B?NH ÁN: ??T C?P COPD M?C ?? N?NG

B?NH ÁN HÔ H?P

I. PHÂ?N HÀNH CHÍNH

H? và tên b?nh nhân: NGUY?N S.

Gi?i : Nam

Tu?i : 69

??a ch?: Thu?n An, Phú Vang, Th?a Thiên Hu?

Ngày vào vi?n: 14/3/2011

Ngày làm b?nh án: 18/3/2011

II. B?NH S?

1. Lý do vào vi?n: Khó th?

2. Quá trình b?nh lý:

B?nh kh?i phát cách ngày nh?p vi?n 6 ngày v?i ca?c triê?u ch??ng s?t, ho và kh?c ?àm. Sô?t nhe? 380 C, không re?t run, ??n la?nh, sô?t liên tu?c ca? nga?y. Ho t?ng c?n, m?i c?n kéo dài 30-45 giây, ngày 8-10 c?n, ho nhi?u vào bu?i sáng, ban ?êm ít ho. Kh?c ?àm l??ng nhi?u kho?ng 50ml/ngày, ?àm ma?u vàng, di?nh, không hôi. Sau c?n ho, b?nh nhân khó th? nhi?u, th?? nhanh nông, khó th? c? hai thì, b?nh nhân ph?i ng?i d?y ?? th?. ?? nha? b?nh nhân có dùng thu?c h? s?t (paracetamol). B?nh nhân ho, kh?c ?àm ngày càng nhi?u kèm khó th? t?ng nên vào vi?n.

Ghi nh?n lúc vào vi?n:

– M?ch: 110 l?n/phút

– Nhi?t ??: 380c

– Huy?t áp: 140/80 mmHg

– B?nh nhân t?nh táo, ti?p xúc t?t.

– Da niêm ma?c hô?ng nha?t, môi tím nhe?

– T?nh m?ch c? nô?i t? nhiên

– D?u g?ng s?c rõ: co kéo ho?m ??c, ca?c kho?ng gian s??n.

– Khó th? ,tâ?n sô? th?? 28 lâ?n/phu?t, kho? th?? ca? khi nghi? ng?i, kho? th?? ca? 2 thi?

– Ri? ra?o phê? nang gi?m nhi?u, ran rít, ran nga?y ra?i ra?c hai ph? tr??ng , i?t ran â?m ?? 2 ?a?y

– Nh?p tim ?ê?u, ti?ng tim nghe ro? ?? mu?i ??c, gian s??n V-VI trên ???ng trung ?òn ti?ng tim m?

Bê?nh pho?ng châ?n ?oa?n : ???t câ?p COPD .

X?? tri? ban ?â?u v??i :

– Th?? oxy 1,5l/phu?t

– Cefaxil 1,5g x 1 lo? TM

– Seretide 2 xi?t/lâ?n x 4 lâ?n

– Medisolu 125mg x 1 ô?ng TMC

Ghi nhâ?n lu?c 10h cu?ng nga?y sau khi du?ng thuô?c thi? bê?nh nhân kho? th?? co? gia?m nh?ng ca?m gia?c vâ?n co?n th?? mê?t, vâ?n pha?i ngô?i dâ?y ?ê? th??

Diê?n tiê?n qua? tri?nh ?iê?u tri?

– Nga?y 15/03: Bê?nh nhân ti?nh ta?o

Ma?ch 110 lâ?n/phu?t, HA: 140/80mmHg, Nhiê?t : 38oC

Ho va? kha?c ?a?m nhiê?u,l???ng ?a?m khoa?ng 50ml/nga?y

Kho? th?? 2 thi? , TST 24h lâ?n/phu?t

Co ke?o ho?m ??c va? ca?c khoa?ng gian s???n

Phô?i thông khi? ke?m, ra?i ra?c i?t ran nga?y 2 phê? tr???ng

– Nga?y 16/03:Ca?m gia?c chu? quan cu?a bê?nh nhân ?a? thâ?y khoe? h?n

?n uô?ng ????c

Vâ?n co?n kho? th?? nhe?, TST 22 lâ?n/phu?t.

