B?nh án viêm d? dày c?p
H? và tên: Tr?n V?n *** 35T Nam
Ngh? nghi?p: Kinh doanh.
Quê quán: Thanh Trì – Hà N?i.
Vào vi?n : 15/03/2012. Ngày làm b?nh án : 21/03/2012.
Ch?n ?oán: Loét hành tá tràng ti?n tri?n.
I. H?i b?nh
1.Lý do vào vi?n: ?au vùng th??ng v? ??t ng?t, d? d?i, bu?n nôn và nôn.
2. B?nh s?:
Chi?u 15 tháng 03, sau khi ?i u?ng r??u v?, b?nh nhân xu?t hi?n ?au vùng th??ng v? ??t ng?t, d? d?i, c?n cào, nóng rát, ?au liên t?c, không lan xuyên. Kèm theo bu?n nôn và nôn ra th?c ?n kèm theo d?ch d? dày, không có máu, nôn xong ?? ?au. S?t nh? (?o 38,5 ??), s?t nóng, kèm theo gai rét, không có c?n rét run. ??i ti?u ti?n bình th??ng. Không ?i?u tr? gì, vào A1-vi?n 103 trong tình tr?ng
- M?ch: 100 l?n/phút, HA: 110/70mmHg.
- T?n s? th?: 18 l?n/phút.
???c th?m khám, n?i soi d? dày ch?n ?oán viêm d? dày c?p tính. ?i?u tr?: ch?ng co th?t c? tr?n, gi?m ti?t, trung hòa acid, b?ng xe niêm m?c d? dày.
Hi?n t?i ngày th? 6 c?a b?nh: h?t ?au vùng th??ng v?, không bu?n nôn và nôn, ?n u?ng ???c, ??i ti?n phân màu vàng, thành khuôn, ti?u ti?n bình th??ng.. Lúc 6h sáng: HA: 120/80mmHg, m?ch: 80 l?n/phút.
3. Ti?n s?:
- B?n thân: U?ng r??u nhi?u, s? l??ng kho?ng 300ml r??u 30 ?? kho?ng 10 n?m nay
- Gia ?ình: b? m? b? viêm loét d? dày.
[adinserter block=”6″]
II. Khám b?nh
1. Toàn thân:
Ý th?c t?nh, ti?p xúc t?t
Th? tr?ng trung bình, BMI = 19,4 (55kg, 1m65).
Da niêm m?c bình th??ng
Không phù, không s?t.
H?ch ngo?i vi không s?ng ?au, tuy?n giáp không s? th?y
2. Tu?n hoàn:
M?m tim ??p ? liên s??n V ???ng gi?a ?òn trái.
Ti?ng T1, T2 rõ. Không có ti?ng tim b?nh lý Nh?p tim ??u 80 l?n/phút,
HA: 120/70mmHg.
3. Hô h?p:
L?ng ng?c cân ??i, nh?p th? ??u, 18 l?n/phút
Rì rào ph? nang 2 ph? tr??ng rõ.
Không có ran
Xem thêm: B?nh án b?nh ph?i t?c ngh?n mãn tính (COPD)
4. Tiêu hóa:
B?ng m?n, không có tu?n hoàn bàng h?.
?n ?i?m th??ng v?, ?i?m môn v? tá tràng không ?au.
D?u hi?u mendel (-).
Gan lách không s? th?y Gõ ??c vùng th?p (-)
5. Ti?t ni?u
2 h? th?n không c?ng g?
Ch?m th?n (-), b?nh b?nh th?n (-), rung th?n (-)
6. Th?n kinh
HCMN (-), 12 ?ôi dây th?n kinh s? não hi?n t?i không có d?u hi?u b?nh lý.
