BỆNH ÁN NHI: LỴ TRỰC TRÙNG THỂ KHÔNG MẤT NƯỚC

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THANH T
Giới tính: Nam
Ngày sinh: 11 tháng
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: TT Huế
Bố: Trần Văn Th, 33 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề nghiệp: tự do
Mẹ: Phan Thị Thu Ng, 27 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề nghiệp: tự do
Liên hệ: (bố) 0973 886 2xx
Ngày vào viện: 14/04/2021

II. QUÁ TRÌNH BỆNH LÍ

Lý do vào viện: sốt + đi cầu phân lỏng có máu
Bệnh sử:

Bệnh khởi phát cách nhập viện 2 ngày, trẻ có biểu hiện sốt cao 39 độ C, sốt liên tục, trẻ đi cầu phân lỏng 10 lần/ ngày, phân vàng ,lượng phân ít, không nôn, biếng ăn nhưng vẫn bú được. Ở nhà, bà mẹ cho trẻ sử dụng thuốc hạ sốt nhưng không đỡ, sau 3 tiếng trẻ sốt lại. Đến sáng ngày 14/04 trẻ vẫn còn đi cầu phân lỏng 4 lần/ sáng kèm nhầy máu, khi đi cầu trẻ quấy khóc, trẻ còn sốt 39 độ C, dia đình lo lắng nên nhập viện TW để khám và điều trị.

Trẻ nhập viện trong tình trạng:

– tỉnh táo, linh hoạt

– da môi hồng

– dấu mất nước âm tính

– phổi thông khí rõ 2 bên

– nhịp tim đều rõ

– bụng mềm, đi cầu phân lỏng 10 lần/ngày kèm máu

Tiền sử:

– Tiền sử sản khoa:

+ Trẻ là con thứ 2, sinh đủ tháng (39 tuần), đẻ thường, trẻ khóc ngay sau sinh, cân nặng lúc sinh: 3kg.

+ Không có biểu hiện bất thường trong quá trình mang thai của bà mẹ.

– Tiền sử bệnh tật: khỏe mạnh.

– Tiêm chủng: trẻ đã được tiêm vaccin theo chương trình tiêm chủng mở rộng.

– Tiền sử gia đình và xung quanh: trong gia đình và những người trẻ tiếp xúc chưa ghi nhận bệnh lí liên quan

– Chế độ dinh dưỡng: trẻ được nuôi chủ yếu bằng sữa mẹ, thỉnh thoảng có ăn sữa ngoài (Nestlé Nan Optipro) khi không có mặt người mẹ.

– Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: chưa phát hiện bất thường, trẻ bút mút tốt, có thể nắm tay, biết nhìn theo mẹ.

III. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

Khám toàn thân

– Trẻ tỉnh táo

– Cân nặng: 8.0 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi: bình thường

– Mạch: 140 lần/phút, nhịp thở: 48 lần/phút

– Nhiệt độ: 38.5 oC

– Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to

– Da niêm mạc hồng

– Không phù, không xuất huyết dưới da.

– Lông, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường

Các cơ quan

2.1. Khám hô hấp:

– Lồng ngực cân đối, thở đều

– không thấy dấu hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím.

– Nhịp thở 48 lần/phút

– Rì rào phế nang rõ và đều ở 2 bên phổi

2.2. Khám tim mạch:

– Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái

– Nhịp tim: 140 lần/phút

– T1, T2 rõ, không có tiếng tim bất thường.

2.3. Khám thần kinh:

– Còn các phản xạ sơ sinh: phản xạ bú, phản xạ Moro, phản xạ nắm, phản xạ Root, phản xạ bước đi.

