B?NH ÁN ??T QU? NÃO

B?NH ÁN ??T QU? NÃO

I.Hành chính.

  1. H? tên bênh nhân: NGUY?N HUY B? N?m sinh: 1960.
  2. Ngh? nghi?p.
  3. Quê quán: GIAO TH?Y- NAM ??NH
  4. Ngày vào vi?n: 21h30 19/ 12/ 2017
  5. Ngày làm b?nh án: 23/ 12/ 2017

II.H?i b?nh: 

1.Lí do vào vi?n: y?u tay chân P Ngày th? 2

2.B?nh s?:

Theo b?nh nhân k? l?i , sáng ngày 17/12 sau ng? d?y phát hi?n méo mi?ng sang T , khó nói, ?n u?ng khó kh?n, ?i l?i th?y y?u n?a ng??i P, y?u n?ng d?n, không ?au ??u, không bu?n nôn, không nôn, ??i ti?u ti?n bình th??ng, không rõ huy?t áp lúc kh?i phát. Ch?a ?i?u tr? gì vào a14 sau 1h

3.Ti?n s?:

THA m?i phát hi?n 1 tháng nay ch?a ?i?u tr? gì

III.Khám

1.Toàn thân.

  • Glasgow 15?
  • Th? tr?ng trung bình (BMI?)
  • Da, niêm m?c bình th??ng
  • Không S?t
  • Không Phù

2.Tu?n hoàn.

  • M?m tim ??p ? liên s??n V ???ng gi?a ?òn trái
  • Ti?ng T1, T2 bình th??ng, không có ti?ng tim b?nh lý
  • Nh?p tim ??u, 85 l?n/phút. HA: 120/75mmHg

3.Hô h?p

  • L?ng ng?c cân ??i, không c?ng v?ng
  • Nh?p th? ??u, 18 l?n/phút
  • Rì rào ph? nang rõ 2 bên ph? tr??ng, không có ran

4.Tiêu hóa.

  • B?ng m?n, ?n các ?i?m ngo?i khoa xu?t chi?u thành b?ng không ?au.
  • Gan lách không s? th?y. Không có THBH, gõ ??c vùng th?p (-)

5.Th?n – sinh d?c.

  • H? th?n không c?n g?
  • Ch?m th?n –
  • Rung th?n –

6.Th?n kinh.

ý th?c t?nh táo Glassgow 15?

– Li?t ½ ng??i P, tay s?c c? 4/5, chân s?c c? 4/5

– Tr??ng l?c c? bên P t?ng h?n so bên T

– Ph?n x? gân x??ng bên P t?ng so v?i bên T.

– Ph?n x? b?nh lí bó tháp + bên P.

– H?i ch?ng màng não (-)

– T?n th??ng dây th?n kinh s?: Li?t dây VII trung ??ng bên P.

-R?i lo?n c? vòng: –

7.Các c? quan khác:Ch?a phát hi?n d?u hi?u b?nh lí.

IV.Xét nghi?m 

  • Ch?p CT s? não  19/12: ? gi?m t? tr?ng t?p trung ch? y?u ? vùng nhân bèo và vùng ch?t tr?ng trung tâm bán b?u d?c T  (v?n d?ng nêu các d?u hi?u s?m c?a NMN tùy bn này : m?t d?i ??o, m? nhân ??u, xóa m? rãnh cu?n não, d?u hi?u ?ôngk m?ch t?ng ??m ?? v??t quá 2/3 vùng phân b? ??ng m?ch não gi?a)

V.K?t lu?n:

1.Tóm t?t b?nh án:

B?nh nhân nam , 57 tu?i, Ti?n s? m?i phát hi?n THA 1 tháng nay ch?a ?i?u tr? gì vào vi?n ngày ..h 19/12/ 2017 vì li?t ½ ng??i P n2. B?nh di?n bi?n v?i các tri?u ch?ng, h?i ch?ng sau:

  • H?i ch?ng li?t ½ ng??i p trung ??ng.

+ S?c c? tay  chân P 4/5

+ Tr??ng l?c c? bên P t?ng

+ Ph?n x? gân x??ng bên P t?ng

+ Ph?n x? b?nh lí bó tháp P +

+Li?t dây VII trung ??ng bên P

+R?i lo?n ngôn ng? –

+Không có r?i lo?n c? vòng.

  • Ch?p CT s? não  19/12: ? gi?m t? tr?ng t?p trung ch? y?u ? vùng nhân bèo và vùng ch?t tr?ng trung tâm bán b?u d?c T  (v?n d?ng nêu các d?u hi?u s?m c?a NMN tùy bn này : m?t d?i ??o, m? nhân ??u, xóa m? rãnh cu?n não, d?u hi?u ?ôngk m?ch t?ng ??m ?? v??t quá 2/3 vùng phân b? ??ng m?ch não gi?a)

2.Ch?n ?oán:??t qu? nh?i máu não ??ng m?ch não vùng nhân bèo T ngày th? 6 / THA

3.K? ho?ch ?i?u tr?:

  • Xét nghiêm: ki?m tra ?i?n gi?i ??, xét nghiêm n??c ti?u

H??ng ?i?u tr?:

  • Ki?m soát HA.
  • Ch?ng phù não
  • Ch?ng k?t t?p ti?u c?u.
  • T?ng c??ng tu?n hoàn não
  • Nuôi d??ng t?t, v? sinh ch?ng b?i nhi?m, t?p v?n ??ng

Kê ??n:

  1. Lactated ringer 500ml * 1 chia TTM XL gi?t/p
  2. osmofundin 20%250ml * 1 chai TTM 60g/p
  3. Cerebrolysin 10 ml × 2 ?ng, tiêm TMC lúc 8h, 16h.

4 .coveram 10mg ×1 viên, u?ng lúc 8h, sau ?n sáng.

5.Aspirin 81 mg × 1v viên, u?ng  lúc no.

  1. Clopidogrel 75 mg × 1 viên, u?ng lúc no.
  2. avelox 400mg × 1 viên u?ng sáng
  3. ACC 200mg  2goi u?ng sc

9.Lipitor 10 mg ×2 viên, u?ng s/c.

  • D? ki?n ngày xu?t vi?n.

Leave a Reply