B?NH ÁN NHI KHOA: HEMOPHILA A TD XU?T HUY?T NÃO

B?NH ÁN NHI KHOA: HEMOPHILA A TD XU?T HUY?T NÃO

I. Hành chính

  1. H? và tên b?nh nhân: NGUY?N KH?C Q
  2. Gi?i tính: nam
  3. Ngày sinh:  (21 tháng)
  4. Dân t?c: Kinh
  5. ??a ch?: Quang Châu – Vi?t Yên – B?c gian
  6. B?: Nguy?n Kh?c ?, 33 tu?i, T?HV 12/12, ngh? nghi?p: Nông dân
  7. M?: Nguy?n Th? Y, 28 tu?i, T?HV 12/12, ngh? nghi?p: Nông dân
  8. Liên h?: (m?) 03923887xx
  9. Ngày vào vi?n: T6/05/10/201X
  10. Ngày làm b?nh án: T4/09/10/201X

II. Chuyên môn

  1. Lý do vào vi?n: s?t cao
  2. B?nh s?:

B?nh nhân ???c phát hi?n hemophilia A lúc 14 tháng tu?i, ?i?u tr? truy?n y?u t? VIII ??nh k? hàng tháng t?i Vi?n Huy?t h?c và truy?n máu Trung ??ng. ??t này, cách vào vi?n 6 ngày, tr? s?t 39 oC, m?i ngày 1 c?n v? chi?u, không ho, không khó th?, 3 ngày sau ?i khám t?i b?nh vi?n Nhi trung ??ng ch?n ?oán viêm ph?i, ?i?u tr? h? s?t và augmentin 3 ngày không ?? => vào vi?n.

?i?u tr? 1 ngày, tr? xu?t hi?n co gi?t ? tay và chân (P), biên ?? ??u nhau, c?n kéo dài d??i 1 phút, trong c?n tr? v?n t?nh, g?i v?n bi?t, c?n di?n ra t? nhiên, r?i rác trong ngày, không liên quan ??n c?n s?t, kèm theo ?ó chân tay P ho?t ??ng y?u h?n, không ??ng v?ng. Tr? không ?au ??u, không nôn.

Hi?n t?i:

– tr? t?nh

– còn s?t v? chi?u, m?c ?? s?t gi?m, không ho, không khó th?

– còn co gi?t v?i tính ch?t nh? trên

– chân tay ph?i còn y?u

  1. Ti?n s?:

– Ti?n s? s?n khoa:

+ PARA 1001

+ Tr? sinh ?? tháng (38 tu?n), ?? m?, tr? khóc ngay sau sinh, không ng?t, cân n?ng lúc sinh: 3kg.

+ Trong quá trình mang thai: bà m? kh?e m?nh

– Ti?n s? b?nh t?t: hemophilia A phát hi?n t? lúc 14 tháng tu?i, ?i?u tr? truy?n y?u t? VIII ??nh k? hàng tháng t?i B?nh vi?n Huy?t h?c và Truy?n máu Trung ??ng.

– Tiêm ch?ng: ??y ?? theo l?ch

– Ti?n s? gia ?ình và xung quanh: trong gia ?ình và nh?ng ng??i tr? ti?p xúc ch?a ai phát hi?n b?nh ho?c có bi?u hi?n gi?ng tr?.

– Ch? ?? dinh d??ng: tr? ?n h?n h?p

– ??c ?i?m phát tri?n tâm th?n, v?n ??ng: ch?a phát hi?n b?t th??ng

  1. Ghi nh?n lúc vào vi?n

– t?nh

– không s?t, không ho

– Ph?i rales ?m nh? h?t 2 bên

– Tim ??u, b?ng m?m, không ch??ng, gan lách không to

– không nôn, không co gi?t

– ??ng t? 2 bên ??u, ph?n x? ánh sáng (+), HCMN (-), d?u hi?u th?n kinh khu trú (-)

IV. Th?m khám hi?n t?i

* Khám toàn thân

– Tr? t?nh

– Cân n?ng: 11 kg, x?p lo?i cân n?ng theo tu?i: bình th??ng

– M?ch: 100 l?n/phút, nh?p th?: 30 l?n/phút

– Nhi?t ??: 37 oC

– H?ch ngo?i vi không s? th?y, tuy?n giáp không to

– Da niêm m?c h?i nh?t

– Không phù, không xu?t huy?t d??i da.

– Lông, tóc, móng: ch?a phát hi?n b?t th??ng

* Khám b? ph?n:

4.1. Khám th?n kinh:

– Tr? t?nh, A/AVPU

– Thóp tr??c và thóp sau ?ã ?óng kín

– ??ng t? 2 bên ??u 2mm, ph?n x? ánh sáng (+)

– C? l?c chi bên (P): 4/5, bên (T) bình th??ng

– Không li?t dây th?n kinh s?

– C?ng gáy (-)

– Vòng ??u 47 cm (phù h?p v?i l?a tu?i)

4.2. Khám hô h?p:

– L?ng ng?c cân ??i, th? ??u

– không th?y d?u hi?u th? g?ng s?c, không có rút lõm l?ng ng?c, không tím.