Không co? dâ?u g??ng s??c, ????c chuyê?n ra kho?i pho?ng câ?p c??u

– Nga?y 17/03: Ma?ch: 100 lâ?n/phu?t, HA: 130/80mmHg

Gia?m ho,tô?i qua ngu? ngon

Bê?nh nhân khai vâ?n co?n th?? mê?t,TST 22 lâ?n/phu?t

Phô?i co?n khi? phê? thu?ng

?i b? kho?ng 20m là m?t, t?ng nh?p th?, vã m? hôi

III. TI?N S?

1. B?n thân:

– Hút thu?c lá 54 gói.n?m ,hu?t thuô?c la? t?? n?m 18 tuô?i

– Ca?ch nhâ?p viê?n 7 n?m, pha?t hiê?n va? ?iê?u tri? Lao phô?i ta?i bê?nh viê?n TW Huê? v??i pha?c ?ô? 8 tha?ng, ?a? ????c xa?c nhâ?n la? kho?i bê?nh

– B?nh nhân th???ng xuyên ho và kh?c ?àm ?ã 15 n?m nay, l???ng ?a?m khoa?ng 20ml/nga?y, m?i n?m ke?o da?i trên 4 tha?ng , ?ã 3 l?n nh?p vi?n ?i?u tr? t?i BVTW Hu? (2001, 2003, 2008), 1 lâ?n ta?i BV ?HYD Huê?(2009)

– Khoa?ng 3 n?m tr?? la?i ?ây, bê?nh nhân khai ?i bô? khoa?ng 300m ca?m thâ?y mê?t, pha?i d??ng la?i ?ê? th??. Sau ?o? qua?ng ????ng ca?ng nga?y ca?ng thu he?p dâ?n, gâ?n 6 tha?ng nay bê?nh nhân chi? ?i ????c 200m la? ?a? ca?m thâ?y kho? th??

– Không có ti?n s? d? ?ng, không có ti?n s? hen ph? qu?n.

2. Gia ?ình:

– Không ai m?c b?nh lý liên quan.

IV.TH?M KHÁM HI?N T?I

1. Toàn thân:

– M?ch: 100 l?n/phút

– Nhi?t ??: 370C

– Huy?t áp: 130/80 mmHg

– Nhi?p th??: 20 lâ?n/phu?t

– B?nh t?nh táo, ti?p xúc t?t.

– T?ng tr?ng chung g?y, BMI : 17.2 ( P: 45kg, CC: 160cm)

– Da, niêm m?c h?ng nh?t. Môi ti?m nhe?

– Không phù.

– Không có ngón tay dùi tr?ng, không có móng tay khum m?t kính ??ng h?

– Tuyê?n gia?p không l??n, ha?ch ngoai biên không s?? thâ?y

2. C? quan:

a. Tu?n hoàn:

– Không ?au ng?c, không hô?i hô?p ?a?nh trô?ng ng??c

– T?nh m?ch c? nô?i t? nhiên ?? t? thê? ngô?i 2 bên

– Không phù, gan không l?n: b? trên b?? trên ?? gian s???n 5 trên ????ng trung ?o?n, b? d??i không s? th?y

– Dâ?u Harzer (-)

– Nh?p tim ??u, ti?ng tim nghe rõ ? m?i ?c, m? ? gian s??n V-VI, t?n s? 100 l?n/phút, T2 ma?nh ?? ô? van ?ô?ng mach phô?i

– Ch?a nghe tiê?ng tim b?nh lý nào khác

b. Hô h?p:

– Ho khúc kh?c t??ng tiê?ng, kh?c ?àm tr?ng loa?ng, l???ng 50ml/nga?y.

– Khó th? nh?, TST 22 l?n/ phút, khó th? c? hai thì, kho? th?? t?ng lên khi la?m ca?c công viê?c sinh hoa?t h??ng nga?y nh? ?i vê? sinh, ?i b? kho?ng 20m

– Không th?y co kéo hõm ?c và các khoãng gian s??n

– L?ng ng?c hình thùng, kho?ng gian s??n giãn r?ng.

– Gõ vang hai ph? tr??ng.

– Rì rào ph? nang gi?m hai bên, phô?i nghe r?i rác ít ran ngáy .

c. Tiêu hóa:

– ?n u?ng ????c, ??i ti?n bi?nh th??ng

– Không bu?n nôn, không nôn.

