B?nh Án B?nh Tim Thi?u Máu C?c B?
H? và tên: Hoàng Ti?n *** Gi?i tính: Nam
Tu?i: 70 tu?i
Dân t?c: Kinh
Ngh? nghi?p: H?u trí
Vào vi?n: 22/03/2012
Ch?n ?oán: B?nh tim thi?u máu c?c b? m?n tính, suy tim ?? III ?ã ??t stent n?m th? nh?t.
I. H?i b?nh
1. Lý do vào vi?n: ?au ng?c, khó th? khi g?ng s?c.
2. B?nh s?:
B?nh nhân xu?t hi?n ?au ng?c l?n ??u tiên cách ?ây 4 n?m, ?au m?t vùng sau x??ng ?c, lan lên vai trái r?i lan xu?ng m?t trong tay trái, có lúc xu?ng t?n các ngón tay 4, 5. Xu?t hi?n sau g?ng s?c (?i l?i), ?au ki?u th?t bóp, nh? có 1 v?t ?è n?ng tr??c ng?c, c?n ?au kéo dài kho?ng 20 phút. ?au ng?c kèm theo khó th?, khó th? t?ng khi ?i l?i, gi?m khi ngh? ng?i. ?au ??u, m?t, bu?n nôn nh?ng không nôn. ?i khám và ?i?u tr? t?i A2 v?i ch?n ?oán b?nh tim thi?u máu c?c b? m?n tính.
T? ?ó ??n nay, vào A2 ?i?u tr? nhi?u l?n (kho?ng 3 l?n) do xu?t hi?n các tri?u ch?ng nh? trên, trong ?ó khó th? xu?t hi?n nhi?u h?n khi g?ng s?c, có l?c ?i b? vài ch?c b??c ?ã th?y ?au ng?c, khó th?, ngh? ng?i h?t ?au ng?c, khó th?, th?nh tho?ng ban ?êm ph?i ng?i d?y ?? th?, kèm theo có c?m giác chân n?ng v? bu?i chi?u khi ??ng lâu. N?m 2011 ???c ??t stent ?M vành.
Kho?ng 20 ngày sau khi ra vi?n, b?nh nhân l?i xu?t hi?n ?au ng?c (c?n ?au gi?ng nh? tr??c), khó th? khi leo lên c?u thang, ngh? ng?i gi?m ?au, gi?m khó th?, ?i ti?u n??c ti?u ít, màu vàng ??m. Dùng thu?c theo ??n ngo?i trú không ??. Vào A2-103 ngày 22/03/2012 trong tình tr?ng
- M?ch: 80 l?n/phút. HA: 120/70 mmHg
- T?n s? th?: 26 l?n/phút.
- XQ tim ph?i: tim to, ch? s? tim/LN > ½. Quai ?M ch? v?ng, r?n ph?i 2 bên ??m.
???c ch?n ?oán là b?nh tim thi?u máu c?c b? m?n tính, suy tim ?? III.
?i?u tr?: ch?ng k?t t?p ti?u c?u, l?i ti?u, UCMC, Nitrate, gi?m m? máu, Vastarel.
Quá trình ?i?u tr? b?nh ti?n tri?n t?t.
Hi?n t?i, ?au ng?c gi?m h?n lúc tr??c, không khó th?, ?êm ng? ???c, ?n u?ng ???c, ??i ti?u ti?n bình th??ng, c?m giác ng??i m?t m?i.
3. Ti?n s?: Hút thu?c lá 30 n?m.
[adinserter block=”6″]
II. Khám b?nh
1. Toàn thân:
Ý th?c t?nh, ti?p xúc t?t
Th? tr?ng gày, da niêm m?c nh?t, môi tím
2 chi d??i phù, phù m?m, ?n lõm.
Không s?t.
H?ch ngo?i vi không s?ng ?au, tuy?n giáp không s? th?y
2. Tu?n hoàn:
M?m tim ??p ? liên s??n VI ???ng gi?a ?òn trái. Ti?ng T1, T2 rõ.
Nh?p tim ??u, 80 l?n/phút, HA: 120/70mmHg.
3. Hô h?p:
L?ng ng?c 2 bên cân ??i Nh?p th? ??u, 18 l?n/phút
Rì rào ph? nang êm d?u 2 ph? tr??ng Không có ran
4. Tiêu hóa:
Không có tu?n hoàn bàng h?
B?ng m?n, ?n các ?i?m ngo?i khoa xu?t chi?u thành b?ng không ?au
Gan to d??i b? s??n 3cm, b? tù, m?t ?? m?n, ?n ?au t?c.
