B?NH ÁN THAM KH?O: TRÀN D?CH MÀNG PH?I

B?NH ÁN THAM KH?O: TRÀN D?CH MÀNG PH?I

I)Hành chính
H? tên: Nguy?n V?n Th?m Tu?i: 59 Gi?i tính: Nam.
Ngh? nghi?p: Th? m?c.
??a ch?: Thôi hi?u – Th??ng tín – Hà N?i.

Khi c?n liên h? v?i: con trai Nguy?n V?n ??c, cùng ??a ch?, s?t: 01678420024.

Ngày vào vi?n: 3/05/2011
Ngày gi? khám: 10h ngày 22/05/2011.
II) Lý do vào vi?n: Khó th?_ ?au ng?c trái_s?t.
IV)B?nh s?.
B?nh di?n bi?n 1 tháng nay. B?nh nhân th?y khó th? liên t?c, t?ng d?n, kh?i hát t? nhiên, ti?n tri?n t? t?, khó th? vào, t?ng lên khi n?m nghiêng trái, n?m nghiêng h?i ho?c ng?i d?y ?? khó th?, kèm theo b?nh nhân có ?au t?c ng?c trái, ?au âm ?, liên t?c, khu trú không lan, th?nh tho?ng có ??t ?au nh?i lên khi khi ho, khi c? th? m?nh. Có lúc b?nh nhân mu?n ho nh?ng không dám ho. Th?i gian này, b?nh nhân s?t âm ?, liên t?c, nhi?t ?? kho?ng 37.5 – 38 ??, th??ng s?t t?ng lên v? chi?u, cùng v?i ?ó, b?nh nhân ?n u?ng kém, m?t ng? nhi?u, g?y sút nhi?u, sút 5kg/10 ngày, ti?u ti?n bình th??ng, không phù.

M?t tu?n sau, b?nh nhân nh?p vi?n b?ch mai, ???c ch?n ?oán TDMP Trái (ch?a rõ nguyên nhân), b?nh nhân xin thu?c v? t? ?i?u tr? không ??. Cách ?ây 2 tu?n, khó th? ?au ng?c t?ng lên, nh?p vi?n b?ch mai.

B?nh nhân nh?p vi?n ???c tr?c hút d?ch, l?n ??u ra 600 ml d?ch vàng s?m, ??c, d?ch tái phát nhanh, tr?c hút 5 l?n trong 1 tu?n, nh?ng l?n sau th?nh tho?ng d?ch có màu ??, kèm theo, b?nh nhân dùng thu?c…, efferagal codein, th?y ?? ?au ng?c, ?? khó th? h?n.

Hi?n t?i b?nh nhân có các tri?u ch?ng chính sau:

  • ?? ?au h?n.
  • ?? khó th? h?n.
  • V?n còn s?t.
  • M?t m?i nhi?u.
  • ?n ng? kém.
V.Ti?n s?:
B?n thân:

– B?nh lý:

+ Không có tiên s? lao, hen.

+ Ch?a phát hi?n b?nh lý n?i, ngo?i khoa khác.

  • Sinh lý: ch?a phát hi?n ?i?u gì b?t th??ng.
  • L?i s?ng:

+ Thu?c lá: hút thu?c lá th??ng xuyên, trong th?i gian dài, 41 bao n?m, ?ã b? cách 1 n?m.

+ U?ng r??u: liên t?c trong 40 n?m, m?i ngày 25 ml, r??u 40 ??.

Gia ?ình: Ch?a có phát hi?n gì ??c bi?t.
VI) Khám b?nh
1. Toàn thân:
  • B?nh nhân t?nh, ti?p xúc t?t.
  • Th? tr?ng: trung bình.
  • Da niêm m?c h?ng, không tím m?i ??u chi, không sao m?ch.
  • Không có ngón tay dùi tr?ng.
  • Môi khô, l??i b?n.
  • Không phù, không xu?t huy?t d?i da.
  • Lông tóc bình th??ng, móng tay chân m?n.
  • Tuy?n giáp không to.
  • H?ch ngo?i vi không s? th?y.
  •  D?u hi?u sinh t?n: M?ch 90l/ph; HA: 120/80 mmHg; To: 37.3, NT 18 l/p.

2.B? ph?n

a. Hô h?p.
Nhìn:

  • L?ng ng?c trái h?i v?ng h?n bên ph?i, kém di ??ng theo nh?p th?.
  • Không co kéo c? hô h?p.
  • Không gù v?o c?t s?ng.
  • Không sao m?ch, tu?n hoàn bàng h?, s?o m? c?.
  • Nh?p th? ??u, t?n s? 18 l/p.

S?:

  • Rung thanh gi?m ?áy ph?i trái.
  •  ?n vùng ?áy ph?i trái r?t ?au.
    Gõ:
  • Gõ ??c ?áy ph?i trái.

Nghe:

  • RRPN gi?m ?áy ph?i trái.
  • Không rales.

b.Tim m?ch:

– Nh? tim ??u, t?n s? 90 l/p.

– M?m tim ??p ? KLS 5 ???ng gi?a ?òn trái, không có ? ??p b?t th??ng.
– D?u hi?u Hartzer (-), d?u hi?u ch?m d?i Bard (-)
– T1, T2 rõ, không có âm b?nh lý.

c.Tiêu hóa
– Bung cân ??i, không seo m? c?, không tu?n hoàn bàng h?, di ??ng theo nh?p th?.

– B?ng m?m, không ch??ng. P?TB(-), C?PM (-).

– Gan lách không s? th?y.

– ?n ?au n?a b?ng trái, ?au lan lên n?a l?ng trái.

d.Ti?t ni?u.

– Ch?m th?t l?ng (-)
– B?p b?nh th?n (-)

– Vùng h? th?t l?ng ?n ko ?au.
– V? hông l?ng (-).
– Ko nghe th?y ti?ng th?i tâm thu ? v? trí m?ch th?n.
Các c? quan, b? ph?n khác ch?a có phát hi?n gì ??c bi?t.

VII) Tóm t?t b?nh án

B?nh nhân nam, 59 tu?i,  ti?n s? hút thu?c lá 4 bao n?m, u?ng r??u liên t?c 250 ml ngày trong 40 n?m, vào vi?n vì lý do khó th?_?au ng?c trái_s?t. B?nh di?n bi?n 1 tháng nay. Qua th?m khám và h?i b?nh phát hi?n nh?ng tri?u ch?ng và h?i ch?ng chính sau:
+ H?i ch?ng ba gi?m (+) ?áy ph?i trái:

– Gõ ??c.

–  Rung thanh gi?m.

– RRFN gi?m.

+ L?ng ng?c trái h?i v?ng h?n bên ph?i, kém di ??ng theo nh?p th?.

+ H?i ch?ng nhi?m trùng:  môi khô, l??i b?n, s?t.

+ Tr?c hút d?ch, l?n ??u ra 600 ml d?ch vàng s?m, ??c, d?ch tái phát nhanh, nhi?u l?n tr?c hút, nh?ng l?n sau th?nh tho?ng d?ch có màu ??.

+ ?n u?ng kém, m?t ng? nhi?u, g?y sút nhi?u, sút 5kg/10 ngày.

+ Không phù.

+ Ti?u ti?n bình th??ng.

+ Không tu?n hoàn bàng h?.

Ch?n ?oán s? b?: Tràn d?ch màng ph?i ch?a rõ nguyên nhân.

Leave a Reply