B?NH ÁN: U NANG BU?NG TR?NG
I. HÀNH CHÍNH
- H? và tên b?nh nhân: NGUY?N NG?C M
- Tu?i: 50
- Gi?i: N?
- ??a ch?: Qu?ng Tr?
- Ngh? nghi?p: Giáo viên
- Ngày vào vi?n: 15 gi? ngày 11 tháng 1 n?m 2020
- Ngày làm b?nh án: 11 tháng 1 n?m 2020
II. B?NH S?
- Lý do vào vi?n: S? th?y kh?i u ? b?ng
- Quá trình b?nh lý
Cách ngày nh?p vi?n 4 tháng, b?nh nhân th?y n?ng c?ng t?c vùng h? v? không có r?i lo?n tiêu hóa, ti?u ti?n bình th??ng. B?nh nhân ?i khám siêu âm thì phát hi?n kh?i u bu?ng tr?ng nên xin vào ?i?u tr? t?i B?nh vi?n ?a khoa QT . ?i?u tr? 2 ngày thì bác s? b?nh phòng cho xu?t vi?n vì lý do kh?i u còn nh? . Cách l?n nh?p vi?n này 10 ngày b?nh nhân s? th?y kh?i u vùng d??i r?n có n?ng t?c nhi?u, không ra d?ch âm ??o b?t th??ng, không s?t, không s?t cân. B?nh nhân c?m th?y th?y lo l?ng nên xin nh?p vi?n.
Thông tin ghi nh?n lúc vào vi?n:
- M?ch: 60 l?n/phút
- Nhi?t: 37 ?? C
- Huy?t áp: 120/80 mmHg
- Cân n?ng: 51 kg
- T?ng tr?ng trung bình
- Da niêm m?c h?ng nh?t , không phù.
Khám b? ph?n ph?:
- Khám m? v?t: c? t? cung không viêm
- Khám âm ??o: thân t? cung kích th??c bình th??ng, b? ??y l?ch sang trái
- Kh?i c?ng 10*10 cm ? h? ch?u trái ?n t?c, nhi?u thùy di ??ng h?n ch?
- C? quan khác ch?a phát hi?n b?t th??ng
- B?nh nhân ???c làm các xét nghi?m: Công th?c máu, siêu âm b?ng, ECG
Ch?n ?oán t?i b?nh phòng: Theo dõi kh?i u bu?ng tr?ng kích th??c l?n
- Ti?n s?
3.1. B?n thân
- N?i khoa: Không có b?nh lí tim m?ch, gan, th?n, ?T?…
- Ngo?i khoa: Ch?a có ph?u thu?t l?n nào
S?n khoa
- PARA: 5015
- L?p gia ?ình n?m 22 tu?i
- N?m l?n sinh th??ng, m?t l?n s?y thai cách ?ây 26 n?m. Con nh? nh?t 13 tu?i
Ph? khoa
- Kinh nguy?t ??u tiên n?m 14 tu?i, chu kì là 30 ngày. Kinh kéo dài 3-5 ngày màu ?? s?m.
- Mãn kinh n?m 47 tu?i
- Ch?a t?ng m?c b?nh ph? khoa nào tr??c ?ây
3.2. Gia ?ình: Không ai m?c b?nh lý liên quan
III. TH?M KHÁM HI?N T?I
1.Th?m khám toàn thân
- M?ch: 72 l?n/phút
- Nhi?t: 37?? C
- Huy?t áp: 120/70 mmHg
- Cân n?ng: 51 kg
- Chi?u cao: 1m 60
- B?nh nhân t?nh táo ti?p xúc t?t
- Da niêm m?c h?ng nh?t
- Không phù, không xu?t huy?t d??i da
- Không s? th?y h?ch ngo?i biên
2.Th?m khám c? quan
2.1. Khám chuyên khoa
- Khám b?ng
- N?ng t?c vùng h? v?
- B?ng không có s?o m? c?
- S? th?y kh?i u ngang r?n l?ch ph?i kích th??c 15*10 cm, di ??ng, gi?i h?n rõ, không ?au, m?t ?? ch?c
- Không gõ ??c vùng th?p
- Khám b? ph?n sinh d?c
- ??t m? v?t: âm ??o c? t? cung không có d?ch b?t th??ng
- Khám C? t? cung nh?n th?y tr?n láng, không viêm
- Khám âm ??o: T? cung nh?, l?ch trái. C?nh ph?i t? cung th?y kh?i l?n kích th??c 15*20 cm gi?i h?n rõ, di ??ng.
