B?nh án Viêm Gan M?n Tính Do Virus Viêm Gan B

B?nh án Viêm Gan M?n Tính Do Virus Viêm Gan B

H? tên b?nh nhân: Ng. V?n H   25tu?i

Ngh? nghi?p: B? ??i

Vào vi?n: 12/05/2012 Ngày làm b?nh án :18/05/2012

??a ch?: ***

I. H?i b?nh

1. Lý do vv: m?t m?i, chán ?n, s? m?, ?au t?c HSP, vàng da, vàng m?t.

2. B?nh s?:

Tháng 10/2011 sau khi ?i hu?n luy?n v? th?y m?t m?i ch? mu?n n?m ngh?, khó ch?u, ?n không ngon, s? m?, ?n vào th?y ??y b?ng khó tiêu, ?i ngoài phân l?ng, ng? kém, ?i ti?u ít h?n so v?i hàng ngày, n??c ti?u s?m màu, không s?t. Kèm theo ?au t?c nh? ? vùng HSP, ?au t?ng sau khi v?n ??ng nhi?u. b?nh nhân ?i?u tr? t?i b?nh xá ??n v? (không rõ dùng thu?c gì), b?nh thuyên gi?m, v? ??n v? sinh ho?t bình th??ng, không duy trì thu?c.

T? ?ó b?nh ?n ??nh, không th?y xu?t hi?n các tri?u ch?ng nh? trên.

Kho?ng 2 tu?n tr??c khi vào vi?n, các tri?u ch?ng trên l?i xu?t hi?n, ti?n tri?n n?ng h?n tr??c: không ?n ???c, r?t s? m?, phân l?ng s?ng, ?i ti?u r?t ít (kho?ng 500ml/ngày), n??c ti?u nh? n??c chè ??c, trí nh? gi?m sút, ?ánh r?ng hay ch?y máu chân r?ng, ?au t?c h? s??n ph?i, ?au t?ng khi v?n ??ng, kèm theo da và niêm m?c vàng ??m. ?i?u tr? t?i b?nh xá ??n v? 1 tu?n không th?y ??, chuy?n A5-103 ngày 12/05/2012 trong tình tr?ng

  • T?nh
  • M?ch: 90 l?n/phút; HA: 120/80mmHg.
  • T?n s? th? 18 l?n/phút

???c ch?n ?oán là viêm gan virus B m?n tính ho?t ??ng. ?i?u tr? li?u pháp b?nh gan c? s?. Sau 1 tu?n ?i?u tr? các tri?u ch?ng trên gi?m d?n.

Hi?n t?i b?nh nhân h?t m?t m?i, ?n ng? ???c, còn ?au t?c nh? HSP, n??c ti?u 1500ml/24h, màu vàng nh?, phân vàng thành khuôn.

3. Ti?n s?, d?ch t?:

  • B?n thân: phát hi?n HBsAg (+) n?m 2010, u?ng r??u ít, không th??ng xuyên
  • D?ch t?: trong ??n v? không ai m?c b?nh t??ng t?

[adinserter block=”6″]

II. Khám b?nh

1. Toàn thân:

  • Th? tr?ng trung bình, không s?t (nhi?t ?? 36,5 ?? C).
  • Da niêm m?c vàng nh?.
  • H? th?ng h?ch ngo?i vi không s?ng ?au, tuy?n giáp không to
  • Lông, tóc d? r?ng, móng tay móng chân d? gãy.

2. Tu?n hoàn

  • M?m tim ??p ? liên s??n V ???ng gi?a ?òn trái.
  • Ti?ng T1, T2 rõ. Không có ti?ng tim b?nh lý
  • Nh?p tim ??u 80 l?n/phút, HA: 110/70mmHg.

3. Hô h?p:

  • L?ng ng?c 2 bên cân ??i, nh?p th? ??u, 18 l?n/phút
  • Rì rào ph? nang 2 ph? tr??ng rõ.
  • Có ran n? 2 bên ?áy ph?i

4. Tiêu hoá:

  • B?ng m?m, không có tu?n hoàn bàng h?, không có sao m?ch
  • Gan to d??i b? s??n 3cm, b? s?c, m?t ?? ch?c, ?n t?c, m?t gan không có u c?c, rung gan(-).
  • Lách không s? th?y
  • Gõ ??c vùng th?p (-).

