BỆNH ÁN NHI KHOA: HEMOPHILA A TD XUẤT HUYẾT NÃO

BỆNH ÁN NHI KHOA: HEMOPHILA A TD XUẤT HUYẾT NÃO

I. Hành chính

  1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN KHẮC Q
  2. Giới tính: nam
  3. Ngày sinh:  (21 tháng)
  4. Dân tộc: Kinh
  5. Địa chỉ: Quang Châu – Việt Yên – Bắc gian
  6. Bố: Nguyễn Khắc Đ, 33 tuổi, TĐHV 12/12, nghề nghiệp: Nông dân
  7. Mẹ: Nguyễn Thị Y, 28 tuổi, TĐHV 12/12, nghề nghiệp: Nông dân
  8. Liên hệ: (mẹ) 03923887xx
  9. Ngày vào viện: T6/05/10/201X
  10. Ngày làm bệnh án: T4/09/10/201X

II. Chuyên môn

  1. Lý do vào viện: sốt cao
  2. Bệnh sử:

Bệnh nhân được phát hiện hemophilia A lúc 14 tháng tuổi, điều trị truyền yếu tố VIII định kỳ hàng tháng tại Viện Huyết học và truyền máu Trung ương. Đợt này, cách vào viện 6 ngày, trẻ sốt 39 oC, mỗi ngày 1 cơn về chiều, không ho, không khó thở, 3 ngày sau đi khám tại bệnh viện Nhi trung ương chẩn đoán viêm phổi, điều trị hạ sốt và augmentin 3 ngày không đỡ => vào viện.

Điều trị 1 ngày, trẻ xuất hiện co giật ở tay và chân (P), biên độ đều nhau, cơn kéo dài dưới 1 phút, trong cơn trẻ vẫn tỉnh, gọi vẫn biết, cơn diễn ra tự nhiên, rải rác trong ngày, không liên quan đến cơn sốt, kèm theo đó chân tay P hoạt động yếu hơn, không đứng vững. Trẻ không đau đầu, không nôn.

Hiện tại:

– trẻ tỉnh

– còn sốt về chiều, mức độ sốt giảm, không ho, không khó thở

– còn co giật với tính chất như trên

– chân tay phải còn yếu

  1. Tiền sử:

– Tiền sử sản khoa:

+ PARA 1001

+ Trẻ sinh đủ tháng (38 tuần), đẻ mổ, trẻ khóc ngay sau sinh, không ngạt, cân nặng lúc sinh: 3kg.

+ Trong quá trình mang thai: bà mẹ khỏe mạnh

– Tiền sử bệnh tật: hemophilia A phát hiện từ lúc 14 tháng tuổi, điều trị truyền yếu tố VIII định kỳ hàng tháng tại Bệnh viện Huyết học và Truyền máu Trung ương.

– Tiêm chủng: đầy đủ theo lịch

– Tiền sử gia đình và xung quanh: trong gia đình và những người trẻ tiếp xúc chưa ai phát hiện bệnh hoặc có biểu hiện giống trẻ.

– Chế độ dinh dưỡng: trẻ ăn hỗn hợp

– Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường

  1. Ghi nhận lúc vào viện

– tỉnh

– không sốt, không ho

– Phổi rales ẩm nhỏ hạt 2 bên

– Tim đều, bụng mềm, không chướng, gan lách không to

– không nôn, không co giật

– Đồng tử 2 bên đều, phản xạ ánh sáng (+), HCMN (-), dấu hiệu thần kinh khu trú (-)

IV. Thăm khám hiện tại

* Khám toàn thân

– Trẻ tỉnh

– Cân nặng: 11 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường

– Mạch: 100 lần/phút, nhịp thở: 30 lần/phút

– Nhiệt độ: 37 oC

– Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to

– Da niêm mạc hơi nhợt

– Không phù, không xuất huyết dưới da.

– Lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường

* Khám bộ phận:

4.1. Khám thần kinh:

– Trẻ tỉnh, A/AVPU

– Thóp trước và thóp sau đã đóng kín

– Đồng tử 2 bên đều 2mm, phản xạ ánh sáng (+)

– Cơ lực chi bên (P): 4/5, bên (T) bình thường

– Không liệt dây thần kinh sọ

– Cứng gáy (-)

– Vòng đầu 47 cm (phù hợp với lứa tuổi)

4.2. Khám hô hấp:

– Lồng ngực cân đối, thở đều

– không thấy dấu hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím.