– Nh?p th? 30 l?n/phút

– Rì rào ph? nang rõ và ??u ? 2 bên ph?i

4.3. Khám tiêu hóa:

– B?ng m?m, không ch??ng

– Không có ?i?m ?au khu trú

– Gan, lách không s? th?y

4.4. Khám tim m?ch:

– M?m tim ??p ? khoang liên s??n IV ngoài ???ng vú trái 1cm

– Nh?p tim: 100 l?n/phút

– T1, T2 rõ, không có ti?ng tim b?t th??ng.

– refill < 2s

4.5. Khám ti?t ni?u:

– C? quan sinh d?c ngoài bình th??ng

– H? hông l?ng cân ??i, không s?ng.

– Ch?m th?n (-)

4.6. Khám da c? x??ng:

– Da, niêm m?c h?i nh?t, không có m?n m?, không xu?t huy?t.

– V?n ??ng ch? ??ng các kh?p ???c, không ?au

4.7. Khám các c? quan khác: ch?a phát hi?n b?t th??ng

V. Tóm t?t b?nh án:

Tr? trai, 21 tháng tu?i, vào vi?n vì s?t, b?nh di?n bi?n 10 ngày nay. Qua h?i b?nh và th?m khám phát hi?n tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:

– Tr? t?nh, huy?t ??ng ?n

– Chân tay (P) y?u, c? l?c 4/5

– Không li?t dây th?n kinh s?

– Co gi?t thành c?n < 1 phút, biên ?? ??u, trong c?n tr? t?nh, c?n r?i rác trong ngày không liên quan c?n s?t

– HCTM (+) ko xhdd, niêm m?c.

– HCMN (-)

– HC t?ng áp l?c n?i s? (-)

– S?t c?n v? chi?u, nhi?t ?? trong kho?ng 37.8-38.5 oC

– Ph?i RRPN rõ, không rales

– B?ng m?m, không ch??ng, gan lách không s? th?y

– ti?n s?: hemophilia A phát hi?n cách 7 tháng, ?i?u tr? truy?n y?u t? VIII ??nh k? hàng tháng

VI. Ch?n ?oán s? b?: theo dõi xu?t huy?t não / hemophilia A

VII. Yêu c?u xét nghi?m:

– CT s? não

– ?i?n não ??

– ??nh l??ng glucose huy?t, calci huy?t.

– ?ông máu c? b?n

– ch?p X quang tim ph?i th?ng

– Công th?c máu: h?ng c?u, Hct, HGB, MCV, MCHC, b?ch c?u, b?ch c?u trung tính, PLT

– CRP

– test nhanh cúm A, B

– PCR lao, ??nh l??ng CMV

– c?y máu khi s?t

– ?i?n gi?i ??

– ch?c n?ng gan: GOT, GPT, Bilirubin, protein/albumin

– ch?c n?ng th?n: ure, creatinin

VIII. Xét nghi?m ?ã có:

– CT s? não: hình ?nh xu?t huy?t não màng não trán ??nh trái

– ?i?n não ??: ?

– glucose máu: ?

– calci máu: ?

– ?ông máu:

5/10 6/10 7/10
PTs 12.6 12.4 12.7
APTTs 66 63.9 65.6
Fibrinogen g/L 5.38 5.52 4.99

+ ??nh l??ng y?u t? VIII: 0.9%

+ N?ng ?? kháng th? kháng y?u t? VIII: 195.2 BU

+ Mixtest: có ch?t ?c ch? ?ông máu ???ng n?i sinh lo?i ph? thu?c th?i gian và nhi?t ??

– Ch?p X quang tim ph?i th?ng: bình th??ng

– Công th?c máu:

6/10 7/10 8/10
wbc 13.04 14.3 14.7
rbc 4.03 4.69 4.79
Hgb 71 (G) 92 (G) 94 (G)
Plt 467 475 565
Neut% 60.0 55.9 72.7
LYM% 29.2 33.1 16.5
HCT 22.4 (G) 28.6 (G) 29.4 (G)
MCV 55.6 (G) 61.0 (G) 61.4 (G)
MCHC 319 322 321

+ thi?u máu h?ng c?u nh?, nh??c s?c ? thi?u máu m?n tính

+ ti?u c?u: s? l??ng bình th??ng

+ b?ch c?u: bình th??ng

– CRP 65 (sau gi?m 35.52): t?ng (bình th??ng < 6 mg/L)

– cúm A, B, EBV, lao (-), CMV ??nh l??ng < 1000 ?/ml

– c?y máu: ?

– ?i?n gi?i ??: bình th??ng (Na/K/Cl = 132/3.7/99 mmol/L)

– ch?c n?ng gan:

+ GOT, GPT: ?

+ Bilirubin: ?

– ure, creatinin: ?

IX. Ch?n ?oán xác ??nh: xu?t huy?t não / hemophilia A

X. ?i?u tr?:

– h? s?t khi có c?n s?t > 38.5 oC:

– kháng sinh:

– x? trí c?n gi?t:

midazolam 5 mg x 1 ?ng

– Truy?n y?u t? VIII, VIIa:

Heamoctin (y?u t? VIII) 250 UI x 4 l?/ngày chia 2 l?n

Novoseven 1000 ug (y?u t? VIIa) x 1.5 l?/l?n x 4 l?n cách nhau 4 gi?

Leave a Reply