B?nh Án ??t Qu? Nh?i Máu Não

B?nh Án ??t Qu? Nh?i Máu Não

H? tên BN: LÊ H?NG L.

Gi?i: Nam

Tu?i: 90

Ngh? nghi?p: m?t s?c lao ??ng

?i? ch?: L?c Bình- Phú L?c- TT Hu?

Ngày vào vi?n: 6h ngày 21/3/2017

Ngày vào khoa: 11h ngày 21/3/2017

Ngày làm b?nh án: 25/3/2017

1.Lý do vào vi?n: Y?u ½ ng??i (P)

2.Quá trình b?nh lý: 

Kh?i b?nh vào lúc 20h ?êm tr??c ngày nh?p vi?n v?i các tri?u ch?ng m?t m?i, ?au n?a ??u (T), ?au t?ng c?n nh?ng không d? d?i, không bu?n nôn, không nôn, b?nh nhân y?u ½ ng??i ph?i kèm nói khó. Huy?t áp tâm thu ?o ???c lúc ?ó 170mmHg và ???c cán b? y t? xã x? trí t?i nhà v?i thu?c không rõ lo?i (m?t m?i tiêm b?p và m?t viên thu?c u?ng) nh?ng không c?i thi?n, b?nh nhân không ???c theo dõi huy?t áp sau ?ó. ??n 5h sáng ngày 21/03 các tri?u ch?ng trên ngày càng n?ng h?n nên ???c ng??i nhà ??a vào b?nh vi?n Phú L?c ???c ch?n ?oán: H?i ch?ng t?ng sinh tu? th? t?ng ti?u c?u nguyên phát/THA/ di ch?ng nh?i máu não, huy?t áp ?o ???c 170/90mmHg b?nh nhân ???c x? trí v?i Nifedipin 10mg*1viên u?ng sau ?ó ???c chuy?n lên khoa c?p c?u b?nh vi?n tr??ng ?HYD Hu?.

*Ghi nh?n t?i khoa c?p c?u:

M?ch: 74 l?n/phút.

Nhi?t ??: 37 oC.

Huy?t áp: 140/80mmHg.

Nh?p th?: 18 l?n/phút.

– B?nh t?nh ti?p xúc ch?m, GSC E4V3M6 (13 ?i?m).

– Y?u ½ ng??i ph?i.

– Tim ??u, ph?i thông khí rõ.

– B?ng m?m.

* Ch?n ?oán t?i khoa c?p c?u: Nh?i máu não/ THA

  • XN ch? ??nh t?i khoa c?p c?u: CTM, Glucose mm, ECG, CT Scan s? não.

B?nh nhân ???c cho n?m ngh? ng?i t?i phòng c?p c?u.

*??n 10h30 b?nh nhân ???c chuy?n lên khoa N?i Tim M?ch.

Huy?t áp: 110/70mmHg.

M?ch 74 l?n/phút.

Nhi?t ??: 37oC

Nh?p th?: 19 l?n/phút

  • Ghi nh?n lúc vào khoa: 
  • B?nh nhân t?nh, Glassgow (E4V3M6) 13 ?i?m.
  • Th?t ngôn.
  • Da ??, niêm m?c h?ng.
  • Không phù, c?m giác m?t ?au ??u.
  • C? l?c tay ph?i 3/5, chân ph?i 4/5, tay trái + chân trái 5/5.
  • Babinski 2 bên âm tính, c?ng c? âm tính.
  • Không nu?t ngh?n, không s?c, không táo bón.
  • Tim ??u, ph?i ch?a nghe rales.
  • B?ng m?m, gan lách không l?n, ?n u?ng t?m.
  • CT Scan: Nh?i máu não bán c?u não trái giai ?o?n bán c?p mu?n/m?n.

* Ch?n ?oán t?i b?nh phòng: Nh?i máu não bán c?u não trái/ THA ?? III

*DI?N TI?N B?NH PHÒNG

21/3 22/3 23/3 24/3
M?ch 75 92 92 90
Nhi?t 37 37 37 37
HA 110/70 180/90 140/80 150/90
Lâm sàng GCS 13? E4V3M6

-Th?t ngôn

-C? l?c

+Tay P:3/5

+Chân P:3/5

+Tay T:5/5

+Chân T:5/5

-Babinski (-)

-C?ng c? (-)

GCS 13? E4V3M6

-Y?u ½ ng??i P

-Th?t ngôn

-??i ti?u ti?n t? ch?