- Lay c? t? cung kh?i u không di chuy?n theo.
2.2. Khám c? quan khác
Tim m?ch
- Không ?au ng?c, không h?i h?p
- Nh?p tim không ??u
- T?n s? 75 l?n/phút
- Không nghe th?y ti?ng th?i b?nh lý
Hô h?p
- Không ho, không khó th?
- Ph?i thông khí t?t, rì rào ph? nang nghe rõ
- Ch?a nghe ran
Tiêu hóa
- Không r?i lo?n tiêu hóa
- B?ng m?m, ?n t?c vùng h? v?
- S? ???c kh?i u vùng h? v? kích th??c 15*10 cm di ??ng, gi?i h?n rõ, ch?c, không ?au
- Gan lách không s? th?y
Th?n ti?t ni?u
- Không ti?u bu?t rát, n??c ti?u trong
- Ch?m th?n, b?p b?nh th?n âm tính
- ?n các ?i?m ni?u qu?n trên không ?au
Các c? quan khác ch?a phát hi?n b?t th??ng
IV. C?N LÂM SÀNG
- Siêu âm b?ng
Chi?m h?u h?t ? b?ng, l?ch ph?i là c?u trúc d?ng nang l?n kích th??c 19*10*7 cm bên trong có nhi?u nang nh? ch?a d?ch l?n c?n h?i âm và nhi?u vách dày.Có tín hi?u Dopler ??ng m?ch trên các vách.
- C?u trúc nang chèn ép ni?u qu?n ph?i ?o?n 1/3 gi?a
- Th?n ph?i ? n??c ?? 1
- T? cung: kích th??c bình th??ng t? th? trung gian. N?i m?c dày 6 mm c?u trúc c? t? cung ??ng nh?t, lòng không có d?ch
- Khoang phúc m?c không có d?ch, không có phì ??i h?ch ? b?ng
K?t lu?n: Theo dõi kh?i u bu?ng tr?ng d?ng nang chèn ép ni?u qu?n ph?i 1/3 gi?a
Hình ?nh siêu âm u nang bu?ng tr?ng
- Công th?c máu
- BC: 6.4*10^9/l
- Neu: 57%
- Lym: 36%
- HC: 4.6*10^12/l
- Hemoglobin: 13.5 g/dL
- Hct: 41.9 %
- Ti?u c?u: 226*10^9/l
- Xét nghi?m sinh hóa máu
- AFP: 1.71 ng/ml
- CA125: 17.34 U/ml
- 10 thông s? n??c ti?u: Bình th??ng
- ?i?n tâm ??
- Nh?p xoang 77l?n/phút
- Tr?c trung gian
- Ngo?i tâm thu th?t nh?p ?ôi ???ng ra th?t ph?i
6.Siêu âm tim
- Ch?c n?ng tim bình th??ng
V. TÓM T?T-BI?N LU?N-CH?N ?OÁN
- TÓM T?T
B?nh nhân n? 50tu?i vào vi?n vì lý do s? th?y kh?i u ? b?ng, không có ti?n s? s?n ph? khoa b?t th??ng qua th?m khám lâm sàng và CLS rút ra các d?u ch?ng và h?i ch?ng sau:
D?u ch?ng kh?i u vùng h? v?
- Vùng h? v? s? th?y kh?i u kích th??c 15*10 cm m?t ?? ch?c, di ??ng, gi?i h?n rõ, không ?au.
- Th?m khám âm ??o: t? cung l?ch trái. C?nh ph?i t? cung có kh?i l?n kích th??c 15*20 cm di ??ng gi?i h?n rõ
- Siêu âm: theo dõi kh?i u bu?ng tr?ng d?ng nang
H?i ch?ng ngo?i tâm thu th?t nh?p ?ôi
- Tim nh?p không ??u, ngo?i tâm thu l? t?
- ECG: Ngo?i tâm thu th?t nh?p ?ôi ???ng ra th?t ph?i
Các d?u ch?ng có giá tr?