7. Các c? quan khác
??ng t? 2 bên ??u, 2ly, ph?n x? ánh sáng (+)
Niêm m?c h?ng nh?t màu, 2 amydal không s?ng ?au
8. Các xét nghi?m ?ã làm:
a, Xét nghi?m máu:
CTM:
Lúc vào vi?n
HC: 5,35T/l; HST: 151 g/l; HCT: 0,425 l/l BC:10,78 G/l; N: 79,4%; TC: 210 G/l
?ông máu: T? l? Prothrombin: 120%
SHM
Lúc vào vi?n
Ure 3.9 mmol/l; Glucose 5.3 mmol/l; Creatinin 74 umol/l Protein: 77g/l; Abumin 43.2 g/l
Bilirubin tp 9 micromol/l; Bilirubin tt 3 micromol/l. AST (GOT) 40 U/l; ALT (GPT) 38 U/l
CRP 0.3 mg/dl
?i?n gi?i ??: Na+: 140; K+: 2,9; Cl-: 104; Ca++: 2,3
VSV
HBsAg (-); AntiHCV (-); Anti HIV (-)
AFP: 2,33 ng/ml
b, Ch?n ?oán hình ?nh:
XQ tim ph?i th?ng: không có t?n th??ng
Hình ?nh n?i soi ngày 16/03: niêm m?c d? dày vùng b? cong nh? ?? r?c, bóng láng, có nh?ng ?ám m?ng. Các n?p niêm m?c phù n?. Niêm m?c kém b?n v?ng d? xu?t huy?t, có các v?t tr?t.
Siêu âm ? b?ng: các c? quan không có t?n th??ng
[adinserter block=”6″]
III. K?t lu?n
1. Tóm t?t b?nh án
B?nh nhân nam, 35 tu?i, vào vi?n ngày 15/03/2012 v?i lý do ?au vùng th??ng v? ??t ng?t, d? d?i, bu?n nôn và nôn. B?nh kh?i phát ??t ng?t sau khi u?ng r??u. Quá trình b?nh di?n bi?n v?i các tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:
– H?i ch?ng nhi?m khu?n:
- S?t nh? (?o 38,5 ??), s?t nóng, kèm theo gai rét, không có c?n rét run
- BC:10,78 G/l; N: 79,4%
– ?au vùng th??ng v? ??t ng?t, d? d?i, c?n cào, nóng rát, ?au liên t?c, không lan xuyên.
– R?i lo?n tiêu hóa: bu?n nôn và nôn ra th?c ?n kèm theo d?ch d? dày, không có máu, nôn xong ?? ?au. ??i ti?u ti?n bình th??ng
– N?i soi d? dày t?n th??ng viêm c?p tính niêm m?c dà dày vùng b? cong nh?.
– Các xét nghi?m khác: SHM, ?ông máu, ?i?n gi?i ??, siêu âm ? b?ng trong gi?i h?n bình th??ng. HBsAg (-), HIV (-).
– Ti?n s? b?n thân: U?ng r??u nhi?u, s? l??ng kho?ng 300ml r??u 30 ?? kho?ng 10 n?m nay
– Hi?n t?i ngày th? 6 c?a b?nh: h?t ?au vùng th??ng v?, không bu?n nôn và nôn, ?n u?ng ???c, ??i ti?n phân màu vàng, thành khuôn, ti?u ti?n bình th??ng.. Lúc 6h sáng: HA: 120/80mmHg, m?ch: 80 l?n/phút.
2. Ch?n ?oán: viêm d? dày c?p tính vùng b? cong nh?.
3. H??ng x? trí:
– Làm thêm các xét nghi?m: soi l?i dà dày – tá tràng xem ti?n tri?n ? viêm
– Nguyên t?c ?i?u tr?:
- Lo?i b? nguyên nhân gây b?nh: khuyên nhân b?nh u?ng ít r??u
- ?i?u tr? tri?u ch?ng và bi?n ch?ng n?u có
- ?i?u tr? kháng sinh n?u do nguyên nhân nhi?m khu?n
– ??n thu?c 1 ngày
- Amoxicillin 500mg x 4 viên, sáng 2, chi?u 2 sau ?n (dùng 2 tu?n), ?i?u tr? thêm 8 ngày n?a
- Metronodazole 250mg x 4 viên, sáng 2, chi?u 2 sau ?n (dùng 2 tu?n), ?i?u tr? thêm 8 ngày n?a
- Omeprazol 20mg x 1 viên, u?ng tr??c khi ?i ng?
- Pepsane x 3 gói, u?ng tr??c khi ?n s: 1, tr?a: 1, t: 1 (dùng 4 tu?n)
- Vitamin 3b x 4 viên, u?ng sáng 2 viên, chi?u 2 viên, sau ?n
[adinserter block=”6″]
CÁC CÂU H?I
1. Vì sao ch?n ?oán viêm d? dày c?p, d?a vào các tiêu chu?n sau:
Bênh kh?i phát ??t ng?t, ti?n tri?n nhanh, ph?c h?i hoàn toàn sau 1 tu?n
?au vùng th??ng v? ??t ng?t, d? d?i, c?n cào, nóng rát, ?au liên t?c, không lan xuyên.
