Bệnh án viêm dạ dày cấp

Họ và tên: Trần Văn *** 35T Nam

Nghề nghiệp: Kinh doanh.

Quê quán: Thanh Trì – Hà Nội.

Vào viện : 15/03/2012. Ngày làm bệnh án : 21/03/2012.

Chẩn đoán: Loét hành tá tràng tiến triển.

I. Hỏi bệnh

1.Lý do vào viện: đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội, buồn nôn và nôn.

2. Bệnh sử:

Chiều 15 tháng 03, sau khi đi uống rượu về, bệnh nhân xuất hiện đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội, cồn cào, nóng rát, đau liên tục, không lan xuyên. Kèm theo buồn nôn và nôn ra thức ăn kèm theo dịch dạ dày, không có máu, nôn xong đỡ đau. Sốt nhẹ (đo 38,5 độ), sốt nóng, kèm theo gai rét, không có cơn rét run. Đại tiểu tiện bình thường. Không điều trị gì, vào A1-viện 103 trong tình trạng

Mạch: 100 lần/phút, HA: 110/70mmHg.
Tần số thở: 18 lần/phút.

Được thăm khám, nội soi dạ dày chẩn đoán viêm dạ dày cấp tính. Điều trị: chống co thắt cơ trơn, giảm tiết, trung hòa acid, băng xe niêm mạc dạ dày.

Hiện tại ngày thứ 6 của bệnh: hết đau vùng thượng vị, không buồn nôn và nôn, ăn uống được, đại tiện phân màu vàng, thành khuôn, tiểu tiện bình thường.. Lúc 6h sáng: HA: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút.

3. Tiền sử:

Bản thân: Uống rượu nhiều, số lượng khoảng 300ml rượu 30 độ khoảng 10 năm nay
Gia đình: bố mẹ bị viêm loét dạ dày.

II. Khám bệnh

1. Toàn thân:

Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình, BMI = 19,4 (55kg, 1m65).

Da niêm mạc bình thường

Không phù, không sốt.

Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy

2. Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở liên sườn V đường giữa đòn trái.

Tiếng T1, T2 rõ. Không có tiếng tim bệnh lý Nhịp tim đều 80 lần/phút,

HA: 120/70mmHg.

3. Hô hấp:

Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều, 18 lần/phút

Rì rào phế nang 2 phế trường rõ.

Không có ran

Xem thêm: Bệnh án bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)

4. Tiêu hóa:

Bụng mền, không có tuần hoàn bàng hệ.

Ấn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng không đau.

Dấu hiệu mendel (-).

Gan lách không sờ thấy Gõ đục vùng thấp (-)

5. Tiết niệu

2 hố thận không căng gồ

Chạm thận (-), bệnh bềnh thận (-), rung thận (-)

6. Thần kinh

HCMN (-), 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện tại không có dấu hiệu bệnh lý.

7. Các cơ quan khác

Đồng tử 2 bên đều, 2ly, phản xạ ánh sáng (+)

Niêm mạc họng nhợt màu, 2 amydal không sưng đau

8. Các xét nghiệm đã làm:

a, Xét nghiệm máu:

CTM:

Lúc vào viện

HC: 5,35T/l; HST: 151 g/l; HCT: 0,425 l/l BC:10,78 G/l; N: 79,4%; TC: 210 G/l

Đông máu: Tỷ lệ Prothrombin: 120%

SHM

Lúc vào viện

Ure 3.9 mmol/l; Glucose 5.3 mmol/l; Creatinin 74 umol/l Protein: 77g/l; Abumin 43.2 g/l

Bilirubin tp 9 micromol/l; Bilirubin tt 3 micromol/l. AST (GOT) 40 U/l; ALT (GPT) 38 U/l

CRP 0.3 mg/dl

Điện giải đồ: Na+: 140; K+: 2,9; Cl-: 104; Ca++: 2,3

VSV

HBsAg (-); AntiHCV (-); Anti HIV (-)

AFP: 2,33 ng/ml

b, Chẩn đoán hình ảnh:

XQ tim phổi thẳng: không có tổn thương

Hình ảnh nội soi ngày 16/03: niêm mạc dạ dày vùng bờ cong nhỏ đỏ rực, bóng láng, có những đám mỏng. Các nếp niêm mạc phù nề. Niêm mạc kém bền vững dễ xuất huyết, có các vết trợt.

Siêu âm ổ bụng: các cơ quan không có tổn thương

III. Kết luận

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 35 tuổi, vào viện ngày 15/03/2012 với lý do đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội, buồn nôn và nôn. Bệnh khởi phát đột ngột sau khi uống rượu. Quá trình bệnh diễn biến với các triệu chứng và hội chứng sau:

– Hội chứng nhiễm khuẩn:

Sốt nhẹ (đo 38,5 độ), sốt nóng, kèm theo gai rét, không có cơn rét run
BC:10,78 G/l; N: 79,4%

– Đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội, cồn cào, nóng rát, đau liên tục, không lan xuyên.

– Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn và nôn ra thức ăn kèm theo dịch dạ dày, không có máu, nôn xong đỡ đau. Đại tiểu tiện bình thường

– Nội soi dạ dày tổn thương viêm cấp tính niêm mạc dà dày vùng bờ cong nhỏ.

