Bệnh Án Hậu Phẫu Viêm Ruột Thừa Cấp ĐKTP Cần Thơ
- PHẦN HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: PHẠM THANH L.
- Tuổi: 20 tuổi Giới tính: Nam
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Sinh viên
- Địa chỉ: phường Cái Khế, quận Ninh Kiều, TP Cần Thơ
- Ngày giờ vào viện: 10 giờ 44 phút ngày 03/12/2023
- Khoa: Ngoại Tổng Hợp
- LÝ DO VÀO VIỆN: Đau hố chậu (P)
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân đau âm ỉ vùng quanh rốn, sau đó lan xuống hố chậu (P), đau liên tục, tăng dần, không tư thế giảm đau, kèm chán ăn, buồn nôn, nhưng không nôn, không sốt, đại tiểu tiện bình thường. Bệnh nhân có tự mua thuốc uống(không rõ loại) nhưng không giảm sau đó được người nhà đưa đến khám và nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.
- Tình trạng lúc nhập viện :
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 82 lần/phút
+ Huyết áp: 140/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ Cân nặng: 55kg
+ Chiều cao: 1.65m
- BMI : 20,2 kg/m2
– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
– Niêm hồng
– Than đau hố chậu (P)
– Xử trí tại khoa cấp cứu:
+ Xử trí thuốc:
Natriclorid 0,9% 500ml
01 chai ( TTM) XXX giọt/phút
Paracetamol Kabi AD 1g
01 chai ( TTM) C giọt/phút
* Tiền sử :
– Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý
– Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý
* Chẩn đoán lâm sàng : Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa vỡ
* Cận lâm sàng: Duy
– Cận lâm sàng thường quy :
Tổng phân tích TB máu ngoại vi
Định nhóm máu
AST, ALT, điện giải đồ
Định lượng Creatinin, Glucose
Điện tim
– Cận lâm sàng hổ trợ chẩn đoán:
Siêu âm bụng tổng quát
– Cận lâm sàng hổ trợ điều trị:
aPTT( thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa)
PT ( thời gian Prothrombin)
X-quang ngực thẳng
Kết quả cận lâm sàng đã có:
– Tổng phân tích tế bào máu:
+ RBC: 5,52.1012 /L (4,06 -5,63. 1012/L)
+ Huyết sắc tố: 12,6g/dl (12,5-16,3g/dl)
+ Hematocrit : 38.2% (36,7-47,1%)
+ MCV: 69,2fl (80-95fl)
+ MCH : 22,8 pg (28-32 pg)
+ MCHC : 32.9 g/dl (32,0-35,o g/dl)
+ PLT: 178.109 (150-370. 109)
+ WBC: 13,98.109 (4-11.109/L)
+ NEU%: 80,8% (55-65%)
+ LYM%: 11,9% (11,0-49,0%)
+ MONO%: 7,2% (0,0-9,0%)
+ EOS%: 0,0% (0,0-6,0%)
+ BASO%: 0,1% (0,0-2,0%)
- PT%: 70 (>70%)
- PT(s): 14,8 (12-14)
- aPTT(s): 38,5 giây (25,1-36,5 giây)
- INR: 1,35 (0,8-1,2)
- Creatinin: 105 µmol/l (62-106 µmol/l)
- Glucose: 5,0 mmol/l (3,9-6,4 mmol/l)
- AST: 19 U/L (<37 U/L)
- ALT: 15 U/L (<41 U/L)
- Na+: 137 mmol/l (133-147 mmol/l)
- K+: 3,3 mmol/l (3,4-4,5 mmol/l)
- Cl-: 102 mmol/l (94-111 mmol/l)
- X Quang ngực thẳng:
+ Hai phế trường phổi sáng
+ Cung động mạch chủ không phồng
+ Bóng tim trong giới hạn bình thường
+ Góc sườn hoành 2 bên nhọn
- ECG: nhịp xoang, đều, f = 89l/p
- Siêu âm bụng tổng quát:
+ Vùng hố chậu (P) có vài cấu trúc echo kém hình bầu dục, kích thước lớn nhất 15x6mm, bên trong còn cấu trúc rốn hạch
+ Vùng hố chậu (P) xuất phát từ manh tràng có 1 cấu trúc echo kém hình ngón tay đường kính # 10mm, thành dày #2mm, lòng căng đè không xẹp, xung quanh có ít dịch
Kết luận :
Hình ảnh viêm ruột thừa.
