B?NH ÁN NHI: L? TR?C TRÙNG TH? KHÔNG M?T N??C

B?NH ÁN NHI: L? TR?C TRÙNG TH? KHÔNG M?T N??C

I. HÀNH CHÍNH

  1. H? và tên b?nh nhân: TR?N THANH T
  2. Gi?i tính: Nam
  3. Ngày sinh: 11 tháng
  4. Dân t?c: Kinh
  5. ??a ch?: TT Hu?
  6. B?: Tr?n V?n Th, 33 tu?i, trình ?? h?c v?n 12/12, ngh? nghi?p: t? do
  7. M?: Phan Th? Thu Ng, 27 tu?i, trình ?? h?c v?n 12/12, ngh? nghi?p: t? do
  8. Liên h?: (b?) 0973 886 2xx
  9. Ngày vào vi?n: 14/04/2021

II. QUÁ TRÌNH B?NH LÍ

  1. Lý do vào vi?n: s?t + ?i c?u phân l?ng có máu
  2. B?nh s?:

B?nh kh?i phát cách nh?p vi?n 2 ngày, tr? có bi?u hi?n s?t cao 39 ?? C, s?t liên t?c, tr? ?i c?u phân l?ng 10 l?n/ ngày, phân vàng ,l??ng phân ít, không nôn, bi?ng ?n nh?ng v?n bú ???c. ? nhà, bà m? cho tr? s? d?ng thu?c h? s?t nh?ng không ??, sau 3 ti?ng tr? s?t l?i. ??n sáng ngày 14/04 tr? v?n còn ?i c?u phân l?ng 4 l?n/ sáng kèm nh?y máu, khi ?i c?u tr? qu?y khóc, tr? còn s?t 39 ?? C, dia ?ình lo l?ng nên nh?p vi?n TW ?? khám và ?i?u tr?.

Tr? nh?p vi?n trong tình tr?ng:

– t?nh táo, linh ho?t

– da môi h?ng

– d?u m?t n??c âm tính

– ph?i thông khí rõ 2 bên

– nh?p tim ??u rõ

– b?ng m?m, ?i c?u phân l?ng 10 l?n/ngày kèm máu

  1. Ti?n s?:

– Ti?n s? s?n khoa:

+ Tr? là con th? 2, sinh ?? tháng (39 tu?n), ?? th??ng, tr? khóc ngay sau sinh, cân n?ng lúc sinh: 3kg.

+ Không có bi?u hi?n b?t th??ng trong quá trình mang thai c?a bà m?.

– Ti?n s? b?nh t?t: kh?e m?nh.

– Tiêm ch?ng: tr? ?ã ???c tiêm vaccin theo ch??ng trình tiêm ch?ng m? r?ng.

– Ti?n s? gia ?ình và xung quanh: trong gia ?ình và nh?ng ng??i tr? ti?p xúc ch?a ghi nh?n b?nh lí liên quan

– Ch? ?? dinh d??ng: tr? ???c nuôi ch? y?u b?ng s?a m?, th?nh tho?ng có ?n s?a ngoài (Nestlé Nan Optipro) khi không có m?t ng??i m?.

– ??c ?i?m phát tri?n tâm th?n, v?n ??ng: ch?a phát hi?n b?t th??ng, tr? bút mút t?t, có th? n?m tay, bi?t nhìn theo m?.

III. TH?M KHÁM HI?N T?I

  1. Khám toàn thân

– Tr? t?nh táo

– Cân n?ng: 8.0 kg, x?p lo?i cân n?ng theo tu?i: bình th??ng

– M?ch: 140 l?n/phút, nh?p th?: 48 l?n/phút

– Nhi?t ??: 38.5 oC

– H?ch ngo?i vi không s? th?y, tuy?n giáp không to

– Da niêm m?c h?ng

– Không phù, không xu?t huy?t d??i da.

– Lông, tóc, móng: ch?a phát hi?n b?t th??ng

  1. Các c? quan

2.1. Khám hô h?p:

– L?ng ng?c cân ??i, th? ??u

– không th?y d?u hi?u th? g?ng s?c, không có rút lõm l?ng ng?c, không tím.

– Nh?p th? 48 l?n/phút

– Rì rào ph? nang rõ và ??u ? 2 bên ph?i

2.2. Khám tim m?ch:

– M?m tim ??p ? khoang liên s??n V ???ng gi?a ?òn trái

– Nh?p tim: 140 l?n/phút

– T1, T2 rõ, không có ti?ng tim b?t th??ng.

2.3. Khám th?n kinh:

– Còn các ph?n x? s? sinh: ph?n x? bú, ph?n x? Moro, ph?n x? n?m, ph?n x? Root, ph?n x? b??c ?i.