GCS 14? E4V4M6

-Y?u ½ ng??i P

-Khó th?, ran rít 2 ph? tr??ng, ran ?m 2 ?áy ph?i

=> TD COPD/Viêm ph?i

GCS 14? E4V4M6

-Y?u ½ ng??i P

-Ph?i có ran rít

CLS -CTs:Nh?i máu não bán c?u não trái thu?c vùng c?p máu ?M não gi?a T, giai ?o?n bán c?p mu?n

PLT: 750 G/l

PLT: 898 G/l
?i?u tr? NaCl 0.9% 500ml*1 chai truy?n t?nh m?ch XX gi?t/phút NaCl 0.9% 500ml*1 chai truy?n t?nh m?ch XX gi?t/phút NaCl 0.9% 500ml*1 chai truy?n t?nh m?ch XX gi?t/phút NaCl 0.9% 500ml*1 chai truy?n t?nh m?ch XX gi?t/phút
Memotropyl 12g*2 l? truy?n TM XX gi?t/p Memotropyl 12g*2 l? truy?n TM XX gi?t/p Memotropyl 12g*2 l? truy?n TM XX gi?t/p Memotropyl 12g*2 l? truy?n TM XX gi?t/p
Aspirin81mg*1v Aspirin 81mg*1v Aspirin 81mg*1v Aspirin 81mg*1v
Atovastatin 20mg*1v Atovastatin 20mg*1v Atovastatin 20mg *1v Atovastatin 20mg *1v
Limzer (Omeprazole 20mg, Domperidone 30mg) *1v Limzer (Omeprazole 20mg, Domperidone 30mg) *1v Limzer (Omeprazole 20mg, Domperidone 30mg) *1v Limzer (Omeprazole 20mg, Domperidone 30mg) *1v
Zestoretic(Lisinopril 20mg, Hydrochlorothiazide 12,5mg)*1v Zestoretic(Lisinopril 20mg, Hydrochlorothiazide 12,5mg)*1v Zestoretic(Lisinopril 20mg, Hydrochlorothiazide 12,5mg)*1v Zestoretic (Lisinopril 20mg, Hydrochlorothiazide 12,5mg)*1v
Scanneuron*2v Scanneuron *2v Scanneuron *2v Scanneuron *2v
Vimotram(Amoxicilline+A. Clavulanic)1g *2 l? TMC Vimotram(Amoxicilline+A. Clavulanic)1g *2 l? TMC
Ventolin (SABA) 5mg*2 tép khí dung Ventolin (SABA) 5mg*2 tép khí dung

1.B?n thân:

  • T?ng huy?t áp 10 n?m ?i?u tr? th??ng xuyên v?i Amlodipin 5mg *1viên/ngày.
  • Cách ?ây 2 tháng, b?nh nhân vào vi?n và ???c ch?n ?oán xu?t huy?t não/ H?i ch?ng t?ng sinh t?y th? t?ng ti?u c?u nguyên phát/THA ???c ?i?u tr? v?i Amlodipin 5mg*1v/ngày, Atovastatin 10mg*1v/ngày, Vinpocetine 10mg*1v/ngày
  • Không hút thu?c, không u?ng r??u.
  • L?i s?ng sinh ho?t lành m?nh, có t?p th? d?c bu?i sáng.

2.Gia ?ình:

– Con ru?t b? t?ng huy?t áp.

M?ch 74 l?n/phút.

HA 140/70 mmHg 

Nhi?t 37oC

TST: 19 l?n/phút.

  • B?nh t?nh táo, ti?p xúc t?t, GCS=15 ?i?m
  • Chi?u cao: 167 cm
  • Cân n?ng: 68kg
  • BMI : 20.8 kg/m2
  • Da niêm m?c h?ng.
  • Không phù, không xu?t huy?t d??i da.
  • Tuy?n giáp không l?n h?ch ngo?i biên không s? th?y.

a/ Th?n kinh : 

– Không ?au ??u, không chóng m?t.

– Ý th?c: Glasgow: 15 ?i?m.

– V?n ??ng:

+ Y?u ½ ng??i bên ph?i

+ B?nh nhân có th? t? co du?i tay ???c, có th? nâng tay lên kh?i m?t gi??ng ???c.