- Siêu âm: u nang bu?ng tr?ng chèn ép ni?u qu?n ph?i. Th?n ph?i ? n??c ?? 1
- AFP: 1.72 ng/ml (bình th??ng)
- CA125: 17.34 IU/ml
- Không phù
Ch?n ?oán s? b?: U nang bu?ng tr?ng ph?i bi?n ch?ng chèn ép ni?u qu?n 1/3 gi?a, th?n ph?i ? n??c ?? 1
- BI?N LU?N
B?nh nhân n? 50 tu?i, ?ã mãn kinh ???c 2 n?m nay, nay vào vi?n v?i kh?i u vùng h? v?, n?ng t?c b?ng. Qua th?m khám thì th?y kh?i u n?m gi?a b?ng d??i r?n, l?ch sang ph?i. Th?m khám âm ??o th?y kh?i u n?m c?nh b? ph?i t? cung, ??y l?ch t? cung sang trái. Vì kh?i u kích th??c l?n , v??t quá vùng ch?u nên em ngh? ??n nh?ng kh? n?ng có trên b?nh nhân: u nang bu?ng tr?ng ph?i, u x? t? cung d??i thanh m?c, ung th? bu?ng tr?ng.
Em không ngh? ??n ung th? bu?ng tr?ng trên b?nh nhân này vì: toàn tr?ng b?nh nhân t?t, không có s?t gi?m cân, không có d?ch ? b?ng, kh?i u di ??ng rõ, ranh gi?i rõ. Bên c?nh ?ó các giá tr? AFP và CA125 ? gi?i h?n bình th??ng giúp c?ng c? nh?n ??nh trên. Siêu âm b?ng thì kh?i u không có d?u hi?u xâm l?n các t?ng trong ? b?ng. Em ngh? nhi?u ??n u nang bu?ng tr?ng trên b?nh nhân này vì qua th?m khám kh?i u n?m c?nh bên ph?i t? cung, khám âm ??o: lay c? t? cung kh?i u không di chuy?n theo. Trên siêu âm b?ng có k?t lu?n: theo dõi kh?i u nang bu?ng tr?ng tuy nhiên phân bi?t kh?i u nang bu?ng tr?ng v?i u x? t? cung d??i thanh m?c nhi?u khi c?ng g?p khó kh?n.
Kh?i u ? ?ây là kh?i u th?c th? do có kích th??c l?n h?n 6 cm, có vách, siêu âm cho echo h?n h?p. ?ây c?ng là ch? ??nh ?? ti?n hành ph?u thu?t m? l?y kh?i u ? b?nh nhân
Kh?i u ?ã có kích th??c l?n, ?ã có bi?n ch?ng chèn ép ni?u qu?n ph?i, th?n ph?i ? n??c ?? 1 nên em ngh? c?n ph?u thu?t s?m trên b?nh nhân này ?? tránh ?nh h??ng ??n ch?c n?ng th?n v? sau. Theo em b?nh nhân X, 50 tu?i ?ã mãn kinh ???c 2 n?m nên ph?u thu?t c?t kh?i u là phù h?p. Kh?i u có kích th??c l?n nên ph??ng pháp ph?u thu?t ??t ra ? b?nh nhân là m? h?, n?u có h?ch di c?n thì có th? n?o vét h?ch s?ch s? ???c. Sau ph?u thu?t c?n l?y b?nh ph?m ?i làm gi?i ph?u b?nh ?? lo?i tr? tr??ng h?p ung th? bu?ng tr?ng c?ng nh? các tr??ng h?p ác tính khác.
B?nh nhân có r?i lo?n nh?p tim, nghe tim có ngo?i tâm thu l? t? 5 ??n 6 nhát m?t phút, trên ECG có ngo?i tâm thu nh?p ?ôi ???ng ra th?t ph?i nh?ng ?ây là ngo?i tâm thu c? n?ng. Siêu âm tim trên b?nh nhân này có ch?c n?ng t?ng máu t?t nên em ngh? có th? ti?n hành ph?u thu?t trên b?nh nhân này.
- Ch?n ?oán cu?i cùng:
U nang bu?ng tr?ng ph?i bi?n ch?ng chèn ép ni?u qu?n 1/3 gi?a, th?n ? n??c ?? 1
VI. ?I?U TR?
Ph?n N?i khoa
- Kháng sinh tr??c m?: Kháng sinh Cefuroxim 500mg x 3 l? tiêm t?nh m?ch 15 phút tr??c ph?u thu?t
- Th?t tháo
Ph?n Ngo?i khoa
VII. TIÊN L??NG
- Tiên l??ng g?n: T?t ,hi?n t?i ch?a x?y ra bi?n ch?ng c?a u nang bu?ng tr?ng
- Tiên l??ng xa: Tùy thu?c vào k?t qu? gi?i ph?u b?nh kh?i u là lành tính hay ác tính.
Tr??ng h?p u ác tính ph?i c?t t? cung hoàn toàn, c?t b? ph?n ph? bên kia, c?t m?t ph?n m?c n?i l?n và ti?p t?c ?i?u tr? hóa ch?t.
