B?NH ÁN NHI KHOA: Viêm Ph?i

B?NH ÁN NHI KHOA: Viêm Ph?i

I/HÀNH CHÍNH

  1. H? và tên b?nh nhi: TR?N GIA xxx
  2. Gi?i tính: Nam
  3. Ngày sinh: 15/07/2016. Tu?i: 21 tháng
  4. Dân t?c: Kinh
  5. Ngh? nghi?p: Tr? em
  6. ??a ch?: xxx, Hoàng Mai, Hà N?i.
  7. N?i ?: nhà riêng, nhà tr?
  8. H? và tên b?: Tr?n ??c xxx. Tu?i: 36 Ngh? nghi?p: T? do
  9. H? và tên m?: Tr?n Th? xxx. Tu?i: 30 Ngh? nghi?p: T? do
  10. H? tên ??a ch? ng??i c?n báo tin: m? Tr?n Th? xxx. S?T : xxx.
  11. Ngày vào vi?n: 3 gi? 30 phút, ngày 16/04/201x
  12. Ngày làm b?nh án: 18/04/201x

II/  CHUYÊN MÔN

1.Lý do vào vi?n: S?t, ho.

2.B?nh s?

Cách vào vi?n 4 ngày, tr? xu?t hi?n s?t t?ng c?n, nhi?t ?? cao nh?t 38,7?C, không co gi?t,  trong c?n u?ng thu?c h? s?t efferagant có ?? kèm theo  ho thành c?n, khò khè, l?c x?c ??m, m?i c?n kho?ng 20s, ho t?ng lên v? ?êm g?n sáng, không thay ??i theo t? th?, trong c?n ho tr? không tím tái.  Th?nh tho?ng tr? tr? sau ho nhi?u, tr? ra th?c ?n l?n ??m tr?ng ??c, quánh, dính, kèm theo ch?y n??c m?i màu tr?ng trong, s? l??ng nhi?u. Tr? ?n u?ng kém, qu?y khóc nhi?u, ??i ti?u ti?n bình th??ng. ? nhà m? t? cho tr? dùng kháng sinh Klacid 3 ngày không ??, các c?n ho ngày càng t?ng. => vào vi?n trong tình tr?ng:

– Tr? t?nh, qu?y khóc, s?t 38?C.

– Ho l?c x?c ??m, theo c?n, ko rõ tính ch?t ??m.

– Ch?y n??c m?i tr?ng trong, s? l??ng v?a.

– SpO2 90%

– Môi kém h?ng

– T? th? khò khè, nh?p th? 60l/p.

– Rút lõm l?ng ng?c(+).

– Ph?i rales rít, nhi?u rales ?m 2 bên.

Hi?n tai:

– Tr? t?nh, nhi?t ?? 37?C

– Còn ch?y n??c m?i tr?ng trong, ho l?c x?c ??m t?ng c?n, khò khè, không nôn tr?.

–  SpO2 92% khí tr?i

– Nh?p th? 45l/p, rút lõm l?ng ng?c (+)

3. Ti?n s?

  1. B?n thân: Tr? là con th? hai, ?? m?, ?? tháng (38 tu?n), ?? ra khóc ngay, cân n?ng lúc ?? 3200 gram.
  • Dinh d??ng: Tr? ???c bú m? hoàn toàn trong 4 tháng ??u, cai s?a tháng th? 5, hi?n t?i ?ang ?n cháo ngày 2 b?a có u?ng s?a công th?c b? sung. Trong ??t b?nh này tr? ?n u?ng kém.
  • Phát tri?n

– Tinh th?n: 2 tháng tu?i tr? bi?t hóng chuy?n, bi?t nhìn theo v?t sáng di ??ng, 4 tháng tu?i bi?t h??ng v?, v?i theo ?? ch?i, nh?n m?t ng??i quen. Hi?n t?i tr? bi?t nói, hát câu ng?n.

– V?n ??ng: 4 tháng tu?i tr? bi?t l?y, 9 tháng bi?t bò. Hi?n t?i ?ã di v?ng.

– Phát tri?n r?ng: Hi?n t?i  m?c 17 r?ng

  • Tiêm phòng: Tr? ???c tiêm phòng: BCG, viêm gan B, 3 m?i BH-HG-UV-B
  • B?nh t?t

– Không ti?n s? d? ?ng.

– Không d? t?t b?m sinh.

2. Gia ?ình và xung quanh

Ch?a phát hi?n b?t th??ng.

IV/ TH?M KHÁM HI?N T?I

1. Toàn thân

– Tr? t?nh, không qu?y.

– SpO2: 92% khí tr?i.

–  D?u hi?u sinh t?n:

M?ch 120l/p          Nh?p th? 45l/p                    Nhi?t ?? 37?C

– Th? tr?ng: Trung bình. Cân n?ng 11,5 kg, chi?u cao 82 cm.

– Kích th??c vòng ??u 45 cm. vòng ng?c 43 cm.

2. Da, c?, x??ng

– Da và ph?n ph? c?a da:

+ Da niêm m?c kém h?ng.

+ Không xu?t huy?t d??i da, không ban ??, không m?n m?, không n?t ph?ng.

+ Không phù, véo da b?ng m?t nhanh, b? dày m? d??i da b?ng kho?ng 8mm.

+ Lông bình th??ng, không r?ng tóc, móng không khía, không d? gãy.

– C?

+ C? ??u, cân ??i 2 bên, tr??ng l?c c? bình th??ng

+ Vòng cánh tay 13 cm, Vòng ?ùi 20 cm

– X??ng

+ X??ng ??u:  cân ??i, thóp kín.

+ X??ng l?ng ng?c: cân ??i, không bi?n d?ng.