– T? chi v?n ??ng t?t

2.4. Khám tiêu hóa:

– Tr? bú ???c, không nôn, U?ng n??c ???c

– B?ng m?m, không ch??ng

– Gan m?p mé b? s??n, lách không s? th?y

– Còn ?i c?u phân l?ng 3 l?n vào sáng nay, phân vàng s?t nh?y kèm máu

– Không s? ???c búi l?ng, không th?y u c?c

– N?p véo da b?ng m?t nhanh

2.5. Khám ti?t ni?u:

– C? quan sinh d?c ngoài bình th??ng

– C? hông l?ng cân ??i, không s?ng.

– Ch?m th?n (-)

2.6. Khám các c? quan khác: ch?a phát hi?n b?t th??ng

V. C?N LÂM SÀNG

  1. CTM

WBC: 12.44 10^3/Ul T?ng

NEU#: 5.57 10^3/Ul

RBC: 4.02 10^6/Ul

HGB: 9.5 g/Dl

HCT: 29.1 %

PLT: 433 10^3/Ul

  1. Sinh hóa máu: ??nh l??ng CRP 240 mg/L
  2. Xét nghi?m phân

Tính ch?t phân: vàng nh?y

H?ng c?u (+++)

B?ch c?u (+++)

Ký sinh trùng ???ng ru?t: Ch?a tìm th?y

  1. C?m máu t?ng quát:

Th?i gian Prothrombin: 14.9 giây

T? Prothrombin 86%

INR: 1.11

  1. Siêu âm

Hi?n t?i không th?y hình ?nh búi l?ng

VI. TÓM T?T- BI?N LU?N – CH?N ?OÁN

  1. TÓM T?T

B?nh nhi nam 11 tháng tu?i, vào vi?n vì lí do s?t, ?i c?u phân l?ng kèm máu nhi?u l?n trong ngày. Qua th?m khám lâm sàng và k?t qu? c?n lâm sàng em rút ra ???c h?i ch?ng và d?u ch?ng sau:

  1. H?i ch?ng nhi?m trùng

S?t cao ( 38.5-39 ?? C)

WBC 12.44

CRP 240mg/l

  1. H?i ch?ng l?

?i c?u phân l?ng 10 l?n/ ngày

Phân nh?y máu

  1. D?u ch?ng không m?t n??c

Tr? t?nh, linh ho?t

M?t không tr?ng

U?ng n??c ???c

N?p véo da b?ng m?t nhanh

  1. D?u ch?ng khác

Xét nghi?m phân: BC (+++), HC(+++)

Siêu âm: không th?y hình ?nh búi l?ng

Ch?n ?oán s? b?: L? tr?c trùng th? không m?t n??c/ TD NTH

  1. BI?N LU?N
  • Trên lâm sàng, b?nh nhi nam 11 tháng tu?i có h?i ch?ng nhi?m trùng( s?t cao 38.5-39 ?? C, công th?c máu có WBC 12.44 10^3/Ul, CRP 240mg/l ) và h?i ch?ng l? (?i c?u phân l?ng 10 l?n/ ngày, Phân nh?y máu ). Xét nghi?m phân BC (+++), HC(+++). Nên em ??t ra ch?n ?oán L? trên b?nh nhi.
  • V? nguyên nhân: trên b?nh c?nh b?nh nhi 11 tháng tu?i, s?t cao, ?i c?u phân l?ng 10 l?n/ ngày, Phân nh?y máu, phù h?p v?i nguy c? cao m?c l? tr?c trùng. Và theo nghiên c?u thì tr? <5t ?i c?u phân l?ng nh?y máu thì 60% do Shingella.
  • V? th? không m?t n??c: theo ghi nh?n lúc vào vi?n và lúc th?m khám, tr? t?nh, linh ho?t, m?t không tr?ng, không có d?u hi?u háo h?c n??c, th?m khám lâm sàng n?p véo da b?ng m?t nhanh, nên ch?n ?oán L? tr?c trùng th? không m?t n??c trên b?nh nhi ?ã rõ
  • ? tr? có h?i ch?ng ?áp ?ng viêm toàn thân: CRP t?ng cao 240mg/l, công th?c máu có WBC r?ng, tr? s?t cao. Nên c?n theo dõi Nhi?m trùng huy?t tiêu ?i?m nhi?m trùng nghi do tiêu hóa
  • V? bi?n ch?ng: hi?n taiij tr? không có d?u hi?u m?t n??c
  • C?n ch?n ?oán phân bi?t v?i: L?ng ru?t, d? ?ng ??m, l? amip
  1. CH?N ?OÁN

B?nh chính: L? tr?c trùng th? không m?t n??c/ TD NTH

B?nh kèm : Không

Bi?n ch?ng: Ch?a

Leave a Reply