Ph?n h?i gan t?nh m?ch c?nh (+), t?nh m?ch c? n?i. Lách không s? th?y.
Không có gõ ??c vùng th?p
5. Ti?t ni?u
2 h? th?n không c?ng g?
Ch?m th?n (-), b?nh b?nh th?n (-), rung th?n (-)
6. Th?n kinh
H?i ch?ng màng não (-),
12 ?ôi dây th?n kinh s? não hi?n t?i không có d?u hi?u b?nh lý.
7. Các c? quan khác
??ng t? 2 bên ??u, 2ly, ph?n x? ánh sáng (+).
?áy m?t bình th??ng
Niêm m?c h?ng h?ng, 2 amydal không s?ng ?au
8. C?n lâm sàng:
?i?n tim: nh?p xoang 80 chu k?/phút, tr?c trung gian, không có RL nh?p.
XQ tim: bóng tim to, ch? s? tim/LN > ½, cung ?M ch? v?ng, r?n ph?i ??m
SHM: glucose: 6,3mmol/l; ure: 15,3 mmol/l; creatinin: 192 mcromol/l; protein: 58 g/l; bilirubin TP/TT: 9/1 mmol/l; GOT/GPT: 34/41 U/l.
?i?n gi?i: Na+: 133 mmol/l; K+: 4,1 mmol/l; Ca++: 2 mmol/l.
CTM: BC: 6,7 G/l; HC: 4,4 T/l, Hst: 131 g/l; TC: 170 G/l.
Siêu âm ? b?ng: phì ??i TLT:
[adinserter block=”6″]
III. K?t lu?n
1. Tóm t?t b?nh án
B?nh nhân nam 70 tu?i, vào vi?n ngày 22/03/2012 v?i lý do ?au ng?c, khó th? khi g?ng s?c. Quá trình b?nh di?n bi?n v?i các tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:
– B?nh xu?t hi?n cách ?ây 4 n?m, ??t stent ?M vành n?m
– C?n ?au th?t ng?c: ?au ng?c, ?au m?t vùng sau x??ng ?c, lan lên vai trái r?i lan xu?ng m?t trong tay trái, có lúc xu?ng t?n các ngón tay 4, 5. Xu?t hi?n sau g?ng s?c (?i l?i), ?au ki?u th?t bóp, nh? có 1 v?t ?è n?ng tr??c ng?c, c?n ?au kéo dài kho?ng 20 phút. ?au ng?c kèm theo khó th?, khó th? t?ng khi ?i l?i, gi?m khi ngh? ng?i.
Hi?n t?i ?au ng?c gi?m.
– HC suy tim:
- Y?u và m?t m?i. Hi?n t?i, ?n ng? ???c, v?n còn c?m giác m?t m?i
- Khó th?: Ban ??u khó th? khi g?ng s?c nhi?u (khi leo c?u thang t? t?ng 1 lên t?ng 2 b?nh nhân xu?t hi?n khó th?), ngh? ng?i kh?e l?i, sau ?ó khó th? xu?t hi?n ngay c? khi g?ng s?c r?t ít (?i b? vài ch?c b??c ?ã th?y khó th?), ban ?êm có khi ?ang ng? ph?i ng?i d?y ?? th?.
Hi?n t?i không khó th?
- Khó th? kèm theo ?au ??u, c?m giác chân n?ng v? bu?i chi?u khi ??ng lâu. Phù 2 chi d??i, phù m?n, ?n lõm.
- Gan to d??i b? s??n 3cm, b? tù, m?t ?? m?n, ?n ?au t?c
- Ph?n h?i gan t?nh m?ch c?nh (+), t?nh m?ch c? n?i.
- XQ: bóng tim to, ch? s? tim/LN > 1/2.
[adinserter block=”6″]
2. Ch?n ?oán: B?nh tim thi?u máu c?c b? m?n tính, suy tim ?? III ?ã ??t stent ?M vành n?m th? 1.
3. H??ng ?i?u tr?:
- Làm thêm các xét nghi?m: CTM, sinh hóa máu, sinh hóa n??c ti?u, ?i?n tim. Siêu âm tim
- Ch?ng k?t t?p ti?u c?u, Nitrate, gi?m m? máu, l?i ti?u, UCMC, Vastarel, cân b?ng n??c và ?i?n gi?i.
- Nâng ?? c? th?: nuôi d??ng t?t b?ng ???ng tiêu hóa.
4. ??n c? th?:
- Aspirin 81 mg x 1 viên, u?ng sáng sau ?n
- Plavix 75mg x 1 viên, u?ng sáng sau ?n
- Nitromint 2,6 mg x 2 viên, u?ng, sáng 1 viên, chi?u 1 viên
- Lipitor 10mg x 1 viên, u?ng chi?u.