+ X??ng s??n, khoang liên s??n: không có chu?i h?t s??n, khoang liên s??n bình th??ng, không giãn, không h?p.

+ X??ng c?t s?ng: không gù v?o.

+ X??ng chi: không bi?n d?ng, không d? t?t, không có vòng c? tay.

3. Hô h?p.

– Nhìn: L?ng ng?c cân ??i, th? 45 l?n/ phút, co rút lõm l?ng ng?c (+), không tím tái, không có c?n ng?ng th?, khoang liên s??n không giãn.

– S?: rung thanh  ??u 2 bên.

– Gõ: gõ trong.

– Nghe ph?i: ran ?m nh? h?t nhi?u, ít rales rít hai ph? tr??ng

4. Tim m?ch.

– Nhìn: M?m tim ??p ? khoang liên s??n IV ngoài ???ng gi?a ?òn trái 1 cm.

– S?: Không có rung miu, không th?y ? ??p b?t th??ng.

– Nghe: Nh?p tim ??u, t?n s? 120 l?n/ phút.

T1, T2 rõ, không nghe th?y ti?ng tim b?t th??ng

M?ch ngo?i biên b?t rõ

5. Tiêu hóa.

– B?ng m?m, không ch??ng, không có quai ru?t n?i, không có d?u hi?u r?n bò

– Không có ph?n ?ng thành b?ng, không có c?m ?ng phúc m?c.

– Gan, lách không to.

– Nhu ??ng ru?t bình th??ng.

6. Th?n – ti?t ni?u

– Vùng hông l?ng không s?ng, nóng, ??.

– Ch?m th?n (-), b?p b?nh th?n (-).

– Không có c?u bàng quang.

– ?n các ?i?m ni?u qu?n không ?au.

– B? ph?n sinh d?c ngoài bình th??ng.

7. Th?n kinh

– Tr? t?nh, không qu?y khóc, không  kích thích v?t vã.

– Thóp tr??c không ph?ng

– Không có d?u hi?u th?n kinh khu trú.

– H?i ch?ng màng não (-).

8. Khám c? quan khác

– Khám h?ng

+ Niêm m?c h?ng sung huy?t nh?

+ Amidan không to, không sung huy?t, không ch?m m?

i.Các c? quan khác ch?a phát hi?n b?t th??ng

V/ TÓM T?T B?NH ÁN

  1. Tóm t?t

B?nh nhi nam 21 tháng tu?i, ti?n s? kh?e m?nh, vào vi?n vì s?t, ho, b?nh di?n bi?n 6 ngày nay, qua h?i b?nh, khám b?nh và tham kh?o h? s? b?nh án phát hi?n tri?u ch?ng sau:

– Tr? t?nh, không qu?y khóc, ?n kém, cân n?ng 11,5 kg.

– H?i ch?ng nhi?m trùng không rõ

– H?i ch?ng suy hô h?p: th? 45 l?n/ phút,  rút lõm l?ng ng?c, SpO2: 92% khí tr?i, da niêm m?c kém h?ng

– H?i ch?ng viêm long ???ng hô h?p trên: ch?y n??c m?i tr?ng trong, s? l??ng nhi?u, ho l?c x?c ??m, t?ng c?n, khò khè nhi?u.

– Không có h?i ch?ng ?ông ??c

– Nghe ph?i  rales ?m nh? h?t nhi?u, ít rales rít ? hai ph? tr??ng.

2. Ch?n ?oán s? b?

Theo dõi viêm ph?i n?ng– Suy hô h?p

3. Ch?n ?oán phân bi?t

– Viêm ti?u ph? qu?n

– Hen ph? qu?n b?i nhi?m

4. Ch? ??nh c?n lâm sàng

  • Xét nghi?m th??ng quy: Công th?c máu, sinh hóa máu, Xquang tim ph?i, xét nghi?m vi sinh: l?y d?ch t? h?u làm xét nghi?m tìm virus, vi khu?n.
  • M?c ?ích: xác ??nh b?nh lý và y?u t? liên quan
  • Xét nghi?m ??c hi?u:  CRP
  • K?t qu? :1. Huy?t h?c
  • HC: 4,97 T/L;  HGB: 109 g/L; HCT: 0,325;
  • BC: 9,01 G/L; LYM 35,8%           NEUT: 51,3%
  • TC: 277 G/L
  1. Sinh hóa:
  • CRP: 1,517 mg/dL
  • Các ch? s? ure, creatinin, bilirubin, ?i?n gi?i ?? trong gi?i h?n bình th??ng.
  1. X Quang: Ph?i m? r?i rác
  2. Nuôi c?y và ??nh danh vi khuân b?ng h? th?ng t? ??ng d?ch t? h?u: VK Moraxella câtrrhali; Streptococus pneumoniae

Nh?y v?i kháng sinh ?ang dùng

5. Ch?n ?oán xác ??nh:  Viêm ph?i n?ng- Suy hô h?p

6. ?i?u tr?

– Ch?ng suy hô h?p: th? Oxy, hút ??m dãi n?u c?n, duy trì SpO2 trên 95%

– Ch?ng b?i nhi?m b?ng kháng sinh

– ?i?u tr? các r?i lo?n khác: cung c?p dinh d??ng, tr? s?t c?n b? sung n??c,?i?n gi?i

7. Tiên l??ng.

Dè d?t .Tr?  th? nhanh 45 l?n/ phút, có rút lõm l?ng ng?c, ho l?c x?c ??m t?ng c?n, b? nôn tr? sau c?n ho dài, khò khè nhi?u , ph?i rales rít, rales ?m nhi?u.

Leave a Reply