Hạch ổ bụng vùng hố chậu phải (còn rốn hạch)
* Chẩn đoán xác định: Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa vỡ
* Diến tiến bệnh phòng trước mổ:
– 2 giờ sau nhập viện:
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Da niêm hồng
+ Không sốt, buồn nôn
+ Than đau hố chậu (P)
+ Xử trí:
Thuốc:
Piperacilin 02g x 02 lọ
Natriclorid 0,9% 100ml
(TTM) XXX giọt/phút
Mời Gây mê hồi sức hội chẩn và chuyển phòng mổ.
* Quá trình trong mổ:
– Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa vỡ
– Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa vỡ
– Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
– Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
– Diễn biến phẫu thuật:
Bắt đầu từ 16 giờ 20 phút 03/12/2023 – Kết thúc 17 giờ 00 phút 03/12/2023
Bệnh nhân nằm ngửa. Gây mê nội khí quản.
Vào bụng 03 trocar: rốn, hạ vị, hông trái
Quan sát bụng có ít dịch viêm phản ứng ở hố chậu phải + Douglas. Ruột thừa dài vị trí sau manh tràng, viêm hoại tử ở thân, được mạc nối lớn bao lại gây viêm phúc mạc khu trú. Các tạng khác chưa ghi nhận bất thường.
Tiến hành phẫu tích, tách, gỡ dính, cắt đốt mạc treo ruột thừa đến gốc. Cột cắt ruột thừa bằng một nơ Roeder chỉ Vicryl số 1. Ruột thừa được lấy qua Trocar gởi làm xét nghiệm mô bệnh học thường qui cố định chuyển đúc cắt nhuộm các bệnh phẩm sinh thiết. Đặt dẫn lưu Douglas. Đủ gạc nội soi. Đóng lại các lỗ trocar.
– Thuốc sau mổ:
Paracetamol Kabi AD 1g
01 chai x 3 (TTM) C giọt/phút/8 giờ
Piperacilin 02g x 02 lọ
Natriclorid 0,9% 100ml
(TTM) XXX giọt/phút
Glucose 10% 500ml
(TTM) XXX g/p
* Diễn tiến bệnh phòng sau mổ:
– 7 giờ sau mổ:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
+ Da niêm hồng
+ Sinh hiệu ổn
- Hậu phẫu ngày 1: 8 giờ 00 ngày 04/12/2023
+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
+ Niêm hồng
+ Sinh hiệu ổn
+ Trung tiện được, chưa đại tiện
+ Vết mổ rỉ dịch thấm băng
+ Ống dẫn lưu #50ml dịch màu vàng nâu
+ Xử trí:
Paracetamol Kabi AD 1g
01 chai x 3 (TTM) C giọt/phút/8 giờ
Piperacilin 02g x 02 lọ
Natriclorid 0,9% 100ml
(TTM) XXX giọt/phút
- KHÁM LÂM SÀNG 7 giờ 30 ngày 05/12/2023 (Hậu phẫu ngày 2)
- Khám toàn thân
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Niêm hồng, chi ấm, mạch rõ
- Không phù, không sốt, không đau đầu, chóng mặt
- Thể trạng: trung bình
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 84 lần/phút
+ Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Nhiệt độ: 37 độ C
+ Nhịp thở: 20l/ph
- Lông tóc móng: không ghi nhận bất thường
- Tuyến giáp không to, mật độ tuyến giáp mềm đều, bề mặt trơn láng, di động theo nhịp nuốt
- Hạch ngoại vi sờ không chạm, không sưng đau.
- Than còn đau vết mổ vùng bụng.
- Ống dẫn lưu #20ml dịch màu vàng nâu
- Khám các cơ quan
- Khám tiêu hoá
– Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
– Không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch
– Gan, lách sờ không chạm.