– B?ng m?m, không ch??ng, â?n không ?au, không co? u cu?c

– Gan lách không s?? thâ?y

d. Th?n- ti?t ni?u:

– Không tiê?u buô?t, tiê?u ra?t, n??c ti?u vàng trong, l???ng khoa?ng 1500ml/nga?y

– Không ?au vu?ng hông

– Các ?i?m ni?u qu?n trên va? gi??a ?n không ?au

– Cha?m thâ?n, bâ?p bê?nh thâ?n âm ti?nh

e. Thâ?n kinh

– Bê?nh nhân ti?nh ta?o

– Không co? dâ?u thâ?n kinh khu tru?

f. C? – x??ng – kh?p:

– Không teo c? , c?ng kh?p.

– Các kh?p v?n ??ng trong gi?i h?n bình th??ng.

g. Các c? quan khác:

– Ch?a phát hi?n b?nh lý.

V. C?N LÂM SÀNG

1. Công th?c máu (15/3)

BC: 12.2x 109/L

H?ng c?u: 4.25×1012/L

Ti?u c?u: 351 x 109/L

Lym: 5.5%

Hb 12,4 g/dl

Neut: 85.5%

Hct 38,1 %

Mono: 9%

MCV 89.6 fl

2. Sinh hóa (15/3)

– CRP : 168.15 mg/l

– Ure : 4.8 mmol/l

– Creatinine : 65 µmol/l

– Cholesterol : 4.5 mmol/l

– Triglicerid : 1.69 mmol/l

– HDL_cholesterol : 1.81 mmol/l

– LDL_ cholesterol : 1.93 mmol/l

– Glucose ma?u ?ói : 6,1 mmol/l

3. Khí máu: (ngày 21/03)

– pH: 7,383

– pCO2: 51,6 mmHg.

– BE: 4,2 mmol/l

– BE cef: 5,5 mmol/l

– BB: 52,2 mmol/l

– HCO3: 30,7 mmol/l

– PaO2 : 83 mmHg

– SaO2 : 95,7 %

4. X quang (14/03)

– L?ng ng?c giãn r?ng, hai ph? tr??ng sa?ng,ca?c khoa?ng gian s???n gia?n rô?ng, c? hoa?nh ha? thâ?p

– Bóng khí ph? th?ng khu trú vùng ?áy ph?i ph?i và ??nh ph?i trái

– T?n th??ng d?ng x? k? – ph? qu?n t?p trung h? ?òn ph?i P và c?nh r?n ph?i T

– Bóng tim không l?n , ch? s? tim l?ng ng?c 40%

5. Ch?p c?t l?p vi tính (15/3)

– Giãn ph? nang kèm x? dính lan t?a 2 bên, h?i ch?ng kính m? ? thùy d??i 2 ph?i

– Không th?y h?ch các nhóm ? trung th?t và trên ??ng m?ch ch? l?n

– Không th?y tràn d?ch tràn khí màng ph?i 2 bên

– Không th?y t?n th??ng x??ng, mô m?m thành ng?c

– Kh?u kính các bu?ng tim và m?ch máu l?n trong gi?i h?n bình th??ng

6. ECG (14/3):

– Nhi?p xoang, t?n s? tim 100 l?n/phút

– Tr?c trung gian ?= 750

– Chi? sô? Sokolov- Lyon RV 1+ SV5 = 8mm (<11mm)

7.Siêu âm tim: (15/03)

– Các bu?ng tim không giãn

– Các van tim m?m

– Không co? di?ch ma?ng tim

– PAPs : 40 mmHg

– Ch?c n?ng tim bình th??ng EF = 61%

VI. TÓM T?T- BI?N LU?N – CH?N ?OÁN

1. Tóm t?t:

B?nh nhân nam, 82 tu?i, vào vi?n vì khó th?. Tiê?n s?? hu?t thuô?c la? 54 go?i.n?m, ho va? kha?c ?a?m ke?o da?i nhiê?u n?m nay. Qua th?m khám lâm sàng, khai thác ti?n s?, b?nh s?, k?t h?p c?n lâm sàng, chúng em rút ra m?t s? d?u ch?ng, h?i ch?ng sau:

H?i ch?ng nhi?m trùng:

– Ng??i m?t m?i, ?n u?ng kém

– S?t, To: 380C

– BC :12.2×109/L ( t?ng ), Neutro:85,5%

– CRP :168.15 mg/ L (t?ng)

H?i ch?ng khí ph? th?ng:

– Khó th? , khó th? 2 thì, th?? nhanh nông, TST:28 l?n/phu?t.