5. Ti?t ni?u

  • 2 h? th?n không c?ng g?
  • Ch?m th?n (-), b?nh b?nh th?n (-), rung th?n (-)

6. Th?n kinh

  • H?i ch?ng màng não (-)
  • 12 ?ôi dây th?n kinh s? não hi?n t?i không có d?u hi?u b?nh lý.
  • Không có d?u hi?u th?n kinh khu trú

7. Các c? quan khác

  • Các kh?p không s?ng ?au
  • ??ng t? 2 bên ??u, 2ly, ph?n x? ánh sáng (+)
  • Niêm m?c h?ng nh?t màu, 2 amydal không s?ng ?au

8. Các xét nghi?m ?ã làm:

a, Xét nghi?m máu:

CTM:

Lúc vào vi?n

HC: 4,05T/l; HST: 127 g/l; HCT: 0,425 l/l BC: 4,63 G/l; N: 54,4%; TC: 140 G/l

G?n nh?t

HC: 4,34T/l; HST: 150 g/l; HCT: 0,45 l/l BC: 6,78 G/l; N: 53,4%; TC: 210 G/l

?ông máu

T? l? Prothrombin : 73,4%

SHM

Lúc vào vi?n

Ure 3.9 mmol/l; Glucose 5.3 mmol/l; Creatinin 74 umol/l Protein: 78g/l; Abumin 28.2 g/l

Bilirubin tp 120 micromol/l; Bilirubin tt 90 micromol/l; AST (GOT) 540 U/l; ALT (GPT) 524 U/l

G?n nh?t

Protein: 85g/l; Abumin 34.2 g/l

Bilirubin tp 53 micromol/l; Bilirubin tt 35 micromol/l;

AST (GOT) 240 U/l; ALT (GPT) 232 U/l

VSV

HBsAg (+); AntiHCV (-); Anti HIV (-)

b, Ch?n ?oán hình ?nh:

XQ tim ph?i th?ng: không có t?n th??ng Siêu âm ? b?ng:

– Gan to, nhu mô gan thô và t?ng âm

– ???ng m?t, túi m?t bình th??ng

– T?y: bình th??ng.

– Lách không to.

– Th?n trái, th?n trái bình th??ng

[adinserter block=”6″]

III. K?t lu?n

1. Tóm t?t b?nh án

B?nh nhân nam, 25 tu?i, vào vi?n ngày 12/05/2012 v?i lý do m?t m?i, chán ?n, s? m?, ?au t?c HSP, vàng da, vàng m?t. B?nh kh?i phát t? tháng 10/2011. Quá trình b?nh di?n bi?n v?i các tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:

– HC suy ch?c n?ng gan:

+ M?t m?i nhi?u ch? mu?n n?m ngh?, ng? kém

+ RLTH: chán ?n, r?t s? m?, b?ng ?m ?ch khó tiêu, phân l?ng.

+ ?i ti?u ít (500ml/ngày), n??c ti?u s?m màu nh? n??c chè ??c

+ Da niêm m?c vàng nh?. Không có bàn tay son, không tu?n hoàn bàng h?

+ Lông, tóc d? r?ng, móng tay móng chân d? gãy

+ Xét nghi?m:

CTM: gi?m nh? c? 3 dòng HC, BC, TC SHM:

Lúc vào vi?n

Protein: 48g/l; Abumin 21.2 g/l

Bilirubin tp 120 micromol/l; Bilirubin tt 90 micromol/l; G?n nh?t (19/03)

Protein: 54g/l; Abumin 24.2 g/l

Bilirubin tp 50 micromol/l; Bilirubin tt 35 micromol/l; T? l? Prothrombin       : 73,4%

– HC h?y ho?i t? bào gan

+ Lúc vào vi?n: AST (GOT) 540 U/l; ALT (GPT) 524 U/l

+ G?n nh?t: AST (GOT) 240 U/l; ALT (GPT) 232 U/l

– Tri?u ch?ng thay ??i hình thái gan:

+ Gan to d??i b? s??n 3cm, b? s?c, m?t ?? ch?c, ?n t?c, m?t gan không có u c?c, rung gan(-).