– Tứ chi vận động tốt

2.4. Khám tiêu hóa:

– Trẻ bú được, không nôn, Uống nước được

– Bụng mềm, không chướng

– Gan mấp mé bờ sườn, lách không sờ thấy

– Còn đi cầu phân lỏng 3 lần vào sáng nay, phân vàng sệt nhầy kèm máu

– Không sờ được búi lồng, không thấy u cục

– Nếp véo da bụng mất nhanh

2.5. Khám tiết niệu:

– Cơ quan sinh dục ngoài bình thường

– Cố hông lưng cân đối, không sưng.

– Chạm thận (-)

2.6. Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

V. CẬN LÂM SÀNG

WBC: 12.44 10^3/Ul Tăng

NEU#: 5.57 10^3/Ul

RBC: 4.02 10^6/Ul

HGB: 9.5 g/Dl

HCT: 29.1 %

PLT: 433 10^3/Ul

Sinh hóa máu: định lượng CRP 240 mg/L
Xét nghiệm phân

Tính chất phân: vàng nhầy

Hồng cầu (+++)

Bạch cầu (+++)

Ký sinh trùng đường ruột: Chưa tìm thấy

Cầm máu tổng quát:

Thời gian Prothrombin: 14.9 giây

Tỷ Prothrombin 86%

INR: 1.11

Siêu âm

Hiện tại không thấy hình ảnh búi lồng

VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

TÓM TẮT

Bệnh nhi nam 11 tháng tuổi, vào viện vì lí do sốt, đi cầu phân lỏng kèm máu nhiều lần trong ngày. Qua thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng em rút ra được hội chứng và dấu chứng sau:

Hội chứng nhiễm trùng

Sốt cao ( 38.5-39 độ C)

WBC 12.44

CRP 240mg/l

Hội chứng lị

Đi cầu phân lỏng 10 lần/ ngày

Phân nhầy máu

Dấu chứng không mất nước

Trẻ tỉnh, linh hoạt

Mắt không trũng

Uống nước được

Nếp véo da bụng mất nhanh

Dấu chứng khác

Xét nghiệm phân: BC (+++), HC(+++)

Siêu âm: không thấy hình ảnh búi lồng

Chẩn đoán sơ bộ: Lỵ trực trùng thể không mất nước/ TD NTH

BIỆN LUẬN

Trên lâm sàng, bệnh nhi nam 11 tháng tuổi có hội chứng nhiễm trùng( sốt cao 38.5-39 độ C, công thức máu có WBC 12.44 10^3/Ul, CRP 240mg/l ) và hội chứng lị (Đi cầu phân lỏng 10 lần/ ngày, Phân nhầy máu ). Xét nghiệm phân BC (+++), HC(+++). Nên em đặt ra chẩn đoán Lỵ trên bệnh nhi.
Về nguyên nhân: trên bệnh cảnh bệnh nhi 11 tháng tuổi, sốt cao, Đi cầu phân lỏng 10 lần/ ngày, Phân nhầy máu, phù hợp với nguy cơ cao mắc lỵ trực trùng. Và theo nghiên cứu thì trẻ <5t đi cầu phân lỏng nhầy máu thì 60% do Shingella.
Về thể không mất nước: theo ghi nhận lúc vào viện và lúc thăm khám, trẻ tỉnh, linh hoạt, mắt không trũng, không có dấu hiệu háo hức nước, thăm khám lâm sàng nếp véo da bụng mất nhanh, nên chẩn đoán Lỵ trực trùng thể không mất nước trên bệnh nhi đã rõ
Ở trẻ có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: CRP tăng cao 240mg/l, công thức máu có WBC răng, trẻ sốt cao. Nên cần theo dõi Nhiễm trùng huyết tiêu điểm nhiễm trùng nghi do tiêu hóa
Về biến chứng: hiện taiij trẻ không có dấu hiệu mất nước
Cần chẩn đoán phân biệt với: Lồng ruột, dị ứng đạm, lỵ amip

CHẨN ĐOÁN

Bệnh chính: Lỵ trực trùng thể không mất nước/ TD NTH

Bệnh kèm : Không

Biến chứng: Chưa