BỆNH ÁN TIỀN SẢN GIẬT

Bệnh Án

BỆNH ÁN TIỀN SẢN GIẬT

I. HÀNH CHÍNH

1.Họ tên:                NGUYỄN THỊ H  . Giới: Nữ.
2.Tuổi 28
3.Nghề nghiệp:        Làm ruộng .
4.Địa chỉ:          TTH
5.Họ tên chồng: LÊ VĂN B 30 tuổi
6.Trình độ văn hóa:  9/12
7.Nghề nghiệp:        Làm nông
8.Khi cần thông báo cho: chồng, cùng đ/c, số điện thoại : LÊ VĂN B 090966xxx

II.HỎI BỆNH

1.Lí do vào viện: 

Con so thai 35 tuần, phù tăng dần, đau đầu.

2.Bệnh sử:

Sản phụ mang thai lần 1, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng 19/3/2011. Quản lý thai nghén tại phòng khám BV huyện, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 7. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, hay buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng sau đó diễn biến không có gì bất thường. Sản phụ tăng 10kg. Cách 2 tuần trứơc vào viện, bị sốt nhẹ,xuất hiện nặng mi mắt sáng sớm khi ngủ dậy, tăng dần,nặng chân tay, cả ngày, trắng mềm,ấn lõm, đau đầu nên vào viện

Khám lúc vào
– Tỉnh, đau đầu, không mờ mắt.
– Phù (+++), cân nặng 49,5kg.
– Mạch 80 ck/phút, Huyết áp 150/100 mmHg
– Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 87cm
– Ngôi đầu, thế trái
– Cổ tử cung đóng,  tim thai 140ck/phút.

III. TIỀN SỬ

  • Bản thân:
    –  Có kinh năm 18t, chu kì 30ngày, số lượng vừa.
    – Lấy chồng năm 26t, PARA 0010 ( sẩy thai 2 tháng 1 lần 2010)
    – Nội khoa: ko có CHA, bệnh thận.
    – Ngoại khoa
    • Gia đình
    Không có THA, ĐTĐ

IV.KHÁM BỆNH

1.Toàn thân:

BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, cao 1m54, 50kg, tăng 500g/tuần.
Da, niêm mạc hồng
Phù: mặt, tay, chân, trắng, mềm, ấn lõm, cả ngày.
Không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại biên không sờ thấy

  1. Tuần hoàn :

– M 80 ck/phút, HA 150/100 mmHg
– Mỏm tim đập ở liên sườnV đường giữa đòn (T), T1, T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng bệnh lý.

  1. Hô hấp :

– Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt.
– Nhịp thở 19 lần/phút
– RRPN đều 2 bên phổi, chưa phát hiện tiếng bệnh lý.

  1. Tiêu hóa

– Bụng mềm, không u cục.
– Gan lách không sờ thấy

  1. Tiết niệu

– 2 hố thận bình thường. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
– NT ít 500ml/24h,vàng đậm

  1. Thần kinh

– Tỉnh táo, chưa phát hiện tổn thương thần kinh khu trú.

  1. Mắt:

Không mờ mắt, thị lực, thị trường bình thường

  1. Sản phụ khoa

– Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, CTC 28cm. VB 87cm
– Ngôi đầu, thế trái
– Cổ tử cung đóng,  tim thai 140ck/phút, nhịp sóng.

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bn nữ 28t, PARA 0010 ( 1lần sảy thai 2 tháng năm 2010), con so thai 35 tuần, Vào viện vì phù tăng dần, đau đầu.
Qua hỏi bệnh v thăm khám phát hiện những hội chứng v triệu chứng sau:
– Phù (+++), tiểu ít 500ml/24h,vàng đậm.
– THA 150/100 mmHg
– Prôtein niệu lúc vào 9,6g/l (mẫu thử ngẫu nhiên)
– HCTM(-), HCXH(-).
– Thai trong BTC bình thường: TT 140ck/p
– Con so ,thai 35tuần, TSG nặng.

VI. CẬN LÂM SÀNG

1.Đề xuất
– Chỉ định XN: TPPT NT
– CTM: HC, Hb, BC,TT,TC
SH: CN gan: SGOT, SGPT
CN thận: Ure, Cre ,A.Uric
Soi đáy mắt
Tình Trạng thai: SA, Doppler, Monitoring

Công thức máu

RBCHbWBCPlatelete
3.8 T/l10.7 g/l9.9 G/l128 G/l ( giảm)

Sinh hóa:

UreCreA.UricSGOTSGPTBil TpBil TT Bil GTAlbuminCanxi
6.165.52501710423271.8

VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

  • Nghỉ ngơi tuyệt đối
  • Ăn :Đủ dinh dưỡng,han chế muối
  • Uống :1,5-2l/ngày(ko muối)
  • Thuốc:

Hạ áp: methyl DOPA, hydralazin,

MgSO4

Giảm phù: Alb+ Lợi tiểu + Ăn nhạt

VIII. THEO DÕI

  • Huyết áp, Protein niệu, tình trạng phù
  • Lượng nước tiểu
  • XN: chức năng gan, thận
  • Thai
  •  Biến chứng v di chứng cho mẹ

Leave a Reply