– Nhịp thở 30 lần/phút

– Rì rào phế nang rõ và đều ở 2 bên phổi

4.3. Khám tiêu hóa:

– Bụng mềm, không chướng

– Không có điểm đau khu trú

– Gan, lách không sờ thấy

4.4. Khám tim mạch:

– Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường vú trái 1cm

– Nhịp tim: 100 lần/phút

– T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.

– refill < 2s

4.5. Khám tiết niệu:

– Cơ quan sinh dục ngoài bình thường

– Hố hông lưng cân đối, không sưng.

– Chạm thận (-)

4.6. Khám da cơ xương:

– Da, niêm mạc hơi nhợt, không có mụn mủ, không xuất huyết.

– Vận động chủ động các khớp được, không đau

4.7. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

V. Tóm tắt bệnh án:

Trẻ trai, 21 tháng tuổi, vào viện vì sốt, bệnh diễn biến 10 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:

– Trẻ tỉnh, huyết động ổn

– Chân tay (P) yếu, cơ lực 4/5

– Không liệt dây thần kinh sọ

– Co giật thành cơn < 1 phút, biên độ đều, trong cơn trẻ tỉnh, cơn rải rác trong ngày không liên quan cơn sốt

– HCTM (+) ko xhdd, niêm mạc.

– HCMN (-)

– HC tăng áp lực nội sọ (-)

– Sốt cơn về chiều, nhiệt độ trong khoảng 37.8-38.5 oC

– Phổi RRPN rõ, không rales

– Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy

– tiền sử: hemophilia A phát hiện cách 7 tháng, điều trị truyền yếu tố VIII định kỳ hàng tháng

VI. Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi xuất huyết não / hemophilia A

VII. Yêu cầu xét nghiệm:

– CT sọ não

– điện não đồ

– định lượng glucose huyết, calci huyết.

– đông máu cơ bản

– chụp X quang tim phổi thẳng

– Công thức máu: hồng cầu, Hct, HGB, MCV, MCHC, bạch cầu, bạch cầu trung tính, PLT

– CRP

– test nhanh cúm A, B

– PCR lao, định lượng CMV

– cấy máu khi sốt

– điện giải đồ

– chức năng gan: GOT, GPT, Bilirubin, protein/albumin

– chức năng thận: ure, creatinin

VIII. Xét nghiệm đã có:

– CT sọ não: hình ảnh xuất huyết não màng não trán đỉnh trái

– Điện não đồ: ?

– glucose máu: ?

– calci máu: ?

– đông máu:

5/106/107/10
PTs12.612.412.7
APTTs6663.965.6
Fibrinogen g/L5.385.524.99

+ định lượng yếu tố VIII: 0.9%

+ Nồng độ kháng thể kháng yếu tố VIII: 195.2 BU

+ Mixtest: có chất ức chế đông máu đường nội sinh loại phụ thuộc thời gian và nhiệt độ

– Chụp X quang tim phổi thẳng: bình thường

– Công thức máu:

6/107/108/10
wbc13.0414.314.7
rbc4.034.694.79
Hgb71 (G)92 (G)94 (G)
Plt467475565
Neut%60.055.972.7
LYM%29.233.116.5
HCT22.4 (G)28.6 (G)29.4 (G)
MCV55.6 (G)61.0 (G)61.4 (G)
MCHC319322321

+ thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc → thiếu máu mạn tính

+ tiểu cầu: số lượng bình thường

+ bạch cầu: bình thường

– CRP 65 (sau giảm 35.52): tăng (bình thường < 6 mg/L)

– cúm A, B, EBV, lao (-), CMV định lượng < 1000 μ/ml

– cấy máu: ?

– điện giải đồ: bình thường (Na/K/Cl = 132/3.7/99 mmol/L)

– chức năng gan:

+ GOT, GPT: ?

+ Bilirubin: ?

– ure, creatinin: ?

IX. Chẩn đoán xác định: xuất huyết não / hemophilia A

X. Điều trị:

– hạ sốt khi có cơn sốt > 38.5 oC:

– kháng sinh:

– xử trí cơn giật:

midazolam 5 mg x 1 ống

– Truyền yếu tố VIII, VIIa:

Heamoctin (yếu tố VIII) 250 UI x 4 lọ/ngày chia 2 lần

Novoseven 1000 ug (yếu tố VIIa) x 1.5 lọ/lần x 4 lần cách nhau 4 giờ

Leave a Reply

Ads Blocker Image Powered by Code Help Pro

Bạn Đang Bật Ads Blocker !!!

Xin vui lòng tắt Adblock ủng hộ duy trì website theo hướng dẫn sau để vào tải tài liệu miễn phí I8G4Lhs