- N?i soi d? dày t?n th??ng viêm c?p tính niêm m?c dà dày vùng b? cong nh?
- Ch?n ?oán các ??nh làm mô b?nh h?c
2. Gi?i ph?u b?nh lý viêm d? dày c?p
T?n th??ng có th? khu trú ho?c lan t?a, tu? theo m?c ?? và nguyên nhân, mà ng??i ta chia ra làm 4 lo?i:
– T?n th??ng d?ng viêm long: n?i b?t là phù n?, xung huy?t m?ch máu và thâm nhi?m t? bào viêm ?a nhân ? l?p niêm m?c.
– Viêm d? dày th? xu?t huy?t: niêm m?c r?i rác có nh?ng ?i?m xu?t huy?t phá v? m?ch máu ? l?p c? niêm, vùng c? tuy?n có thâm nhi?m t? bào viêm.
Lo?i t?n th??ng này th??ng do các ch?t kích ?ng d? dày gây nên.
– Viêm d? dày ?n mòn: th??ng do các tác nhân kích ?ng m?nh, m?c ?? t?n th??ng có th? t? phù n? niêm m?c ??n loét, ho?i t?, lan r?ng ??n l?p sâu c?a thành d? dày.
Ho?i t? có th? d?n ??n s?o x? thành d? dày.
– Viêm d? dày nhi?m khu?n: d? dày viêm t?y, có th? viêm m? làm tách toàn b? thành d? dày gây th?ng và viêm phúc m?c.
M?t s? vi khu?n sinh h?i có th? gây ho?i t? d? dày (viêm d? dày ho?i th?).
3. Các y?u t? ngo?i sinh và các y?u t? n?i sinh c?a viêm d? dày c?p
– Y?u t? ngo?i sinh th??ng g?p
- Do Helicobacter pylori (Hp).
- Do vi khu?n khác (t? c?u, liên c?u, Helicobacter helmmanii, lao, giang mai…).
- Do virut và ??c t? c?a chúng.
- Do ?n u?ng: th?c ?n quá nóng, l?nh quá, c?ng, khó tiêu, nhai không k?, do r??u, chè, cà phê, mù t?c…
- Thu?c: Aspirin, NSAIDs, Quinin, Sulfamid, Cortancyl, Phenylbutazol, Reserpin, Digitalin, kháng sinh…
- Các ch?t ?n mòn: mu?i kim lo?i n?ng (??ng, k?m, th?y ngân), ki?m, acid sulphuric, acid chlothydric, Nitrat b?c…
- Các kích thích nhi?t, d? v?t.
– Các y?u t? n?i sinh: Do các ??c t? n?i sinh tràn vào máu gây ra viêm d? dày c?p, g?p trong các b?nh sau:
- Các b?nh nhi?m trùng c?p (cúm, s?i, b?ch h?u, th??ng hàn, viêm ph?i, viêm ru?t th?a…), TALTMC, thoát v? hoành….
- Urê máu cao, t?ng Thyroxin, t?ng ???ng máu.
- Các stress: b?ng, ch?n th??ng n?ng, sau ph?u thu?t l?n, shock, nhi?m phóng x? (1.100r – 500r), u não, ch?n th??ng th?n kinh tâm th?n, tim, b?nh tim – ph?i c?p, x? gan, suy th?n…
- D? ?ng (th?c ?n: tôm, sò, ?c, h?n…), viêm thành m?ch d? ?ng (h?i ch?ng Schoenlein- Hénoch)
4. T?i sao b?nh nhân này dùng kháng sinh? Dùng ??n khi nào
- Trên b?nh nhân không có ch?n ?oán Hp, nh?ng ??n 90% b?nh nhân viêm d? dày có Hp (+) => dùng kháng sinh di?t Hp
- Dùng 1 li?u trình ?i?u tr? 2 tu?n
5. Th? nào là viêm d? dày c?p tính
Viêm d? dày c?p là ph?n ?ng viêm x?y ra ? niêm m?c d? dày, do tác d?ng m?nh c?a các tác nhân ho?c nhi?m khu?n, có ??c tính là kh?i phát, di?n bi?n nhanh chóng và ít khi ?? l?i di ch?ng
6. Ch?n ?oán phân bi?t viêm d? dày c?p tính v?i b?nh gì?
- Viêm t?y c?p (?au, nôn, ch??ng b?ng, amylaza máu và n??c ti?u t?ng cao).