+ Siêu âm: gan to, nhu mô gan thô và t?ng âm

– Không có h?i ch?ng t?ng áp l?c t?nh m?ch c?a:

– Ti?n s? b?n thân:

+ Phát hi?n HBsAg (+) n?m 2010

+ U?ng r??u ít, không th??ng xuyên

– D?ch t?: trong ??n v? trong có ai m?c b?nh t??ng t?

– Hi?n t?i: b?nh nhân h?t m?t m?i, ?n ng? ???c, còn ?au t?c nh? HSP, n??c ti?u 1500ml/24h, màu vàng nh?, phân vàng thành khuôn.

2. Ch?n ?oán: Viêm gan virus B m?n tính ho?t ??ng.

3. Ti?n l??ng: V?a

 4. H??ng x? trí:

– Làm thêm các xét nghi?m:

+ GOT, GPT, Albumin, công th?c máu, t? l? prothrombin ?? theo dõi ti?n tri?n b?nh.

+ Xét nghi?m HBeAg, HBV-DNA ?? ch? ??nh ?i?u tr? kháng virus

+ Làm mô b?nh h?c ch?n ?oán xác ??nh, m?c ?? b?nh.

– Nguyên t?c ?i?u tr?

+ Ch? ?? ?n u?ng và sinh ho?t: ngh? ng?i t?i gi??ng, ?n các th?c ?n d? tiêu, ?? ch?t, ?? calo (2500-3000kcal/ngày), t?ng ??m ít nh?t 1g/kgTLCT/ngày (t?t nh?t dùng các th?c ph?m có các acidamin phân nhánh). Không u?ng r??u bia, h?n ch? m?.

+ Dùng thu?c, nguyên t?c dùng

  • S? d?ng li?u pháp b?nh gan c? s?: huy?t thanh ng?t, gi?i ??c t? bào gan, b?o v? và ph?c h?i t? bào gan, b? sung ?a sinh t?
  • Dùng các thu?c h??ng vào các bi?n ch?ng (n?u có)
  • ?i?u tr? lo?i b? nguyên nhân – dùng thu?c kháng virus khi có ch? ??nh
  • Không dùng các thu?c gây ??c cho gan ho?c thúc ??y bi?n ch?ng c?a b?nh

– ?i?u tr? c? th?: ??n 1 ngày

  1. Dextrose 5% x 1000ml, truy?n TM XL gi?t/ phút
  2. Philpovin 5g x 2  ?ng,  pha  vào  glucose 5%, truy?n TM    XL gi?t/ phút.
  3. RB 25 x 4 viên, u?ng sáng 2 viên, chi?u 2 viên.
  4. Vitamin 3B x 4 viên, sáng 2 viên, chi?u 2 viên.

[adinserter block=”6″]

CÂU H?I

1. Vì sao ch?n ?oán b?nh nhân này là viêm gan m?n, ch? không ph?i là x? gan còn bù

? b?nh nhân này ch?a có tiêu ch?n chu?n ?oán xác ??nh là mô b?nh h?c, em ch?n ?oán b?nh nhân này là viêm gan m?n tính ch? không ph?i x? gan d?a vào lâm sàng

– Lách không to trên lâm sàng và siêu âm – trong x? gan lách to rõ

– Không có s?m da, sao m?ch, bàn tay son – trong x? gan th??ng rõ

– S? th?y gan to, b? s?c, m?t ?? ch?c, b? m?t gan không g? g? – trong x? gan b? m?t gan g? g? do ??o l?n c?u trúc và hình thành các c?c tân t?o

– Ch?n ?oán xác ??nh b?ng mô b?nh h?c. Trong x? gan có các c?c tái t?o to nh? không ??u, có các d?i x? r?ng, b? dày không xác ??nh bao quanh các c?c tân t?o, ? viêm gan m?n không có, ch? có ho?i t? ki?u m?i g?m và ho?i t? c?u n?i