– C? l?c:

Tay ph?i 5/5, chân ph?i 4/5

Tay trái + chân trái 5/5

  • Nghi?m pháp Barré chi trên (-).
  • Nghi?m pháp Mingazini bên ph?i (+).

+ Tr??ng l?c c?: t?ng bên ph?i

  • ?? ch?c: bên ph?i ch?c h?n bên trái.
  • ?? ve v?y: bên ph?i gi?m.
  • ?? g?p du?i: bên ph?i gi?m.

– C?m giác:

+ C?m giác xúc giác, c?m giác ?au 2 bên ??u nhau.

– Ph?n x?:

+ Ph?n x? gân x??ng c? nh? ??u, tam ??u, t? ??u ?ùi bên ph?i t?ng.

+ Babinski (-) 2 bên.

– R?i lo?n dinh d??ng c? tròn:

+ Ch?a phát hi?n b?t th??ng, b?nh nhân ??i ti?u ti?n t? ch?.

– Khám dây th?n kinh s? não:

+ Các dây I( Kh?u giác), II ( Th? giác), III( v?n nhãn chung ), IV ( ròng r?c: nhìn chéo xu?ng d??i), VI ( v?n nhãn ngoài:??a m?t nhìn ra ngoài ): Bình th??ng.

+ Khám dây VII:

  • Nhân trung không l?ch.
  • N?p nh?n trán 2 bên ??u nhau.
  • C?m giác v? giác 2/3 tr??c l??i bình th??ng (b?nh nhân c?m nh?n ???c v? ng?t, m?n bình th??ng).
  • B?nh nhân ?n u?ng bình th??ng, không r?i vãi, mi?ng không khô.

b/ Tim m?ch : 

  • Không h?i h?p ?ánh tr?ng ng?c, không ?au ng?c.
  • M?m tim ??p kho?ng gian s??n V trên ???ng trung ?òn trái.
  • M?ch quay ??u trùng v?i nh?p tim.
  • Tim ??u rõ , T1 T2 nghe rõ.
  • Ch?a nghe ti?ng tim b?nh lí.

c/ Hô h?p 

  • Không ho, không khó th?.
  • L?ng ng?c cân ??i di ??ng theo nh?p th? .
  • Rung thanh hai bên ??u , gõ trong 2 ph?i.
  • Rì rào ph? nang hai bên nghe rõ.
  • Ch?a nghe rales.

a/ Tiêu hóa : 

  • ?n u?ng ???c, không ?au b?ng, không nôn, không bu?n nôn.
  • ??i ti?n phân vàng.
  • B?ng m?m.
  • ?i?m ??u t?y, ?uôi t?y (-)
  • Nghi?m pháp Murphy (-); Macburney (-).
  • Gan lách không s? th?y.
  • Không gõ ??c vùng th?p.
  • Âm ru?t bình th??ng.

d/ Th?n ti?t ni?u

  • Không ti?u bu?t, ti?u r?t.
  • Ti?u th??ng, màu vàng trong.
  • Ch?m th?n (-), b?p b?nh th?n (-).
  • ?n các ?i?m ni?u qu?n trên, gi?a 2 bên không ?au.

f/ C? x??ng kh?p 

  • Không ?au c?, c?ng kh?p.
  • Các kh?p v?n ??ng trong gi?i h?n bình th??ng.

g/ C? quan khác:

  • Ch?a phát hi?n b?t th??ng.
21/3 23/3 Bình th??ng ??n v?
WBC 15.5 13.05 4-10 G/L
NEU % 77 74 37-72 %
LYM % 18 20 20-50 %
RBC 5.61 5,10 4-5.5 T/L
HGB 163 150 120-150 g/l
HCT 47.8 44.4 38-45 %
MCV 85.22 87.1 80-100 Fl
MCHC 341 338 300-360 g/l
PLT 750 898 150-450 G/l
Tên xét nghi?m K?t qu? Tr? s? bình th??ng ??n v?
S? l??ng ti?u c?u 750 150-400 G/L
?? t?p trung ti?u c?u Bình th??ng Bình th??ng
Co c?c máu Hoàn toàn Hoàn toàn
Ts 3 1-4 Phút
Tc 8 5-10 Phút
PT 15.1 11.2-15.3 Giây
PT % 77 70-130 %
INR 1.17 1-1.2
aPTT 35 24-35
Fibrinogen (giây) 13.2 Giây
Fibrinogen 3.03 1.8-4 g/L
K?T LU?N Ch?c n?ng ?ông máu bình th??ng
K?t qu?(21/3) Bình th??ng (mmol/l)
Cholesterol TP 3.16 < 5.2
Triglycerid 0.75 <2.26
Cholesterol HDL 1.01 >0.9
Cholesterol LDL 2.10 <3.34
K?t qu?(21/3) Bình th??ng ??n v?
Glucose TM 6.3 5.1-6.9 Mmol/L
Ure 5.3 2.76-8.07 mmol/L
Creatine 87 62-106 mcmol/L
SGOT 27.6 0-40 U/L
SGPT 20.7 0-41 U/L
K+ 3.56 3.4-4.5 mmol/L
Na+ 134 136-145 mmol/L
Cl – 95.8 98-107 mmol/L

