Bệnh án ung thư phổi
HÀNH CHÍNH
• Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Minh Hùng
• Tuổi : 57
• Giới tính : Nam
• Nghề nghiệp : Công nhân
• Địa chỉ : 768 Trường Chinh, Phường Tây Thạnh, Q.Tân Phú
• Ngày giờ nhập viện: 01/02/2016
PHẦN CHUYÊN MÔN
LÍ DO NHẬP VIỆN : Ho, đau ngực phải
BỆNH SỬ: Cách ngày nhập viện một tháng, bệnh nhân đang nghỉ ngơi thì cảm thấy đau nhói ở ngực (P). Cơn đau kéo dài khoảng 5-10 giây, bệnh nhân không ho hay khó thở, sau đó đau ngực tự hết. Khoảng 3 ngày sau bệnh nhân bắt đầu ho khan kèm đau nhói ở ngực, tiến triển đến đau âm ỉ, không khó thở, không sốt. Trong vòng 1 tháng, bệnh nhân sụt khoảng 4kg, ăn uống kém, đi cầu đi tiểu bình thường. Bệnh nhân có mua thuốc ho ở tiệm thuốc tây và uống trong 5 ngày, không rõ loại thuốc, nhưng sau đó bệnh nhân không hết ho và đau ngực nên đến khám và nhập viện.
Tình trạng lúc nhập viện:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc nhạt. Thể trạng trung bình.
• Mạch : 70 lần/phút
• Nhịp thở : 20 lần/phút
• HA : 130/90 mmHg
• Nhiệt độ : 37 độ C
• Cân nặng : 65 kg
• Chiều cao : 166 cm
• BMI : 24.2
TIỀN CĂN
1/ Bản thân:
• Hút thuốc lá 20 bao năm
a/ Nội khoa:
• ĐTĐ Type 2 cách đây 4 năm có điều trị.
• Không mắc lao phổi trước đây
b/ Ngoại khoa:
• Chưa ghi nhận bệnh lý
2/ Gia đình:
• Không ai mắc bệnh lý liên quan.
THĂM KHÁM
Toàn thân
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Niêm mạc mắt nhạt
• Mạch: 75 lần/phút Nhiệt độ : 37 độ C
• HA : 135/70 mmHg Nhịp thở : 22 lần/phút
• Cân nặng : 67kg
• Chiều cao : 166cm
• BMI : 24.2
Cơ quan
1/ Hệ hô hấp:
Bệnh nhân đau ngực, ho nhưng không khạc đàm, không khó thở, không khò khè
Nhìn
• Lồng ngực cân đối hai bên, di động đều theo nhịp thở
• Các khoang liên sườn không giãn rộng
• Cơ hô hấp phụ không có dấu hiệu co kéo
• Không sao mạch, không xuất hiện tuần hoàn bàng hệ, không phù áo khoác
Sờ
• Rung thanh tăng ở đáy phổi phải
• Ấn không có điểm đau khu trú.
Gõ
• Gõ đục ở đáy phổi phải
Nghe
• Rì rào phế nang giảm ở đáy phổi phải
• Ran nổ rải rác ở hai đáy phổi
2/ Tai-mũi-họng:
• Mờ mắt. Không ù tai. Không khàn tiếng. Không chảy dịch mũi.
3/ Hệ tim mạch:
• Không hồi hộp, không đánh trống ngực. Tim đều. T1, T2 nghe rõ. Mạch đều rõ. Nhịp mạch trùng với nhịp tim.
4/ Hệ tiêu hóa:
Không đau bụng, không nôn hay buồn nôn. Đại tiện bình thường, phân vàng. Bệnh nhân có cảm giác chán ăn, khó tiêu.
