B?NH ÁN TI?N S?N GI?T

I. HÀNH CHÍNH

1.H? tên:                NGUY?N TH? H  . Gi?i: N?.
2.Tu?i 28
3.Ngh? nghi?p:        Làm ru?ng .
4.??a ch?:          TTH
5.H? tên ch?ng: LÊ V?N B 30 tu?i
6.Trình ?? v?n hóa:  9/12
7.Ngh? nghi?p:        Làm nông
8.Khi c?n thông báo cho: ch?ng, cùng ?/c, s? ?i?n tho?i : LÊ V?N B 090966xxx

II.H?I B?NH

1.Lí do vào vi?n: 

Con so thai 35 tu?n, phù t?ng d?n, ?au ??u.

2.B?nh s?:

S?n ph? mang thai l?n 1, ngày ??u tiên c?a k? kinh cu?i cùng 19/3/2011. Qu?n lý thai nghén t?i phòng khám BV huy?n, tiêm phòng u?n ván 1 m?i vào tháng th? 7. Trong 3 tháng ??u thai k?, hay bu?n nôn và nôn, ?au ??u, các tháng sau ?ó di?n bi?n không có gì b?t th??ng. S?n ph? t?ng 10kg. Cách 2 tu?n tr??c vào vi?n, b? s?t nh?,xu?t hi?n n?ng mi m?t sáng s?m khi ng? d?y, t?ng d?n,n?ng chân tay, c? ngày, tr?ng m?m,?n lõm, ?au ??u nên vào vi?n

Khám lúc vào
– T?nh, ?au ??u, không m? m?t.
– Phù (+++), cân n?ng 49,5kg.
– M?ch 80 ck/phút, Huy?t áp 150/100 mmHg
– T? cung hình tr?ng, t? th? trung gian, CTC 28cm. VB 87cm
– Ngôi ??u, th? trái
– C? t? cung ?óng,  tim thai 140ck/phút.

III. TI?N S?

• B?n thân:
  –  Có kinh n?m 18t, chu kì 30ngày, s? l??ng v?a.
  – L?y ch?ng n?m 26t, PARA 0010 ( s?y thai 2 tháng 1 l?n 2010)
  – N?i khoa: ko có CHA, b?nh th?n.
  – Ngo?i khoa
  • Gia ?ình
  Không có THA, ?T?

IV.KHÁM B?NH

1.Toàn thân:

BN t?nh, ti?p xúc t?t
Th? tr?ng trung bình, cao 1m54, 50kg, t?ng 500g/tu?n.
Da, niêm m?c h?ng
Phù: m?t, tay, chân, tr?ng, m?m, ?n lõm, c? ngày.
Không xu?t huy?t d??i da
Tuy?n giáp không to
H?ch ngo?i biên không s? th?y

2. Tu?n hoàn :

– M 80 ck/phút, HA 150/100 mmHg
– M?m tim ??p ? liên s??nV ???ng gi?a ?òn (T), T1, T2 nghe rõ, ch?a phát hi?n ti?ng b?nh lý.

3. Hô h?p :

– L?ng ng?c cân ??i, tham gia nh?p th? t?t.
– Nh?p th? 19 l?n/phút
– RRPN ??u 2 bên ph?i, ch?a phát hi?n ti?ng b?nh lý.

4. Tiêu hóa

– B?ng m?m, không u c?c.
– Gan lách không s? th?y

5. Ti?t ni?u

– 2 h? th?n bình th??ng. Ch?m th?n (-), b?p b?nh th?n (-)
– NT ít 500ml/24h,vàng ??m

6. Th?n kinh

– T?nh táo, ch?a phát hi?n t?n th??ng th?n kinh khu trú.

7. M?t:

Không m? m?t, th? l?c, th? tr??ng bình th??ng

8. S?n ph? khoa

– T? cung hình tr?ng, t? th? trung gian, CTC 28cm. VB 87cm
– Ngôi ??u, th? trái
– C? t? cung ?óng,  tim thai 140ck/phút, nh?p sóng.

V. TÓM T?T B?NH ÁN

Bn n? 28t, PARA 0010 ( 1l?n s?y thai 2 tháng n?m 2010), con so thai 35 tu?n, Vào vi?n vì phù t?ng d?n, ?au ??u.
Qua h?i b?nh v th?m khám phát hi?n nh?ng h?i ch?ng v tri?u ch?ng sau:
– Phù (+++), ti?u ít 500ml/24h,vàng ??m.
– THA 150/100 mmHg
– Prôtein ni?u lúc vào 9,6g/l (m?u th? ng?u nhiên)
– HCTM(-), HCXH(-).
– Thai trong BTC bình th??ng: TT 140ck/p
– Con so ,thai 35tu?n, TSG n?ng.

VI. C?N LÂM SÀNG

1.?? xu?t
– Ch? ??nh XN: TPPT NT
– CTM: HC, Hb, BC,TT,TC
SH: CN gan: SGOT, SGPT
CN th?n: Ure, Cre ,A.Uric
Soi ?áy m?t
Tình Tr?ng thai: SA, Doppler, Monitoring

Công th?c máu

Sinh hóa:

VII. H??NG ?I?U TR?

• Ngh? ng?i tuy?t ??i
• ?n :?? dinh d??ng,han ch? mu?i
• U?ng :1,5-2l/ngày(ko mu?i)
• Thu?c:

H? áp: methyl DOPA, hydralazin,

MgSO4

Gi?m phù: Alb+ L?i ti?u + ?n nh?t

VIII. THEO DÕI

• Huy?t áp, Protein ni?u, tình tr?ng phù
• L??ng n??c ti?u
• XN: ch?c n?ng gan, th?n
• Thai
•  Bi?n ch?ng v di ch?ng cho m?