1.Siêu âm tim: Ch?c n?ng tim bình th??ng, EF 73.4 %

2.ECG: Nh?p xoang, t?n s? 85l/p, tr?c trung gian.

+ FEV1/FVC = 82% (>70%)

+ PEF25-75 = 136% (>60%)

+ FVC = 66 % (<80%)

K?t lu?n: Thông khí h?n ch? m?c ?? trung bình

3.X-quang: Không th?y t?n th??ng ti?n tri?n nhu mô, bóng tim không l?n

4.CT Scans

  • Thùy ??nh bán c?u não trái thu?c khu v?c c?p máu c?a ??ng m?ch não gi?a trái có hình ?nh gi?m t? tr?ng không ??ng nh?t, ranh gi?i rõ, co kéo gây giãn nh? s?ng ch?m não th?t ba.
  • Không th?y hình ?nh b?t th??ng khu v?c d??i l?u.
  • Nang vách trong su?t.
  • Góc ti?u c?u não ch?a thây b?t th??ng.
  • Các b? ch?a th?y b?t th??ng.
  • Không th?y b?t th??ng c?a s? x??ng.

K?t lu?n: Nh?i máu não bán c?u não trái thu?c vùng c?p máu ?M não gi?a T, giai ?o?n bán c?p mu?n

5.L?u huy?t não ??

Parameter Left Right
Impedance ratio(ch? s? l?u huy?t não) 0.30 pm 1.40 pm
Crest time (tr??ng l?c m?ch) 30 ms 57 ms
Alternating blood flow (l?u l??ng m?ch máu não) 84.82%/min 294.69%/min

K?t lu?n:  – Ch? s? l?u huy?t bán c?u não trái gi?m

  • Tr??ng l?c m?ch máu gi?m
  • L?u l??ng m?ch bình th??ng.

B?nh nhân nam 90 tu?i vào vi?n v?i y?u ½ ng??i ph?i có ti?n s? xu?t huy?t não/ H?i ch?ng t?ng sinh tu? th? t?ng ti?u c?u nguyên phát cách ?ây 2 tháng/ T?ng huy?t áp 10 n?m ?i?u tr? th??ng xuyên v?i Amlodipin 5mg* 1 viên/ngày. Qua h?i b?nh, th?m khám lâm sàng và c?n lâm sàng em rút ra các h?i ch?ng và d?u ch?ng sau:

  • H?i ch?ng li?t c?ng không t? l? ½ ng??i ph?i:

– V?n ??ng: y?u ½ ng??i ph?i

– Tr??ng l?c c?: t?ng

– C? l?c:

Tay ph?i 3/5, Chân ph?i 4/5

Tay trái + chân trái 5/5

Tay ph?i 5/5, chân ph?i 4/5

Tay trái + chân trái 5/5

– Ph?n x? gân x??ng: bên ph?i: t?ng

Bên trái: bình th??ng

– C?m giác: 2 bên bình th??ng

– Babinski 2 bên (-)

– CT scan: nh?i máu não bán c?u não trái giai ?o?n bán c?p mu?n/m?n.