- Th?ng d? dày (b?ng c?ng nh? g?, X quang b?ng: th?y li?m h?i).
- Viêm túi m?t c?p (s?t, s? th?y túi m?t to).
- C?n ?au c?p c?a loét d? dày – tá tràng (ti?n s? loét, X quang, n?i soi d? dày có ? loét).
- ??t c?p c?a viêm d? dày m?n (ch? y?u phân bi?t b?ng mô b?nh h?c)
7. Bi?n ch?ng c?a viêm d? dày c?p
- Ch?y máu d? dày.
- Tr?y m?ch do m?t n??c và ?i?n gi?i
8. Th? nào là viêm d? dày m?n tính
Viêm d? dày m?n tính là tình tr?ng t?n th??ng có tính ch?t kéo dài và ti?n tri?n ch?m không ??c hi?u, có th? lan t?a ho?c khu trú t?i m?t vùng c?a niêm m?c d? dày, h?u qu? cu?i cùng có th? d?n t?i viêm teo niêm m?c d? dày
9. Hình ?nh t?n th??ng ??i th? qua n?i soi c?a viêm d? dày m?n tính 7 typ
- Viêm d? dày phù n? xung huy?t (ban ?? ho?c gi? m?c): Niêm m?c kém nh?n bóng, nh?t màu, có nh?ng vùng phù n? xung huy?t.
- Viêm d? dày tr?t ph?ng: Niêm m?c có nh?ng v?t tr?t nh?, có gi? m?c bám ? rìa và có vi?n ?? bao quanh ho?c không bao quanh, ho?c tr?t nông ch?y dài trên các n?p niêm m?c ? thân v?.
- Viêm d? dày tr?t n?i: Các c?c viêm riêng bi?t ho?c sát nhau n?i g? trên niêm m?c, ??nh h?i lõm và có th? tr?t ho?c ch?m xu?t huy?t.
- Viêm d? dày xu?t huy?t: Có xu?t huy?t d??i niêm m?c ho?c nh?ng ?ám xu?t huy?t, máu t? ?en ho?c h?i r? máu.
- Viêm d? dày trào ng??c d?ch m?t: Niêm m?c xu?t huy?t ?? r?c, có d?ch m?t trào qua l? môn v? ho?c c?n m?t trong d? dày.
- Viêm d? dày phì ??i: N?p niêm m?c to, thô, dày, các n?p niêm m?c không x?p khi b?m c?ng h?i.
- Viêm teo niêm m?c d? dày: Niêm m?c m?ng, nh?n, tr?ng nh?t, các n?p niêm m?c th?a th?t và nhìn rõ các m?ch máu.
10. Hình ?nh vi th? viêm d? dày m?n tính
– Viêm d? dày nông m?n tính:
- Thâm nhi?m t? bào viêm ? l?p ??m và các khe tuy?n nh?ng không quá 1/3 trên c?a khe tuy?n.
- T? bào b? m?t và ? khe tuy?n b? t?n th??ng nh?ng các tuy?n không thay ??i.
- Viêm d? dày nông m?n tính có th? h?i ph?c hoàn toàn ho?c có th? chuy?n thành viêm d? dày teo
– Viêm d? dày teo m?n tính:
- Là s? ph?i h?p t?n th??ng xâm nh?p t? bào viêm vào toàn b? chi?u dày l?p niêm m?c và hình ?nh gi?m s? l??ng và th? tích các tuy?n, gi?m s? l??ng t? bào chính và t? bào thành
- D? s?n ru?t là tình tr?ng niêm m?c d? dày b? t?n th??ng, t? bào bi?u mô hình tr? c?a d? dày ???c thay th? b?ng nh?ng t? bào bi?u mô hình ?ài c?a ru?t non, th?m chí còn th?y c? các nhung mao gi?ng nh? ? ru?t. Các thành ph?n này không có ? niêm m?c d? dày bình th??ng. Tùy theo tình tr?ng t?n th??ng mà ng??i ta chia thành 3 m?c ??: n?ng, v?a, nh?.