Bụng:
• Cân đối, không to bè hai bên, di động theo nhịp thở
• Không sẹo mổ, không tuần hoàn bàng hệ cửa chủ
• Rốn không lồi, không tiết dịch
• Âm ruột 9 lần/phút
• Bụng mềm, ấn không có điểm đau khu trú
• Gõ trong, không có dấu hiệu đục vùng thấp
• Không sờ thấy khối u ở bụng, dấu Koenig (-)
• Chiều cao gan khoảng 8cm đường trung đòn phải
• Lách không lớn
5/ Hệ tiết niệu:
• Bệnh nhân đi tiểu được, nước tiểu màu trắng trong, không có dấu hiệu buốt rát. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
6/ Hệ vận động:
• Cột sống không có dấu hiệu gù vẹo
• Không đau cơ, không đau cứng khớp.
• Không teo cơ
• Khớp không bị biến dạng
• Yếu hai chi, sức cơ 3/5
• Móng tay sọc mất bóng
7/ Hệ thần kinh:
• Cảm giác yếu hai chi. Vận động trong giới hạn bình thường. Không phát hiện thấy dấu thần kinh khu trú.
TÓM TẮT BỆNH ÁN :
• Bệnh nhân nam 57 tuổi, nghề nghiệp công nhân, vào viện với lý do đau vùng ngực phải. Qua thăm khám, hỏi bệnh sử và tra cứu hồ sơ ghi nhận:
+ Tiền căn: ĐTĐ Type II năm 2012 có điều trị, hút thuốc lá khoảng 20 bao năm.
• Triệu chứng cơ năng: ho khan + đau nhói ngực phải sau đó đau âm ỉ, không có triệu chứng khó thở. Sụt 4kg/tháng
• Triệu chứng thực thể: Hội chứng đông đặc ở vùng đáy phổi (P)
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Bệnh nhân hiện tại có những vấn đề sau:
•Ho khan + đau vùng đáy ngực phải trong một tháng nay
•Sụt 4kg/tháng
•Hội chứng đông đặc ở đáy phổi phải
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
• Không nghĩ đến bệnh lao phổi do bệnh nhân không sốt về chiều, trong 1 tháng qua có ho khan kéo dài, uống thuốc không giảm, đau vùng đáy ngực (P), khám có hội chứng đông đặc đáy phổi (P). Tuy nhiên không loại trừ được khả năng lao phổi.
•Bệnh nhân ho khan, đau ngực phải, có hội chứng đông đặc nên ta nghĩ nhiều đến khả năng viêm phổi. Tuy nhiên bệnh nhân không sốt. Cần chẩn đoán phân biệt với viêm phổi trong trường hợp này.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : U phổi (P)
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : Viêm phổi (P).
CẬN LÂM SÀNG :
•Xét nghiệm thường quy : CTM, ure, creatinine, ALT, AST, X-Quang ngực thẳng, xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, ion đồ, điện tâm đồ
•Xét nghiệm chuyên biệt: CT-scan ngực, CT bụng, nội soi phế quản, sinh thiết tìm tế bào K
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ:
• Công thức máu:
WBC : 11.2 K/ uL
RBC : 5.37 M/uL, HgB: 15.2 g/dL, Hct : 47.4%, MCV :88.2fL , MCH : 27.5 pg, MCHC : 31.9
PLT : 168 K/uL
• Xét nghiệm sinh hoá:
Creatinine : 85 umol/L , eGFR : 19.34
Ure : 7.2 mmol/L, Protein total : 68 g/L
Na+ : 136 mmol/L , K+ : 4.4 mmol/L, Cl- : 96 mmol/L , Ca++: 1.05 mmol/L
Glucose : 17.4 mmol/L, HbA1C : 7,0%
• Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu: Glu (+++)
• CT ngực: Đám đông đặc phế nang vùng phổi (P) nghi do viêm. Chẩn đoán phân biệt với Alveolar Bronchiolar Carcinoma.
• CT bụng:Tổn thương đông đặc vùng đáy phổi (P)
• Hô hấp ký: Đo chức năng hô hấp trong giới hạn bình thường
• Khảo sát dịch rửa phế nang: Hiện diện các tế bào nghi ngờ ác tính loại Carcinoma
XVI/ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :
K phổi (P)/ ĐTĐ Type II