– L?ng ng?c hình thùng, kho?ng gian s??n giãn r?ng

– Gõ vang 2 ph? tr??ng

– Rì rào ph? nang gi?m

– Tiê?ng tim nghe ro? ?? mu?i ??c, m? ? gian s??n V-VI

– XQ: L?ng ng?c giãn r?ng, các kho?ng gian s??n giãn r?ng, c? hoành h? th?p, 2 ph? tr??ng sáng có bóng khí ph? th?ng khu trú vùng 2 ?áy và ??nh ph?i trái

– CT : hi?nh a?nh giãn ph? nang

Viêm ph? qu?n m?n:

– Ti?n s?: ho, kh?c ?àm 4 tháng/ n?m, kéo dài 15 n?m nay

– Hiê?n ta?i co? ho , kh?c ?àm tr??ng di?nh, không hôi l???ng 50ml/nga?y

– Ph?i nghe rale ?m r?i rác 2 ph? tr??ng

Hô?i ch??ng co th??t tiê?u phê? qua?n:

– Kho? th?? nhanh nông, kho? th?? ca? 2 thi?, TST 28 lâ?n/phu?t, bê?nh nhân pha?i ngô?i dâ?y ?ê? th??

– Kha?c ?a?m sau mô?i lâ?n ho

– Lô?ng ng??c gia?n, co ke?o ho?m ??c va? ca?c khoa?ng gian s???n

– Go? vang hai phô?i

– Nghe ri? ra?o phê? nang gia?m ?? 2 phê? tr???ng

– Ph?i nghe ra?i ra?c ran ri?t ran nga?y, sau c?n ho nghe ???c ít ran ?m

H?i ch?ng suy hô h?p c?p:

– Tím môi, vã m? hôi

– Khó th?, khó th? 2 thì, th??ng xuyên, pha?i ng?i d?y ?? th?, TST: 28l?n/ph

– Co kéo hõm ?c, các kho?ng gian s??n

– M?ch: 110l?n/phút

Hô?i ch??ng suy hô hâ?p ma?n:

– Khó th? khi ?i b? kho?ng 300 mét trong vòng 3 n?m tr? l?i ?ây . Sau ?o? qua?ng ????ng ca?ng nga?y ca?ng thu he?p dâ?n, gâ?n tha?ng nay bê?nh nhân chi? ?i ????c 200 la? ?a? ca?m thâ?y kho? th??

– Khí máu sau khi ?ã ?i?u tr? 7 ngày

PCO2: 51,6 mmHg t?ng

HCO3- t?ng và ki?m d? t?ng.

Các d?u ch?ng có giá tr?:

– Ti?n s?: Hút thu?c lá: 54 gói n?m
– T?nh m?ch c? n?i t? nhiên

– Không có ?a h?ng c?u

– PaO2 : 83 mmHg

– PH 7.383

– ECG: Tr?c trung gian ?= 750

Chi? sô? Sokolov- Lyon RV 1+ SV5 = 8mm (<11mm

– XQ : T?n th??ng d?ng x? k? ph? qu?n t?p trung ? h? ?òn ph?i ph?i và c?nh r?n ph?i trái

– Siêu âm tim : ca?c buô?ng tim không gia?n

Ch??c n?ng tim bi?nh th???ng

Áp l?c ??ng m?ch ph?i tâm thu: PAPs 40mmHg

– CT : X? dính lan t?a tr??ng ph?i 2 bên, h?i ch?ng kính m? ? thùy d??i 2 ph?i

Ch?n ?oán s? b?: ??t c?p c?a COPD bi?n ch?ng suy hô h?p m?n ??t c?p

2 . Biê?n luâ?n

Trên m?t b?nh nhân l?n tu?i, có biê?u hiê?n cu?a viêm ph? qu?n m?n , h?i ch?ng khí ph? th?ng, cô?ng v??i tiê?n s?? hút thu?c lá 54 gói n?m thi? châ?n ?oa?n COPD ????c ???t ra.

Bình th??ng, b?nh nhân kh?c ?àm kho?ng 20ml/ngày, ?àm tr?ng di?nh và ca?m thâ?y khó th? khi ?i b? kho?ng 200mét. Lâ?n na?y bê?nh nhân kho? th?? t?ng lên ngay ca? khi nghi? ng?i, khó th? 2 thì , ph?i ng?i d?y ?? th? và kh?c ?àm vàng, kho?ng 50ml/ngày nên em ngh? ??n ??t c?p cu?a COPD trên b?nh nhân này.

