B?nh Án ?ái Tháo ???ng
- H? tên: ?? th? X N? 62 tu?i
- Ngh? nghi?p: làm ru?ng
- ??a ch?: Hà ?ông – Hà N?i
- Ch?n ?oán : T?ng HA ?? III, ?ái tháo ???ng typ
- Ngày vào vi?n: 21/03/20xx
- Ngày làm b?nh án: 26/03/20xx
I. H?I B?NH
1. Lý do vào vi?n: m?t m?i, g?y sút cân
2. B?nh s?:
Phát hi?n b?nh ?ái tháo ???ng tháng 7 n?m 2011 v?i các tri?u ch?ng: ?n nhi?u, khát n??c, u?ng nhi?u, ?i ti?u nhi?u, g?y sút cân (3kg/tháng), ng??i m?t m?i, ?i khám ? phòng khám t? ???c ch?n ?oán là ?ái tháo ???ng type II, ?i?u tr? thu?c gì không rõ, các tri?u ch?ng gi?m, ?i?u tr? ???c 2 tháng b? thu?c. 2 tu?n tr??c khi vào vi?n, các tri?u ch?ng trên xu?t hi?n, m?c ?? t?ng h?n.
Không s?t, không ho, không nôn và bu?n nôn, ??i ti?u ti?n bình th??ng
=> vào A11-103 ngày 21 tháng 03 n?m 20xx trong tình tr?ng
- M?ch: 89 l?n/phút, HA: 180/100 mmHg
- Nhi?t ??: 36o6, t?n s? th?: 16 l?n/phút.
- Glucose máu: 13,2 mmol/l
???c ch?n ?oán là t?ng HA ?? III, ?ái tháo ???ng typ 2.
?i?u tr?: Diamicron, glucophage, UCMC, ch?n canxi.
Hi?n t?i: ?n 6 b?a 1 ngày (7h, 9h, 11h, 14h30, 17h30, 21h), ng??i ?? m?t, ??i ti?u ti?n bình th??ng, n??c ti?u trong.
3. Ti?n s? :
– B?n thân:
- U?ng r??u 30 n?m, m?i ngày kho?ng
- Phát hi?n t?ng HA t? n?m 2009, không duy trì thu?c th??ng xuyên.
- Ti?n s? d? ?ng: Không có
– Gia ?ình: Ch?a phát hi?n gì b?t th??ng
[adinserter block=”6″]
II. KHÁM B?NH
1. Toàn thân:
- BN t?nh ,ti?p xúc t?t
- Th? tr?ng trung bình, BMI = 18,7 (45kg, cao 1,55m)
- Da, niêm m?c h?ng, không xu?t huy?t d??i da
- Không phù, không s?t.
- Tuy?n giáp không to
- H?ch ngo?i vi không s? th?y
2. Tu?n hoàn:
- M?m tim ??p ? liên s??n V ???ng gi?a ?òn trái
- Ti?ng T1, T2 bình th??ng, không có ti?ng tim b?nh lý
- Nh?p tim ??u, 85 l?n/phút. HA: 130/75mmHg
3. Hô h?p:
- L?ng ng?c cân ??i, không c?ng v?ng
- Nh?p th? ??u, 18 l?n/phút
- Rì rào ph? nang rõ 2 bên ph? tr??ng, không có ran
4. Tiêu hóa:
- B?ng m?n, ?n các ?i?m ngo?i khoa xu?t chi?u thành b?ng không ?au.
- Gan lách không s? th?y.
- Không có tu?n hoàn bàng h?, gõ ??c vùng th?p (-)
5. C? x??ng kh?p:
- Các kh?p không s?ng, nóng, ??, ?au, c? ??ng trong gi?i h?n bình th??ng.
6. Các c? quan khác ch?a phát hi?n gì b?t th??ng.
7. Các xét nghi?m:
– CTM: BC: 7,9; HC: 3,74; TC: 216
– SHM:
Glu: 13,2; Ure: 6,2; Cre: 100
Cholesterol: 4,7 mmol/l; Triglycerid: 1,9mmol/l
LDL – cholesterol: 2,2 mmol/l; HDL – cholesterol: 1,5 mmol/l
Na+: 128; Cl-: 89; Ca++: 3,1; K+: 3,5.
– HbA1c: 7,5 pP%.
– XQ: Quai ?MC v?ng cao.
[adinserter block=”6″]
III. K?T LU?N
1. Tóm t?t b?nh án:
B?nh nhân n? 62 tu?i, vào vi?n ngày 21 tháng 3 n?m 2012 v?i lý do: m?t m?i, g?y sút cân. Phát hi?n b?nh tháng 7 n?m 2011, quá trình b?nh bi?u hi?n v?i các h?i ch?ng và tri?u ch?ng sau:
– ?n nhi?u, khát n??c, u?ng nhi?u, ?i ti?u nhi?u, g?y sút cân (3kg/tháng), ng??i m?t m?i.