  • H?i ch?ng t?ng huy?t áp:

Huy?t áp (bv Phú L?c): 170/90mmHg

Huy?t áp lúc th?m khám: 140/70mmHg (?ã dùng thu?c)

  • D?u ch?ng t?ng ti?u c?u:

Ti?u c?u 898 G/L (21/03)

750 G/L (23/03)

  • D?u ch?ng t?n th??ng ph? qu?n:

– Ran ?m 2 ?áy ph?i

– Ran rít 2 ph? tr??ng

  • D?u ch?ng có giá tr?:
  • WBC: 15.5 G/L (21/03)
  1. /L ( 23/03)
  • Ph?n x? ??ng t?: d??ng tính

Ch?n ?oán s? b?: Nh?i máu não giai ?o?n c?p/ xu?t huy?t não c?/ t?ng huy?t áp.

B?nh kèm: TD h?i ch?ng t?ng ti?u c?u.

  • Ch?n ?oán nh?i máu não

B?nh nhân có h?i ch?ng li?t n?a ng??i (P) nên có th? khu trú t?n th??ng t? tu? c? tr? lên, tuy nhiên trên n?n b?nh nhân có t?ng huy?t áp, không có ch?n th??ng vùng c? nên em ngh? nhi?u ??n t?n th??ng ? não. Do li?t không t? l? nên em không ngh? ??n t?n th??ng vùng bao trong mà ngh? nhi?u ??n t?n th??ng vùng ??i não. B?nh nhân li?t n?a ng??i ph?i nên t?n th??ng t?i bán c?u ??i não trái. Theo thang ?i?m Siriraj c?a Poungvarin N.  (SSS : Siriraj’s Stroke Score):

SSS = (2,5 * m?c tri giác) + (2 * nh?c ??u) + (2 * nôn) + (0,1 * HATTr) – (3 * d?u ch?ng XV?M ) – 12

0 1 2
Tri giác T?nh L? m?
Nh?c ??u trong vòng 2 gi? sau kh?i phát Không
Nôn sau kh?i phát Không
D?u ch?ng XV?M (ti?n c?n ti?u ???ng, ?au th?t ng?c, và ?au cách h?i) Không có c? 3 Có ít nh?t 1 trong 3
  • SSS > +1 Ch?n ?oán xu?t huy?t não.
  • SSS < -1 Ch?n ?oán nh?i máu não.
  • -1 <SSS<1 Ch?n ?oán không ch?c ch?n.

K?t qu?: SSS= -3. K?t h?p v?i CT Scan: nh?i máu não bán c?u não trái thu?c vùng c?p máu c?a ??ng m?ch não gi?a (T) giai ?o?n bán c?p mu?n/m?n nên ch?n ?oán nh?i máu não trên b?nh nhân ?ã rõ.

Ch?n ?oán giai ?o?n: Hi?n t?i b?nh ?ang ? ngày th? 5 nên em ch?n ?oán nh?i máu ?ang ? giai ?o?n c?p.

B?ng phân giai ?o?n TBMMN
Giai ?o?n Th?i gian k? t? th?i ?i?m kh?i phát
T?i c?p <6h
C?p 6h- 7 ngày
Bán c?p 2-6 tu?n
M?n >6 tu?n

Ch?n ?oán nguyên nhân: trên b?nh nhân có ti?u c?u t?ng cao ??ng th?i trên b?nh nhân có ch? s? l?u huy?t não ?? bán c?u não (T) gi?m  (ch? s? l?u huy?t não ?ánh giá dòng máu ch?y t?i não b?n ch?t là ?ánh giá thành ??ng m?ch, tr??ng l?c m?ch não, máu t??i não qua ?ó ?ánh giá gián ti?p tình tr?ng x? v?a ??ng m?ch), tr??ng l?c m?ch máu gi?m là y?u t? thu?n l?i ?? hình thành huy?t kh?i gây nên tình tr?ng nh?i máu não.

M?c dù Biland lipid c?a b?nh nhân bình th??ng, nh?ng b?nh nhân có các y?u t? nguy c? tim m?ch nh?: gi?i nam, tu?i cao, t?ng huy?t áp, gia ?ình có ng??i m?c THA nên kh? n?ng x? v?a ??ng m?ch v?n có th? x?y ra. Em ch?a lo?i tr? nguyên nhân này gây nên tình tr?ng nh?i máu c?a b?nh nhân.

  • V? ch?n ?oán T?ng huy?t áp: 

Huy?t áp ( bv Phú L?c): 170/90mmHg.

Huy?t áp lúc th?m khám: 140/70mmHg (?ã dùng thu?c).

Ti?n s? T?ng huy?t áp 10 n?m ?i?u tr? th??ng xuyên v?i Amlodipin 5mg *1viên/ngày.