B?nh nhân có gia t?ng khó th?, gia t?ng l??ng ?àm, ?àm m? vàng. Nh? v?y, b?nh nhân có c? 3 tri?u ch?ng chi?nh c?a ??t c?p COPD nên em ch?n ?oán ?ây là ??t c?p m?c m?c ?? n?ng

Theo em , nguyên nhân ??t c?p này là do nhi?m khu?n ????ng hô hâ?p vì: b?nh nhân có h?i ch?ng nhi?m trùng v?i s?t, ho, b?ch c?u t?ng neutro chi?m ?u th? và CRP t?ng..

Bê?nh ho va? kha?c ?a?m ke?o da?i, kho? th?? khi ?i bô? khoa?ng 200m, theo phân ?ô? giai ?oa?n cu?a GOLD 2003 theo triê?u ch??ng lâm sa?ng la? giai ?oa?n III (COPD la? giai ?oa?n n??ng)

Trên X quang phô?i co? hi?nh a?nh x? phô?i t?p trung h? ?òn ph?i P , CT có x? dính lan t?a 2 bên, em nghi? ?ây co? thê? la? di ch??ng cu?a lao phô?i ?a? ?iê?u tri? ca?ch ?ây 7 n?m.

Ba n?m tr?? vê? ?ây, bê?nh nhân kho? th?? khi ?i bô? 300m, khoa?ng 6 tha?ng nay ru?t la?i chi? co?n 200m, khi? ma?u co? PaCO2 t?ng 51,6 mmHg . ch??ng to? la? co? ti?nh tra?ng suy hô hâ?p ma?n. Khi? ma?u co? PaO2 83 mmHg co? thê? la? do ?ê? tha?i tr?? CO2 bê?nh nhân pha?i t?ng tâ?n sô? th?? nên PaO2 không gia?m nhiê?u. Bê?nh nhân co? PH máu bình th??ng, HCO3- t?ng. ?iê?u na?y ch??ng to? khi bê?nh nhân co? toan hô hâ?p thi? thâ?n co? c? chê? bu? tr?? b??ng ca?ch thâ?n gia?m tha?i tr?? HCO3- do ?o? ?ây la? ti?nh tra?ng nhiê?m toan hô hâ?p co?n bu?. Bê?nh nhân co? PH ma?u, Hct bi?nh th???ng, SaO2=95,7 % nên em châ?n ?oa?n suy hô h?p ma?n m?c ?? v?a.

Hi?n t?i, b?nh nhân có khó th? khi g?ng s?c, T2 m?nh ? ? vale ??ng m?ch ph?i, t?nh m?ch c? n?i t?? nhiên và siêu âm tim có áp l?c ??ng m?ch ph?i trung bi?nh t?ng 26,4mmHg ( AL?MPTB = PAPs x0,61+2) nh?ng l?i ch?a có các tri?u ch?ng c?a suy tim ph?i trên lâm sa?ng: không phù, không ti?u ít, gan không l?n.. và c?n lâm sàng: ECG không có dày th?t ph?i, siêu âm tim các bu?ng tim không giãn…Nh?ng theo em , suy tim ph?i t?c là có tình tr?ng ? máu ? ngo?i biên, gi?m thu nh?n máu v?, b?nh nhân có t?nh m?ch c? n?i t?? nhiên ca? 2 bên ?? t? thê? ngô?i t??c la? co? ti?nh tra?ng suy tim pha?i rô?i tuy co?n m??c ?ô? nhe?. Vâ?y cho nên ?? bê?nh nhân na?y em châ?n ?oa?n tâm phê? ma?n giai ?oa?n II-III

Khi m??i nhâ?p viê?n va? 1 nga?y sau ?o? huyê?t a?p bê?nh nhân ?o ????c ?? 2 lâ?n na?y la? 140/80mmg ?u? ?ê? châ?n ?oa?n t?ng huyê?t a?p, nh?ng sau ?o? 1 nga?y ti?nh tra?ng kho? th?? cu?a bê?nh nhân ????c ca?i thiê?n, va? t??i lâ?n th?m kha?m hiê?n ta?i huyê?t a?p ?ê?u ?o ????c la? 130/80mmHg. Cô?ng v??i bê?nh nhân không co? tiê?n s?? vê? t?ng huyê?t a?p,lâm sa?ng, câ?n lâm sa?ng không co triê?u ch??ng cu?a t?ng huyê?t a?p nên nguyên nhân cu?a ti?nh tra?ng na?y co? thê? la? do thiê?u oxy, t?ng khi? carbonic ma?u la?m t?ng catecholamin nh? vâ?y la?m ma?ch nhanh, t?ng cung l???ng tim, la?m t?ng huyê?t a?p (go?i la? t?ng huyê?t a?p trong bô?i ca?nh cu?a suy hô hâ?p câ?p