2. Vì sao ch?n ?oán viêm gan virus B m?n tính ho?t ??ng?

– Có tri?u ch?ng lâm sàng kéo dài > 6 tháng

– HBsAG (+) > 2 n?m

– Xét nghi?m sinh hóa ALT 524 U/l, t?ng g?p 13 l?n bình th??ng

– Mu?n ch?n ?oán xác ?inh ho?t ??ng, c?n

  • Làm xét nghi?m HBeAg và ??nh l??ng HBV-DNA ?? ch?ng minh s? nhân lên virus ? m?c ?? cao hay phase 2 (HBeAg (+) và HBV-DNA > 5log10cpm) ho?c th?p hay phase 3 (HBeAg (-) và HBV-DNA t? 2000 ??n 20.000UI/ml)
  • Làm mô b?nh h?c ?i?m HAI ? các m?c ho?t ??ng nh?, v?a và n?ng.
3. Phân m?c ?? d?a vào hình ?nh mô b?nh h?c.

?ánh giá m?c ?? ho?t ??ng c?a viêm gan m?n tính theo Knodell d?a vào: m?c ?? và ph?m vi thâm nhi?m c?a các t? bào viêm, m?c ?? và tính ch?t c?a ho?i t? nhu mô (ho?t t? quanh kho?ng c?a và ho?i t? ti?u thùy, ho?i t? ?) – chia thành 4 m?c ??: (HAI = histological activity index – b?ng ch? s? ho?t ??ng mô b?nh h?c)

  • HAI = 0 ?i?m: không ho?t ??ng
  • HAI = 1-3 ?i?m: viêm gan ho?t ??ng m?c ?? t?i thi?u
  • HAI = 4-8 ?i?m: viêm gan ho?t ??ng m?c ?? nh?
  • HAI = 9-12 ?i?m: viêm gan ho?t ??ng m?c ?? v?a
  • HAI = 13-18 ?i?m: viêm gan ho?t ??ng m?c ?? n?ng

Ch?n ?oán giai ?o?n b?nh áp d?ng theo cách phân lo?i c?a Metavir:

  • F0= không x?
  • F1= x? kho?ng c?a không vách ng?n
  • F2= x? kho?ng c?a có vài vách ng?n
  • F3= x? kho?ng c?a có nhi?u vách ng?n
  • F4= x? gan ?ích th?c
4. Phân bi?t viêm gan m?n tính ??t ho?t ??ng và viêm gan c?p tính
Viêm gan c?p tính Viêm gan m?n tính ??t ho?t ??ng
– Tri?u ch?ng lâm sàng và sinh hóa kéo dài trên 6 tháng. HBsAg (+) > 6 tháng

– Khám gan to, b? s?c, m?t ?? ch?c

– Ch?n ?oán ch?c ch?n d?a vào mô b?nh h?c: ho?i t? xu?t phát t? xung quanh ti?u thùy (kho?ng c?a)

– Tri?u ch?ng lâm sàng và sinh hóa < 6 tháng. HBsAg (+) < 6 tháng

– Khám gan to, b? tù, m?t ?? m?n

– Ch?n ?oán ch?c ch?n d?a vào mô b?nh h?c: ho?i t? xu?t phát t? trung tâm ti?u thùy.

 

5. Nêu các nguyên nhân c? b?n c?a viêm gan m?n tính

– Viêm gan m?n tính do virus, mà ch? y?u là do virus B, C, D

– Viêm gan m?n tính t? mi?n typ I, II, III

– Viêm gan m?n tính do thu?c nh?: thu?c gây mê halothan, ch?ng t?ng huy?t áp captopril, enalapril, kháng sinh isoniazid, rifampicin, l?i ti?u chlorothiazid….

– Viêm gan m?n tính không rõ nguyên nhân

– Các t?n th??ng viêm gan m?n tính do các b?nh v? di truy?n và chuy?n hóa, b?nh gan do r??u…không ???c x?p vào b?nh viêm gan m?n tính

6. M?c ?ích s? d?ng Huy?t thanh ng?t ? ?ây làm gì?

Huy?t thanh ng?t trong li?u pháp b?nh gan c? s?, m?c ?ích: nuôi d??ng, gây l?i ni?u, th?i ??c qua th?n. M?c ?ích chính ? ?ây là gây l?i ni?u th?i ??c qua th?n (b?nh nhân ?n ???c r?i, c?ng không c?n), ngoài ra còn là ???ng ??a thu?c