- Lasix 20mg x 1 ?ng, t?nh m?ch ch?m, sáng
- Panangin x 4 viên, u?ng sáng 2 viên, chi?u 2 viên.
- Zestril 5mg x 1 viên, u?ng sáng.
- Vastarel MR 35mg x 2 viên, u?ng sáng 1 viên, t?i 1 viên.
- Rotunda 30mg x 2 viên, u?ng t?i lúc
TR? L?I CÂU H?I
1. Ch?n ?oán xác ??nh b?nh tim thi?u máu c?c b? b?ng gì?
B?ng ch?p ??ng m?ch vành, ch?p ??ng m?ch vành h?p > 50% có ý ngh?a Thông th??ng ??ng m?ch vành h?p > 70% m?i có tri?u ch?ng
2. Nh?ng tri?u ch?ng lâm sàng, xét nghi?m CLS có giá tr? ch?n ?oán b?nh tim thi?u máu c?c b??
– C?n ?au th?t ng?c
– CLS:
+ ?i?n tâm ?? trong c?n: Th??ng nh?t là có ST chênh xu?ng >= 1mm (th? hi?n t?n th??ng d??i n?i tâm m?c), ?ôi khi ST chênh lên >= 2mm (bi?u hi?n t?n th??ng d??i th??ng tâm m?c)
+ ?i?n tâm ?? ngoài c?n, có các d?u hi?u g?i ý suy vành
- Sóng T âm nh?n, ??i x?ng: bi?u hi?n thi?u máu c?c b? d??ith??ng tâm m?c.
- ST chênh xu?ng ? 1mm ? ít nh?t 2 chuy?n ??o (ST th??ng n?m ngang ho?c ?i d?c xu?ng): thi?u máu c?c b? d??i n?i tâm m?c.
- Sóng Q: b?ng ch?ng c?a tình tr?ng nh?i máu c? tim c?p c?
+ SA tim: R?i lo?n v?n ??ng thành tim
3. Ch?p ??ng m?ch vành th? nào là h?p
4. Phân ?? b?nh ?M ngo?i vi theo Fontaine?
- ?? I: không ?au cách h?i
- ?? II:
A: ?au cách h?i khi ?i b? <100m B: ?au cách h?i khi ?i b? >100m
- ?? III: ?au cách h?i xu?t hi?n khi ngh?
- ?? IV: có ho?i t?, loét ??u
5. Aspirin dùng ??n khi nào? => su?t ??i
6. Plavix dùng ??n khi nào => dùng ph?i h?p v?i aspirin 6 tháng, nh?ng nghiên c?u m?i n?u dùng 12 tháng càng th?y l?i ích rõ r?t.
7. Ch?n ?oán phân bi?t c?n ?au th?t ng?c ?n ??nh và không ?n ??nh?
| C?n ?au th?t ng?c ?n ??nh | C?n ?au th?t ng?c không ?n ?inh |
| – Kéo dài vài phút, không quá 20 phút
– Gi?m khi ngh? ng?i ho?c sau dùng nitromint ng?m d??i l??i |
– Kéo dài > 20 phút.
– Ngh? ng?i ho?c dùng nitromin không ho?c ?? ít. – ?au th?t ng?c n?ng và m?i x?y ra trong vòng 1 tháng. – ?au th?t ng?c t?ng d?n: c??ng ?? ?au ngày càng t?ng, kéo dài ho?c nhi?u c?n h?n. và s? l?n ?au c?ng t?ng lên. |
8. Ch?n ?oán b?nh tim thi?u máu c?c b? m?n tính (TS Oanh)
– ?au ng?c trái: ?au âm ?, liên t?c m?t vùng tr??c tim, sau x??ng ?c, có l?c t?ng thành c?n lan lên c? và ra sau l?ng, c?n ?au kéo dài kho?ng 7-10 phút, ?au ki?u th?t ngh?t. Ngh? ng?i gi?m ?au, g?ng s?c ?au t?ng, dùng nitrat ?? ?au
– ?i?n tim: ST chênh xu?ng >= 1mm, ?o?n chênh kéo dài 0,06 – 0,08s, sau ?i?m T ít nh?t 3R liên ti?p (R-R-R) trên 1 ??o trình
- Thành sau d??i: DII, DIII, aVf
- Tr??c vách: DI, DII
- Tr??c r?ng: DI, aVR, V4-V6
- Tr??c bên: V3-V6, DI, DII
Ví d? ? b?nh nhân: ST chênh xu?ng, T âm ? DII, DIII, aVF, V1- V3, V4-V6 => thành sau d??i, tr??c vách, thành bên
– Siêu âm tim:
