B?nh Án Chuy?n D?
I.Hành chính:
- H? tên: Nguy?n Th? Ng
- Tu?i: 30
- Gi?i: N?
- Ngh? nghi?p: CN may
- ??a ch?: C?m Xá, M? Hào, H?ng Yên
- Liên l?c:
- Ngày vào vi?n: 7h ngày 30/5/2016
II.Chuyên môn:
- Lý do vào vi?n:
Con so, 40 tu?n, ?au b?ng c?n, ra nh?y h?ng
- Ti?n s?:
N?i khoa: Ch?a phát hi?n b?nh gì tr??c ?ây
Ngo?i khoa: Ch?a phát hi?n b?nh gì tr??c ?ây
Ph? khoa:
+ B?t ??u th?y kinh n?m 13 tu?i
+ Chu kì kinh ??u
+ Vòng kinh 31 ngày
+ Hành kinh 5 ngày
+ Ch?a phát hi?n b?nh ph? khoa.
S?n khoa: L?y ch?ng n?m 28 tu?i, para 0000
III.B?nh s?
– Con so, thai 40 tu?n, d? ki?n sinh: 2/6/2016 tính theo ngày ??u kì kinh cu?i.
– Qu?n lý thai nghén th??ng xuyên, thai phát tri?n bình th??ng. T?ng 12 kg trong su?t thai k?.
Cách vào vi?n 3h, s?n ph? xu?t hi?n ?au b?ng thành c?n, m?i c?n kéo dài 15-30s, m?i cách nhau 1 gi?, ?au t?ng d?n. Kèm ra d?ch nhày h?ng, s? l??ng ít, không l?n máu c?c => vào vi?n S?n TW ???c ch?n ?oán: Chuy?n d?.
Hi?n t?i (sau vào vi?n 2h ):
Kho?ng 5 phút/ c?n, m?i c?n 30s c??ng ?? ?au, co c?ng t?ng d?n, không ra d?ch, không ra máu.
V.Khám
4.1. khám toàn thân:
Chi?u cao: 1m56 ; cân n?ng: 62 Kg
Da niêm m?c h?ng
Không phù. Không xu?t huy?t d??i da.
M?ch: 88 l?n/ phút ; HA: 110/70 mmHg
4.2. khám b? ph?n:
* Tim m?ch:
T1, T2 rõ, nh?p ??u, t?n s? 88 l/p. Không có ti?ng tim b?t th??ng.
* Hô h?p:
L?ng ng?c cân ??i, di ??ng ??u theo nh?p th?
Rì rào ph? nang rõ 2 bên
* S?n khoa:
2 vú bình th??ng.
T? cung: hình tr?ng, tr?c d?c
Cao TC: 32 cm VB: 90 cm UTTLT: 3100 g
Ngôi ??u chúc, th? ph?i.
10p có 2 c?n, m?i c?n 30s.
Tim thai: ¼ d??i r?n ph?i, nh?p 140 l/p, ??u.
Khám khung ch?u ngoài bình th??ng.
Khám âm h?, t?ng sinh môn: Âm h? không viêm, t?ng sinh môn ch?c.
Âm ??o:
– Không có u ti?n ??o
– CTC m?m, h??ng trung gian
– CTC xóa h?t, m? 2 cm.
– ?i còn, ??u ?i d?t
– Ngôi ??u, ?? chúc, ?? l?t -2
Ch? s? Bishop: 8 ?i?m
Khung ch?u bình th??ng.
* Các c? quan khác ch?a phát hi?n b?t th??ng.
V.Tóm t?t b?nh án:
S?n ph? 30 tu?i, PARA 0000, ti?n s? kh?e m?nh, vào vi?n vì con so, 40 tu?n, ?au b?ng c?n, ra nh?y h?ng. Qua h?i b?nh và th?m khám phát hi?n:
– H?i ch?ng thi?u máu (-)
– Khung ch?u bình th??ng.
– CTC/VB: 32/90 cm. ULTLT: 3100 g
– 10p có 2 c?n, m?i c?n 30s.
– CTC trung gian, m?m, xóa h?t, m? 2cm, ?? l?t -2. Ch? s? Bishop 8 ?i?m.
– Tim thai: 1 ? d??i r?n ph?i, t?n s? 140 l/p, ??u.
– Ngôi ??u, th? ph?i, ki?u th? ch?a rõ.
VI.Ch?n ?oán s? b?: Chuy?n d?, con so, thai 40 tu?n, giai ?o?n Ia.
VII.C?n lâm sàng:
– Xét nghi?m:
*CTM, nhóm máu, ?ông máu, sinh hóa trong gi?i h?n bình th??ng.
* Siêu âm:
+ Tr?ng l??ng thai 3200g.
+ Các ???ng kính thai.
+ Bánh rau
+ N??c ?i.
– Monitoring:
Tim thai : Nh?p c? b?n 140 l/p, dao d?ng 5-10.
C?n co TC: lo?i 2, t?n s? 2, kéo dài 30s, TL c? b?n 15 mmHg.
VIII.Ch?n ?oán xác ??nh:
Chuy?n d?, con so, thai 40 tu?n, giai ?o?n Ia.
XI.Tiên l??ng:
Theo dõi ?? th??ng ???ng âm ??o.
* M? :
– Th? tr?ng t?t.
– Không m?c b?nh m?n tính.
– Khung ch?u bình th??ng v? m?t lâm sàng.
– C?n co TC phù h?p v?i giai ?o?n chuy?n d?.
– C? TC m?m, v? trí trung gian.
– Xóa m? CTC ? giai ?o?n Ia.
* Thai :
– Tr?ng l??ng không to.
– Tim thai bình th??ng.
– ?i còn.
– Ngôi ??u.
X.H??ng x? trí:
Toàn tr?ng c?a m?.
Theo dõi cu?c chuy?n d?:
+ Monitoring :
– C?n co TC.
– Tim thai.
+ Ti?n tri?n ngôi thai :
– ?? l?t
– Xóa m? CTC.
