng, VMN do vi khu?n, do lao
D?u hi?u  Bình th??ng VMN m? VMN do lao
 

Màu s?c

 

 

Trong

??c (tb >500/ml)

L? ??c (tb>100/ml)

H?ng do có xu?t huy?t(th??ng do màng não c?u)

 

Vàng chanh ho?c h?ng do có xu?t

huy?t

S? l??ng tb b?ch c?u <5/ml, toàn t? bào ??n nhân BC t?ng r?t cao 1000-

10.000/ml ch? y?u là BC N

25-500/ml, ch? y?u là Lymphoo
 

Áp l?c

T? th? n?m 60-80

gi?t/phú hay 10- 15mmHg, t? th? ng?i cao h?n

 

T?ng cao

 

t?ng

 

Glucose

2,8 – 4,2 mmol/l

Ho?c 40% glucose máu ? th?i ?i?m xét nghi?m

 

Gi?m m?nh

 

Bình th??ng ho?c gi?m m?nh

Protein < 0,5 g/l T?ng cao: 1-5g/l T?ng nh?
NaCl Gi?m Gi?m nhi?u

4. Viêm màng não m?:

G?m 3 HC:

– HCNKND

– HCMN

– HC não:

  • RL ý th?c?
  • RL c? vòng?
  • T?ng tr??ng l?c c??
  • Co gi?t? B?i li?t?
5. Ch?n ?oán viêm màng não m? LS:

– S?t cao, xu?t hi?n ngay t? ??u, kh?i phát ??t ng?t (s?t cao trong th?i gian trong vòng 48h). BC t?ng cao, ??c bi?t là

– Các tri?u ch?ng c?a HCMN:

+ ?au ??u th??ng xuyên ( do t?ng áp l?c DNT), toàn b? ??u, ??c bi?t vùng ch?m – tc quan tr?ng nh?t

+ Nôn ( nôn v?t) + táo bón

+ Khám th?y ? tr? em có t? th? cò súng, rên màng não, thóp ph?ng, qu?y khóc nhi?u, dh c?ng gáy +, kernig+, brudzinsky +.

+ DNT: là ch?c ch?n chu?n ?oán VMN

Màu s?c: ??c, ??c hay không ph? thu?c vào s? l??ng t? bào và t? bào m?

  • > 1000 tb/mm3 => ch?c ch?n ??c
  • 500 < < 1000 => l? l? ??c nh? n??c d?a
  • < 500 => trong

TB t?ng => ch?ng t? b?nh nhân có viêm màng não. Trong VMN m?, ch? y?u N t?ng

Protein t?ng cao ( > 1g). Bình th??ng là 0,2 – 0,3 g

Glucose gi?m ( Bt = 40-50% ???ng máu)

– CLS:

C?y khu?n:

  • DNT ?? ch?n ?oán xác ??nh
  • Ph?i c?y khu?n c? máu. Vì VMN th??ng là ? th? phát c?a
– Ti?n s? d?ch t?:
  • Có viêm tai, viêm h?ng? Các b?nh lý r?ng?
  • Ti?p xúc v?i ng??i b? b?nh?
6. Ch?n doán phân bi?t v?i xu?t huy?t d??i nh?n:
  • ??t ng?t ?au ??u d? d?i, nôn v?t. Kích thích v?t v?
  • S?t sau. H?u nh? không s?t
  • Khám ngay: gáy c?ng nh? g?
  • Có ti?n s? t?ng HA< nghi?n r??i
7. Cách l?y d?ch não t?y:
  • Th??ng là b? vài gi?t ??u
  • Ô 1: làm SH, ?ng 2 làm TB, ?ng 3 c?y khu?n => ?? ??m b?o chính xác
8. N?u ch?c DNT có máu:
  • Màu s?c ?ng nghi?m nh?t d?n, ?? ?ông => ch?c vào m?ch máu
  • Màu 3 ?ng nghi?m nh? nhau, không ?ông => xu?t huy?t d??i nh?n

=> ngh? ??n viêm màng não do mô não c?u, bi?n ch?ng xu?t huy?t d??i nh?n

9. CCD c?a ch?c DNT:

– Tuy?t ??i:

  • Suy hô h?p
  • Tr?y tim m?ch
  • NK t?i vùng ch?c

– T??ng ??i:

  • T?ng áp l?c DNT => ?? phòng t?t não => ch?c kim nh?, ??u th?p, t? t?

X? trí khi có bi?n ch?ng:

  • ??u th?p
  • B?m 1 l??ng mu?i sinh lý b?ng DNT ?ã l?y ra vào DNT
  • Cong v?o c?t s?ng th?t l?ng
  • Tr? em
  • Ng??i b? b?nh tâm th?n…..
10. Nguyên t?c x? d?ng kháng sinh theo KS?:
  • KS ph?i nh?y ( vi?t ch? S. I: trung gian, R: kháng)
  • Li?u cao, ph? h?p
  • ???ng tiêm
  • Ng?m vào DNT t?t

N?u ch? có 1 KS nh?y, mà ng?m vào DNT kém => ph?i dùng li?u r?t cao ( VD: Penicillin

11. Khi nào c?t kháng sinh:
  • Hoàn toàn d?a vào DNT: DNT tr? v? bình th??ng. Ít nh?t là tb < 30/mm3 , Protein bình th??ng
12. Khi nào ch?c DNT l?i:
  • L?n ??u => sau 24h ch?c l?i ?? ki?m tra k?t qu? ?i?u tr?, TB có gi?m không
  • Th?c t? lâm sàng sau 3-4 ngày ch?c l?i
  • Sau ?ó c? 1 tu?n ch?c l?i 1 l?n
13. S? d?ng KS ti?n tri?n lâm sàng t?t, nh?ng làm KSD l?i không nh?y

=> theo lâm sàng, ?i?u tr? ti?p KS ?ang s? d?ng. Tr? khi không hi?u qu?

=> s? d?ng KS?

14. Cách khám các d?u hi?u:

– C?ng gáy: trung thành nh?t

  • 2 chân d??i th?ng, 2 tay buông xuôi. ??u, c?, gáy th? l?ng (chú ý c? UDC không n?i, quay ??u sang 2 bên xem th? l?ng ch?a)
  • Tay ph?i ?? vùng ch?m, tay trái ?? ngang h? trên va d??i ?òn

=> ch? c?n c?m ch?m vào tay trái là (-)

– Kernig:
  • Kéo qu?n b?nh nhân lên trên ?ùi
  • ?ùi vuông góc v?i gi??ng, c?ng chân vuông góc v?i ?ùi
  • Nâng c?ng chân lên trogn khi ?ùi vuông góc
  • (+) khi góc m? < 1350
  • N?u 1 bên âm tính không c?n làm bên kia. N?u 1 bên (+) => làm bên kia ?? lo?i tr? b?nh lý kh?p g?i

– Brudzinsky: trên, mu, d??i. Nh? A4

15/ Khi DNT có t? bào t?ng => ch?ng t? có viêm màng não?

L?u ý: B?nh án ch? mang tính ch?t tham kh?o

Leave a Reply