- Thi?u oxy => RLCH => RL c?u trúc => tái c?u trúc th?t ph?i
- ?i?n hình: r?i lo?n v?n ??ng vùng, gi?m ch?c n?ng co bóp => EF% gi?m
– Ch?p ?M vành
+ Ch? ??nh: b?nh tim thi?u máu c?c b? (b?t bu?c ? các tuy?n có ?i?u ki?n)
+ 3 kh? n?ng
- ?M vành bình th??ng
- H?p ??ng m?ch vành các m?c ?? khác nhau
<50%: nh?, không có ý ngh?a 50-75%: v?a, có ý ngh?a
75-95%: n?ng
>=95%: t?t hoàn toàn D? d?ng ??ng m?ch vành
- ??ng m?ch vành xu?t phát b?t th??ng
9. Vì sao không làm nghi?m pháp g?ng s?c (TS oanh)
– Lâm sàng rõ
– ?i?n tim rõ
– T?n th??ng di?n r?ng, g?ng s?c nguy hi?m
– Theo dõi ?TN không ?n ??nh: ?au c? khi ngh?, 6 tháng g?n ?ây ?au t?ng
– ECG g?ng s?c ?úng
- B?nh nhân ?au ng?c
- ST chênh h?n bình th??ng
10. B?nh ??ng m?ch vành g?m có (TS oanh)
– B?nh ??ng m?ch vành m?n tính: thi?u máu CTCBMT – c?n ?au th?t ng?c ?n ??nh
– B?nh ??ng m?ch vành c?p tính: NMCT c?p, c?n ?au th?t ng?c không ?n ??nh
11. Bi?n ch?ng thi?u máu c? tim c?c b? (TS oanh)
– Suy tim
– RL nh?p: ngo?i tâm thu th?t, ngo?i tâm thu trên th?t
– Nh?i máu c? tim c?p
– ??t t? do RL nh?p
12. Các y?u t? nguy c? (TS oanh)
- Nam >= 55 (n? >= 65)
- ?T?
- THA
- Béo: BMI > 23; vòng b?ng >=90
- RL lipid máu
- Y?u t? gia ?ình
13. ?i?u tr? (TS oanh)
– Gi?m các y?u t? nguy c?
- H? HA: conversyl (n?u có hen ph? qu?n => micardis 40mg), amlor M?: h? HA < 140/90, tái c?u trúc th?t trái
- Gi?m m? máu: Lipitor 10mg x 1 viên => ?i?u tr? s?m RL lipid máu ng?n ng?a v?a x? ?M
– ?i?u tr? ??ng m?ch vành t?n th??ng
- H?p có ý ngh?a >=70-75% có ch? ??nh ??t stent Thân chung > 50% => có ch? ??nh ??t stent
- Dùng thu?c sau can thi?p
Dùng thu?c ch?ng k?t t?p ti?u c?u: aspirin, plavix
?NKON tr??c can thi?p, sau can thi?p 1 tu?n => s? d?ng heparin Ch?ng ?ông levonox: tr??c 1 ngày can thi?p, sau can thi?p 1 tu?n
- Li?u th?p giãn vành: nitromint 2,6; imdur 30
- T?n s? tim >=90 => h? nh?p: betaloc 50mg x1 viên, sáng ½; chi?u ½
- Procoralan 7,5mg x 1-2 viên/ngày => ch?ng lo?n nh?p – ch?m nh?p
- Trên b?nh nhân suy tim ch?a có, có ?ái bu?t, ?ái r?t, ti?u ít => u?ng nhi?u n??c mát. N?u b?nh nhân suy tim, bi?u hi?n ? tr? => dùng Aldacton
- S? d?ng l?i ni?u khi lasix + aldarcton – chú ý l??ng n??c vào
Có bi?u hi?n ? t?t: ran ph?i, phù, gan to, TM c? n?i
Hen tim – phù ph?i c?p Suy tim c?p do can thi?p
Th?i gian ??u 1 tháng/l?n: xét nghi?m máu, ?i?n tim, XQ, siêu âm
Th?i gian sau: 3 tháng/l?n
14. ST chênh lên – th? hi?n c?p tính, g?p trong
– Viêm màng ngoài tim
– Viêm c? tim
– NMCT
15. ST chênh xu?ng – th? hi?n m?n tính, g?p trong
– B?nh c? tim phì ??i, b?nh c? tim th? giãn
– R?i lo?n ?i?n gi?i K+
– Phì ??i th?t trái
– Theo dõi MNT giai ?o?n mu?n
B?nh án ch? mang tính ch?t tham kh?o