– Vết mổ hiện tại khô, còn đau vết mổ
– Không có phản ứng thành bụng, nghiệm pháp Murphy âm tính.
– Đã trung tiện được, chưa đại tiện.
– Nhu động ruột 16 lần/2phút, âm sắc bình thường, không có âm thổi động mạch chủ bụng và động mạch thận.
- Khám tuần hoàn
* Khám tim:
– TM cổ không nổi ở tư thế Fowler, phản hồi gan-TM cổ âm tính.
– Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
– Không có dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
– Không có rung miu, không có ổ đập bất thường, dấu Harzer âm tính.
– Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
– T1,T2 đều, rõ, tần số 84 lần/phút
– Không có âm thổi bệnh lý, không có tiếng cọ màng ngoài tim.
* Khám mạch máu:
– Các chi không tím tái, không phù.
– Động mạch cánh tay, động mạch quay và trụ rõ. Không dấu giật dây chuông
– Động mạch bẹn rõ 2 bên.
– Động mạch khoeo, động mạch chày sau, động mạch mu chân nhẹ 2 bên rõ.
- Khám hô hấp
– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không dãn rộng, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ. Không có lồng ngực hình thùng, xương ức không lõm.
– Khí quản nằm giữa, không di lệch.
– Rung thanh đều 2 bên phế trường.
– Phổi gõ trong.
– Rì rào phế nang êm dịu hai bên phế trường, không có tiếng rale bệnh lý.
- Khám thận – tiết niệu – sinh dục
– Không có cầu bàng quang.
– Hai hố thận không sưng.
– Dấu chạm thận âm tính, dấu bập bềnh thận âm tính.
– Ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau.
- Khám thần kinh
– Bệnh tỉnh, trả lời chính xác, không rối loạn ngôn ngữ.
– Không dấu hiệu thần kinh khu trú.
– Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinki (-).
– Không yếu liệt chi.
– Không hội chứng thắt lưng hông.
– Phản xạ bệnh lý bó tháp: Babinski âm tính.
– Không có rối loạn cơ vòng, không rối loạn cảm giác nông sâu
- Khám cơ xương khớp
Chưa ghi nhận bất thường
- Khám nội tiết
Chưa ghi nhận bất thường
- Khám đầu mặt cổ
Chưa ghi nhận bất thường
- Khám các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bất thường
- V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 20 tuổi vào viện vì đau hố chậu (P), được chỉ định mổ cấp cứu:
– Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa vỡ
– Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc khu trú do viêm ruột thừa vỡ
– Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
– Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
– Hậu phẫu ngày 2 ghi nhận:
+ Bụng mềm, không phản ứng thành bụng
+ Không sốt
+ Vết mổ khô, còn đau vết mổ
+ Đã trung tiện, đại tiện được
- Ống dẫn lưu #20ml dịch màu vàng nâu
* Chẩn đoán: Hậu phẫu ngày 2 phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa – Hiện tại chưa ghi nhận bất thường
- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO
- Theo dõi sinh hiệu
- Rửa, thay băng vết mổ hàng ngày.
- Tiếp tục sử dụng kháng sinh, giảm đau.
- Dinh dưỡng cấp II.
- Tập vận động đi lại, xoay trở nhẹ nhàng.
- Vệ sinh cá nhân.
- Điều trị thuốc cụ thể:
- Paracetamol Kabi AD 1g
- 01 chai x 3 (TTM) C giọt/phút/8 giờ
- Piperacilin 02g x 02 lọ
- Natriclorid 0,9% 100ml
- (TTM) XXX giọt/phút
VII. TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG
1/ Tiên lượng:
- Tiên lượng gần:
+ Nhiễm trùng vết mổ
+ Chảy máu trong ổ bụng
+ Xì mỏm ruột thừa
- Tiên lượng xa: tắc ruột do dính
2/ Dự phòng:
- Vận động nhẹ nhàng, tránh vận động mạnh sau khi xuất viện.
- Tuân thủ điều trị kháng sinh đúng chỉ định của Bác Sĩ điều trị.
- Chế độ dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung vitamin.
- Tái khám đúng hẹn.