– Lúc vào vi?n trong tình tr?ng:
- M?ch: 89 l?n/phút, HA: 180/100 mmHg
- Xét nghi?m máu: Glucose máu: 13,2 mmol/l
- XQ: Quai ?MC v?ng cao, ch? s? tim/LN < ½, r?n ph?i ??m. B?nh nhân ?ã dùng thu?c ?i?u tr? ?ái tháo ???ng typ II (không rõ thu?c gì), các tri?u ch?ng có gi?m, nh?ng không duy trì thu?c. Hi?n t?i:
- ?n 6 b?a 1 ngày (7h, 9h, 11h, 14h, 17h, 20h), ng??i ?? m?t, ??i ti?u ti?n bình th??ng, n??c ti?u trong
- Nh?p tim ??u, 85 l?n/phút. HA: 130/75mmHg
– XN máu:
- Glucose: 5,8 mmol/l
- Cholesterol: 4,7 mmol/l; Triglycerid: 1,9mmol/l
- LDL – cholesterol: 2,2 mmol/l; HDL – cholesterol: 2mmol/l
- HbA1c: 7,5 pP%.
– Ti?n s? b?n thân:
- U?ng r??u 30 n?m, m?i ngày kho?ng
- Phát hi?n t?ng HA t? n?m 2009, không duy trì thu?c th??ng xuyên.
- Ti?n s? d? ?ng: Không có
– Ti?n s? gia ?ình: Ch?a phát hi?n gì b?t th??ng
2. Ch?n ?oán:
?ái tháo ???ng typ II/T?ng HA ?? III ?áp ?ng v?i thu?c.
3. Tiên l??ng:
B?nh m?n tính, ?i?u tr? ?n ??nh t?ng ??t, c?n chú ý bi?n ch?ng t?i c? quan ?ích.
4. H??ng ?i?u tr?:
- Xét nghi?m l?i CTM, SHM, ch?p XQ ph?i
- Ki?m soát ???ng máu, ?i?u ch?nh r?i lo?n lipid máu, ?i?u ch?nh HA, phòng ng?a bi?n ch?ng
5. ??n thu?c cho 1 ngày.
- Diamicron MR 30mg x 2 viên, u?ng sáng tr??c ?n
- Glucophage 850 mg x 2 viên, u?ng chi?u sau ?n
- Lipitor 10mg x 1 viên, u?ng chi?u.
- Ednyt 5mg x 2 viên, u?ng sáng 1 viên, chi?u 1 viên
- Amlor 5mg x 2 viên, u?ng sáng 1 viên, chi?u 1 viên.
[adinserter block=”6″]
CÂU H?I
1. Tiêu chu?n ch?n ?oán b?nh ?ái tháo ???ng
- M?c glucose huy?t t??ng lúc ?ói ? 7,0 mmol/l, ít nh?t 2 l?n làm xét nghi?m.
- M?c glucose huy?t t??ng ? th?i ?i?m b?t k? ? 11,1 mmol/l + tri?u ch?ng c?u t?ng ???ng huy?t: ?n nhi?u, u?ng nhi?u, ?ái nhi?u, g?y sút cân
- M?c glucose huy?t t??ng ? 11,1 mmol/l sau 2 gi? c?a NPDN glucose u?ng.
– HbA1c > 7%. (????) (th?y thành > 6,5)
2. Vì sao b?nh nhân này ch?n ?oán ?ái tháo ???ng
- Glucose máu ? b?nh nhân > 11,1 mmol/l ? ít nh?t 2 th?i ?i?m xét nghi?m
3. Khi nào c?n làm test dung n?p glucose ?? ch?n ?oán ?ái tháo ???ng
- Khi có RL ???ng huy?t lúc ?ói: 5,6 mmol/l < glucose máu < 7 mmol/l.
- 3 ngày tr??c khi làm nghi?m pháp, b?nh nhân ph?i ?n ch? ?? giàu hydrocacbon (kho?ng 150 – 200g/ngày)
- Cách làm, sáu 1 ?em nh?n ?ói, th??ng lúc 8h sáng khi b?nh nhân ch?a ?n sáng
– L?y máu XN lúc ?ói
- Cho b?nh nhân u?ng 75g glucose pha trong 250ml n??c sôi ?? ngu?i, u?ng h?t trong 5 phút. Tr? em u?ng 1,75g glucose/kg cân n?ng
- Sau 2h l?y máu xét nghi?m l?n 2. Có th? l?y các th?i ?i?m sau 30 phút, 60 phút, 90 phút ?? tham kh?o
- K?t qu?:
- Bình th??ng, sau 2h XN ???ng máu < 7,8 mmol/l. không có m?u nào ? các gi? tr??c > 11 mmol/l
- N?u >= 11,1 là ?ái tháo ???ng
- N?u >=7,8; < 11,1 là RL dung n?p glucose
- Không làm khi có b?nh c?p tính
- Nghi?m pháp có th? (+) gi? khi dùng các lo?i thu?c: glucocorticoid, ?c ch? beta, thu?c ng?a thai
L?u ý: B?nh án ch? mang tính ch?t tham kh?o
