B?nh án viêm ph?i m?c ph?i t?i c?ng ??ng

PH?N HÀNH CHÍNH

H? và tên b?nh nhân: TR?N V?N T?

Tu?i: 75         Gi?i: Nam

Ngh? nghi?p: Ngh? h?u

??a ch?: Châu Thành – H?u Giang

Vào vi?n : Ngày 22/10/2010

PH?N CHUYÊN MÔN

Lý do vào vi?n: Ho, khó th?

B?nh s? :

B?nh kh?i phát cách nh?p vi?n 13 ngày, b?nh nhân có bi?u hi?n s?t nh? kèm ?n l?nh, ? nhà b?nh nhân có t? mua thu?c u?ng (không rõ lo?i) nh?ng s?t và ?n l?nh không thuyên gi?m, b?nh nhân sau ?ó xu?t hi?n ho, lúc ??u ho khan, sau m?t ngày ho kh?c ?àm màu tr?ng ??c, b?nh nhân khám b?nh ? b?nh vi?n tuy?n d??i và ???c ch?n ?oán: Viêm ph?i/thi?u máu c? tim, ???c x? trí b?ng kháng sinh, sau 5 ngày ?i?u tr? tình tr?ng b?nh không ??, b?nh nhân ho kh?c ?àm xanh, n?ng ng?c, khó th? c? hai thì, s?t ngày càng t?ng, m?t m?i, ?n u?ng kém, b?nh nhân ???c chuy?n vào b?nh vi?n C?n Th? ?i?u tr? ti?p.

–    Tình tr?ng b?nh nhân lúc nh?p vi?n:

Khó th? c? hai thì, co kéo c? hô h?p ph?, m?t m?i, ?n u?ng kém, môi khô l??i b?n, nghe ph?i có ran ?m và ran n? hai ph? tr??ng, thông khí ph?i rõ.

Sinh hi?u:  M?ch: 105L/p, HA: 150/75mmHg, Nh?p th?: 27l/p, SpO2: 89%

–         Di?n ti?n b?nh phòng:

Qua 15 ngày ?i?u tr? b?nh nhân gi?m khó th?, gi?m s?t, còn ho kh?c ?àm tr?ng, n?ng ng?c ít.

–         Tình tr?ng b?nh nhân hi?n t?i:

H?t khó th?, gi?m ho và gi?m kh?c ?àm, ?n u?ng ???c, ti?u bình th??ng.

Ti?n s?:

a. B?n thân:

T?ng huy?t áp 10 n?m, huy?t áp t?i ?a 200mmHg, ?i?u tr? không liên t?c

M? s?i m?t b?ng ph??ng pháp n?i soi cách nay kho?ng 3 n?m

Không hút thu?c lá

Không u?ng r??u

b. Gia ?ình không ai m?c b?nh t??ng t?

Khám lâm sàng:

a. Toàn thân:

B?nh nhân t?nh táo, ti?p xúc t?t.

T?ng tr?ng khá, da niêm h?ng.

Tuy?n giáp không l?n, không ngón tay dùi tr?ng

– DHST:   M: 96L/p, Nhi?t ??: 37 ?? C, HA: 140/85mmHg, NT: 22L/p, SPO2 93%

b.  Khám hô h?p:

Nhìn: L?ng ng?c nhìn cân ??i, di ??ng t??ng ??i ??u theo nh?p th?, các kho?ng gian s??n không giãn r?ng, không co kéo các c? hô h?p ph?.

S?: Rung thanh ??u c? hai bên ph?i

Gõ: Trong hai bên

Nghe: Thông khí ph?i ??u hai bên, rì rào ph? nang êm d?u hai ph? tr??ng, có ran n? ? ?áy ph?i trái

c. Khám tim:

M?m tim ??p ? kho?ng liên s??n V trên ???ng trung ?òn trái, d?u harzer (-)

Nghe: Tim nh?p ??u, T1 và T2 ??u rõ, ch?a phát hi?n th?y âm th?i b?nh lý

d. Khám b?ng:

B?ng m?m, không báng, di ??ng t??ng ??i ??u theo nh?p th?

Gan không s? th?y, lách không to

e. Khám c? quan khác: Ch?a phát hi?n th?y b?nh lý b?t th??ng

Tóm t?t b?nh án

B?nh nhân nam 75 tu?i vào vi?n v?i lý do ho và khó th?, qua h?i b?nh s?, ti?n s? và th?m khám trên lâm sàng ghi nh?n các tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:

H?i ch?ng suy hô h?p c?p m?c ?? trung bình: Khó th? c? hai thì, nh?p th? nhanh, co kéo các c? hô h?p ph?, SPO2: 89%

Tri?u ch?ng nhi?m trùng ???ng hô h?p: S?t, môi khô, l??i b?n, m?t m?i, ho, kh?c ?àm, khó th?, n?ng ng?c,

Tri?u ch?ng c?a t?ng huy?t áp: Chóng m?t , HA: 150/75mmHg

Ti?n s?:

T?ng huy?t áp cách ?ây kho?ng 10 n?m, HA t?i ?a 200mmHg, ?i?u tr? không liên t?c

M? s?i m?t qua n?i soi cách ?ây kho?ng 3 n?m

Không hút thu?c lá

Không u?ng r??u

Ch?n ?oán s? b?: Viêm ph?i m?c ph?i t?i c?ng ??ng (VPMPTC?) m?c ?? n?ng/T?ng huy?t áp ?? I nguy c? B

Ch?n ?oán phân bi?t v?i: K ph?i

Bi?n lu?n lâm sàng: Ngh? viêm ph?i m?c ph?i ? c?ng ??ng vì b?nh nhân có tri?u ch?ng c?a nhi?m trùng hô h?p c?p, n?ng ng?c, khó th?, không nh?p vi?n tr??c ?ó 2 tu?n, ph?i có ran n?, c?n thêm xét nghi?m, CT, b?ch c?u, CRP.

Ngh? m?c ?? n?ng vì b?nh nhân có hai y?u t? nguy c? là tu?i cao (75 tu?i) và có SPO2 lúc vào vi?n 89%.