– Ngoài ra còn phân lo?i Viêm d? dày m?n không ho?t ??ng bi?u hi?n b?ng không có b?ch c?u ?a nhân và Viêm d? dày m?n ho?t ??ng: bi?u hi?n có b?ch c?u ?a nhân trung tính trong mô ??m, khe tuy?n, bi?u mô ph? b? m?t và nh?t là ? c? tuy?n
11. Nguyên nhân viêm d? dày m?n tính
- R??u
- Thu?c lá
- Do các thu?c gi?m ?au ch?ng viêm Steroid và Non-steroid
- Do ch? ?? ?n: ?n nhi?u gia v? chua cay, ch? ?? ?n thi?u ??m, thi?u các vitamin, r?ng không t?t, s?c nhai kém, l?m d?ng caphê, chè ??c, ?n không ?úng gi?..
- Các y?u t? c? h?c, hóa – lý (phóng x?, quang tuy?n)
- Các y?u t? nhi?m khu?n
- Các r?i lo?n tâm lý, r?i lo?n th?n kinh th?c v?t, có th? gây nên viêm d? dày và r?i lo?n tiêu hoá
- Do trào ng??c d?ch tá tràng vào d? dày
- D? ?ng: M?t s? b?nh ngoài da (mày ?ay, eczema, lichen…) ho?c do ?n u?ng
- Y?u t? mi?n d?ch: M?i ?ây phát hi?n th?y có các kháng th? kháng t? bào thành, kháng y?u t? n?i sinh (ch? th?y trong b?nh Biermer), song c? ch? b?nh lý ch?a rõ
- Y?u t? di truy?n: Th?y rõ h?n c? trong b?nh Biermer (h?p thu B12 kém)
- Vai trò c?a Helicobacter pyori
12. C? ch? b?nh sinh c?a viêm d? dày m?n tính
- Thuy?t khuy?ch tán ng??c các ion H+ c?a Davenport (1952) ?ã ph?n nào gi?i thích c? ch? b?nh sinh c?a viêm d? dày nói chung và viêm d? dày m?n tính nói riêng.
- Bình th??ng l?p hàng rào b?o v? c?a niêm m?c d? dày có kh? n?ng ng?n ch?n s? khuy?ch tán ng??c các ion H+ t? lòng d? dày t?i niêm m?c d? dày.
- Các y?u t? h?i d? dày nh?: NSAIDs, Corticoid, mu?i m?t, vi khu?n Hp có kh? n?ng làm phá v? hàng rào niêm m?c, làm t?ng s? khuy?ch tán ng??c c?a các ion H+ vào niêm m?c d? dày và gây t?n th??ng các t? bào.
- T?n th??ng kéo dài s? d?n t?i viêm d? dày m?n tính. Trong tr??ng h?p t? bào bi?u mô b? h?y ho?i quá nhi?u, các t? bào tái sinh s? có hi?n t??ng t? phân c?c t?o thành các t? bào bi?t hóa, quá trình này th??ng di?n ra song song v?i quá trình teo các tuy?n ?áy.
- C?u trúc niêm m?c có th? t? bi?n ??i, thành m?t l?p bao ph? gi?ng nh? ? niêm m?c ru?t non, ?ó là d? s?n ru?t non
13. ?i?u hòa bài ti?t d?ch v? – 3 giai ?o?n
- Giai ?o?n 1 (pha ??u) – pha th?n kinh c?a bài ti?t d?ch v? Tr??c b?a ?n và khi ?ang ?n: PXK?K và PXC?K
- Giai ?o?n 2 (pha d? dày) – ?i?u hòa theo c? ch? th?n kinh – th? d?ch Th?c ?n => niêm m?c d? dày => trung khu ?n u?ng => ph?n x? TK – TD ti?t d?ch v?
- Giai ?o?n 3 (pha ru?t):
Th?c ?n t?i tá tràng => niêm m?c tá tràng => enterogastrin => máu => niêm m?c d? dày => ti?t d?ch v? (gi?ng tác d?ng c?a ch?t gastrin).
- 3 y?u t? quan tr?ng ti?t d?ch v?:day X, histamine, gastrin
B?nh án ch? mang tính ch?t tham kh?o