Do ?ó ch?n ?oán T?ng huy?t áp trên b?nh nhân ?ã rõ.

Nguyên nhân: T?ng huy?t áp, 90% THA là nguyên phát, tu?i kh?i phát cao, huy?t áp ki?m soát t?t nên em h??ng ??n THA vô c?n. B?nh nhân ?ã ???c ?i?u tr? THA 10 n?m nay nên em không phân ?? THA trên b?nh nhân.

Giai ?o?n: b?nh nhân có ti?n s? Xu?t huy?t não 2 tháng tr??c nên em phân giai ?o?n III, em ?? ngh? soi ?áy m?t ?? t?m soát bi?n ch?ng võng m?c trên b?nh nhân.

  • V? d?u ch?ng t?ng ti?u c?u

Trên b?nh nhân có ti?u c?u t?ng cao 898 G/L (21/03), 750 G/L (23/03), em ngh? ?ây là m?t trong nh?ng y?u t? nguy c? cao hình thành huy?t kh?i gây nên tình tr?ng nh?i máu ? b?nh nhân. ?? xác ??nh nguyên nhân và ?i?u tr? t?ng ti?u c?u, em ?? ngh? làm thêm xét nghi?m huy?t ??, tu? ??, sinh thi?t tu? x??ng.

  • D?u t?n th??ng ph? qu?n

Ghi nh?n b?nh phòng có khó th?, ran rít 2 ph? tr??ng, ran ?m r?i rác 2 ?áy ph?i, tuy nhiên ch?a có t?n th??ng trên phim X-quang và khi khám lâm sàng ch?a nghe rales, sau khi th? khí dung b?nh nhân hoàn toàn bình th??ng, không khó th?, không ho, ti?n s? không có hút thu?c lá. Ph? dung k? không th?y có tình tr?ng t?c ngh?n mà ch? có tình tr?ng thông khí h?n ch? m?c ?? trung bình. Nên em lo?i tr? COPD. Trên m?t b?nh nhân nh?i máu não, y?u n?a ng??i bên ph?i, n?m lâu nên em h??ng ??n tình tr?ng ? ??ng ?àm dãi trong lòng ph? qu?n gây nên tình tr?ng khó th? và ran rít, ran ?m.

Bi?n lu?n ?i?u tr?

Trên b?nh nhân nh?i máu não có t?ng huy?t áp/ ti?n s? ??t qu?, theo khuy?n cáo c?a VNHA 2015 ch? ?i?u tr? huy?t áp trong pha c?p c?a ??t qu? khi:

  • HA t?ng c?c cao (HATT > 220 mmHg, HATTr > 120 mmHg) ?i?u tr? gi?m HATB 15-25% qua 24 gi?? ??u.
  • N?u dùng tiêu s?i huy?t thì THA râ?t cao (>185/110 mmHg) ph?i ?i?u tr? ha? áp cùng v?i liê?u pháp tiêu s?i huy?t.

Do ?ó ?i?u tr? Zestoretic ? b?nh phòng trong 24 gi? ??u k? t? khi kh?i phát là không phù h?p trên b?nh nhân. B?nh nhân có Bilan lipid máu bình th??ng nh?ng em v?n ch?a lo?i tr? nguyên nhân nh?i máu do m?ng x? v?a nên ?i?u tr? Atovastatin v?i m?c ?ích ?n ??nh m?ng x? v?a là h?p lý trên b?nh nhân này. B?nh nhân có nh?i máu não nghi do huy?t kh?i nên ?i?u tr? thu?c ch?ng ng?ng t?p ti?u c?u c? th? là Aspirin 81mg* 1 viên ngày là h?p lý.

Trên b?nh nhân ???c b?nh phòng ch? ??nh Vimotram tiêm là không h?p lý, b?i vì m?c ?ích s? d?ng kháng sinh là d? phòng b?i nhi?m trên b?nh nhân có ? ??ng ?àm dãi t?i ???ng hô h?p. Em ?? ngh? s? d?ng kháng sinh u?ng cho b?nh nhân.

CH?N ?OÁN XÁC ??NH 

Nh?i máu não giai ?o?n c?p/ xu?t huy?t não c?/ t?ng huy?t áp.

Theo dõi: H?i ch?ng t?ng ti?u c?u.

Leave a Reply