Ch?n ?oán phân bi?t:

-B?nh nhân l?n tu?i , ti?n s? b?n thân và gia ?ình không có d? ?ng , tri?u ch?ng khó th? x?y ra th??ng xuyên không có c?n k?ch phát và khi du?ng thu?c giãn ph? qu?n tác d?ng nhanh thì ?áp ?ng kém và ch?m nên em không ngh? ??n hen ph? qu?n ? b?nh nhân này.

– B?nh nhân có ti?n s? lao ph?i, ho kh?c ?àm th??ng xuyên, nên c?ng c?n ch?n ?oán phân bi?t v?i giãn ph? qu?n. Tuy nhiên, l???ng ?àm c?a b?nh nhân na?y không nhiê?u (50ml/nga?y) , không có tính ch?t 4 l?p ?i?n hình c?a giãn ph? qu?n , không ho ra máu, trên Xquang không thâ?y hi?nh a?nh tô? ong, c?ng nh? CT không th?y hình ?nh giãn ph? qu?n, do v?y em loa?i tr?? ch?n ?oán này.

– Bê?nh nhân m?c lao cách ?ây 7 n?m, ?ã ?i?u tr? ?? li?u trình, ????c xa?c ?i?nh la? ?a? kho?i bê?nh, hi?n t?i Xquang không có t?n th??ng lao ti?n tri?n nh?ng có ho kh?c ?àm kéo dài nên ?? lo?i tr? tái nhi?m lao em ?? ngh? la?m thêm xét nghi?m BK ?àm 3 m?u.

3. Châ?n ?oa?n cuô?i cu?ng:

???t câ?p COPD m??c ?ô? n??ng biê?n ch??ng suy hô hâ?p ma?n ???t câ?p- Tâm phê? ma?n giai ?oa?n II-III/ Lao phô?i cu?

VII. ?IÊ?U TRI?

1. Nguyên t??c ?iê?u tri?.

– Ng??ng hu?t thuô?c la?

– Dâ?n l?u ?a?m

– Oxy liê?u pha?p

– Thuô?c gia?n phê? qua?n

– Kha?ng sinh

– Corticoid

2. Cu? thê?

– Nghi? ng?i ta?i gi???ng, tra?nh hoa?t ?ô?ng g??ng s??c

– ?n uô?ng ?â?y ?u? châ?t dinh d???ng

– Dâ?n l?u t? thê?

– Tâ?p th?? : tâ?p hi?t sâu, th?? b??ng c? hoa?nh, thô?i bo?ng

– Th?? oxy 1,5lit/phu?t x 15-20 h/nga?y

– Cefixil 1,5g x 2 lo? TM chia 2

– Berodual 2 xi?t/lâ?n x 4 lâ?n

– Prednisolone 5mg x 6 viên, uô?ng sa?ng 4 viên, chiê?u 2 viên

– Solmux 50mg x 2 viên uô?ng chia 2

VII. TIÊN L???NG

1. Gâ?n : tô?t

Bê?nh nhân ?a?p ??ng v??i ?iê?u tri?, hê?t sô?t, gia?m ho, l???ng ?a?m gia?m, ??? kho? th??,thông khi? phô?i ????c ca?i thiê?n ro?, không co?n dâ?u g??ng s??c, n?ng ?? O2 máu t?ng lên.

2. Xa : de? d??t

?a? co? biê?u hiê?n cu?a suy hô hâ?p ma?n, tâm phê? ma?n v??i a?p l??c ?ô?ng ma?ch phô?i t?ng

IX. D?? PHO?NG

– Ng??ng hu?t thuô?c la?, ha?n chê? tiê?p xu?c v??i kho?i thuô?c( hu?t thuô?c la? thu? ?ô?ng),tra?nh môi tr???ng ô nhiê?m.

– Tâ?p th?? : tâ?p hi?t sâu, th?? b??ng c? hoa?nh, thô?i bo?ng

– Thê? du?c liê?u pha?p

– Không có ngón tay dùi tr?ng, móng tay khum m?t kính ??ng h?

Leave a Reply