7. Philpovin là thu?c gì?

Thành ph?n là ornithin aspartate, vào c? th? chúng nh?p vào chu trình ure và chu trình glutamine ?? t?ng t?ng h?p ure t? NH3, vì th? giúp t? bào gan gi?i ??c và ng?n t?n th??ng t? bào gan

8. Vì sao b?nh nhân này không dùng thu?c kháng virus. Ch? ??nh dùng khi nào?

B?nh nhân này ch?a có xét nghi?m HBeAg, HBV-DNA nên ch?a có ch? ??nh dùng thu?c kháng virus

– Dùng khi

  • HBeAg (+) và HBV-DNA > 105 copies/ml
  • HBeAg (-) và HBV-DNA > 104 copies/ml

– Khi HBeAg (+) và HBV-DNA > 107 copies/ml không nên dùng lamivudine ho?c adefovir ??n thu?n

9. Các thu?c kháng virus

Nhóm nucleoside analogue (NA):

  • Tác d?ng kháng virus tr?c ti?p b?ng cách ?c ch? c?nh tranh ho?t tính men sao nhân DNA polymerase t? ?ó làm virus không nhân lên ???c, kháng virus gián ti?p thông qua ph?c h?i và t?ng ho?t tính kháng virus c?a CD4
  • Thu?c: Lamividune, VGB kháng 70%. Hi?n nay dùng th? h? m?i: telbivudine kháng thu?c r?t th?p.
– Các cytokine:
  • Tác d?ng kháng virus, ?i?u bi?n mi?n d?ch, ?c ch? t?ng tr??ng kh?i u.
  • Ch?ng ch? ??nh: ph? n? có thai, gi?m b?ch c?u còn < 1,5 G/l, gi?m ti?u c?u < 90g/l, HST < 120g/l ? n?, < 130g/l ? nam
  • Li?u: IFN alfa – 2b 5-10 tri?u ??n v?/l?n, tu?n 3 l?n, dùng trong 4- 6 tháng

– ?i?u tr? ph?i h?p kháng virus và các cytokine hi?u qu?n di?t virus t?ng lên rõ r?t

10. M?c tiêu ?i?u tr? c?a viêm gan virus B m?n tính là gì?

– Gi?m l??ng virus càng th?p càng t?t ho?c lo?i tr? hoàn toàn (??nh l??ng PCR)

– Th?i gian ?áp ?ng lâu dài ho?c v?nh vi?n

– C?i thi?n t?n th??ng ? mô b?nh h?c (gi?m ?i?m HAI), h?n ch? ho?c phòng bi?n ch?ng lâu dài, c?i th?n ch?t l??ng cu?c s?ng và kéo dài tu?i th?.

11. ?ánh giá k?t qu? ?i?u tr??

– ?áp ?ng thu?c sau 24 tu?n ?i?u tr?

  1. ?áp ?ng khi ALT gi?m và tr? v? bình th??ng, HBV-DNA gi?m < 60IU/ml, m?t HBsAg ? nh?ng b?nh nhân (+) tr??c ?ó, HAI gi?m

> 2 ?i?m và t?ng HAI < 7 ?i?m

  1. ?áp ?ng hoàn toàn khi HBV-DNA gi?m t?i m?c d??i ng??ng phát hi?n (69copies/ml), m?t HBsAg và xu?t hi?n
  2. ?áp ?ng   1   ph?n  khi   HBV-DNA  n?m   trong  kho?ng  60- 2000IU/ml: nên xem xét ??i ho?c thêm thu?c khác
  3. Không ?áp ?ng n?u HBV-DNA > 2.000 IU/ml: c?n ph?i thay thu?c

– Không ?áp ?ng n?u sau 12 tu?n ?i?u tr? NA nh?ng HBV-DNA gi?m

< 1 log10IU/ml ho?c sau 24 tu?n ?i?u tr? HBV-DNA gi?m < 2 log10IU/ml,c?n ph?i xem l?i phác ?? ?i?u tr?

– Kháng thu?c là l??ng HBV-DNA t?ng lên m?c dù v?n tuân th? ?i?u tr? NA

– Tái phát là n?u HBV-DNA t?ng > 1 log10IU/ml trong huy?t thanh sáu khi ng?ng thu?c 4 tu?n.

L?u ý: B?nh án ch? mang tính ch?t tham kh?o

Leave a Reply