– Các xét nghiệm khác: SHM, đông máu, điện giải đồ, siêu âm ổ bụng trong giới hạn bình thường. HBsAg (-), HIV (-).

– Tiền sử bản thân: Uống rượu nhiều, số lượng khoảng 300ml rượu 30 độ khoảng 10 năm nay

– Hiện tại ngày thứ 6 của bệnh: hết đau vùng thượng vị, không buồn nôn và nôn, ăn uống được, đại tiện phân màu vàng, thành khuôn, tiểu tiện bình thường.. Lúc 6h sáng: HA: 120/80mmHg, mạch: 80 lần/phút.

2. Chẩn đoán: viêm dạ dày cấp tính vùng bờ cong nhỏ.

3. Hướng xử trí:

– Làm thêm các xét nghiệm: soi lại dà dày – tá tràng xem tiến triển ổ viêm

– Nguyên tắc điều trị:

Loại bỏ nguyên nhân gây bệnh: khuyên nhân bệnh uống ít rượu
Điều trị triệu chứng và biến chứng nếu có
Điều trị kháng sinh nếu do nguyên nhân nhiễm khuẩn

– Đơn thuốc 1 ngày

Amoxicillin 500mg x 4 viên, sáng 2, chiều 2 sau ăn (dùng 2 tuần), điều trị thêm 8 ngày nữa
Metronodazole 250mg x 4 viên, sáng 2, chiều 2 sau ăn (dùng 2 tuần), điều trị thêm 8 ngày nữa
Omeprazol 20mg x 1 viên, uống trước khi đi ngủ
Pepsane x 3 gói, uống trước khi ăn s: 1, trưa: 1, t: 1 (dùng 4 tuần)
Vitamin 3b x 4 viên, uống sáng 2 viên, chiều 2 viên, sau ăn

CÁC CÂU HỎI

1. Vì sao chẩn đoán viêm dạ dày cấp, dựa vào các tiêu chuẩn sau:

Bênh khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh, phục hồi hoàn toàn sau 1 tuần

Đau vùng thượng vị đột ngột, dữ dội, cồn cào, nóng rát, đau liên tục, không lan xuyên.

Nội soi dạ dày tổn thương viêm cấp tính niêm mạc dà dày vùng bờ cong nhỏ
Chẩn đoán các định làm mô bệnh học

2. Giải phẫu bệnh lý viêm dạ dày cấp

Tổn thương có thể khu trú hoặc lan tỏa, tuỳ theo mức độ và nguyên nhân, mà người ta chia ra làm 4 loại:

– Tổn thương dạng viêm long: nổi bật là phù nề, xung huyết mạch máu và thâm nhiễm tế bào viêm đa nhân ở lớp niêm mạc.

– Viêm dạ dày thể xuất huyết: niêm mạc rải rác có những điểm xuất huyết phá vỡ mạch máu ở lớp cơ niêm, vùng cổ tuyến có thâm nhiễm tế bào viêm.

Loại tổn thương này thường do các chất kích ứng dạ dày gây nên.

– Viêm dạ dày ăn mòn: thường do các tác nhân kích ứng mạnh, mức độ tổn thương có thể từ phù nề niêm mạc đến loét, hoại tử, lan rộng đến lớp sâu của thành dạ dày.

Hoại tử có thể dẫn đến sẹo xơ thành dạ dày.

– Viêm dạ dày nhiễm khuẩn: dạ dày viêm tấy, có thể viêm mủ làm tách toàn bộ thành dạ dày gây thủng và viêm phúc mạc.

Một số vi khuẩn sinh hơi có thể gây hoại tử dạ dày (viêm dạ dày hoại thư).

3. Các yếu tố ngoại sinh và các yếu tố nội sinh của viêm dạ dày cấp

– Yếu tố ngoại sinh thường gặp

Do Helicobacter pylori (Hp).
Do vi khuẩn khác (tụ cầu, liên cầu, Helicobacter helmmanii, lao, giang mai…).
Do virut và độc tố của chúng.
Do ăn uống: thức ăn quá nóng, lạnh quá, cứng, khó tiêu, nhai không kỹ, do rượu, chè, cà phê, mù tạc…
Thuốc: Aspirin, NSAIDs, Quinin, Sulfamid, Cortancyl, Phenylbutazol, Reserpin, Digitalin, kháng sinh…
Các chất ăn mòn: muối kim loại nặng (đồng, kẽm, thủy ngân), kiềm, acid sulphuric, acid chlothydric, Nitrat bạc…
Các kích thích nhiệt, dị vật.

– Các yếu tố nội sinh: Do các độc tố nội sinh tràn vào máu gây ra viêm dạ dày cấp, gặp trong các bệnh sau:

Các bệnh nhiễm trùng cấp (cúm, sởi, bạch hầu, thương hàn, viêm phổi, viêm ruột thừa…), TALTMC, thoát vị hoành….
Urê máu cao, tăng Thyroxin, tăng đường máu.
Các stress: bỏng, chấn thương nặng, sau phẫu thuật lớn, shock, nhiễm phóng xạ (1.100r – 500r), u não, chấn thương thần kinh tâm thần, tim, bệnh tim – phổi cấp, xơ gan, suy thận…
Dị ứng (thức ăn: tôm, sò, ốc, hến…), viêm thành mạch dị ứng (hội chứng Schoenlein- Hénoch)

4. Tại sao bệnh nhân này dùng kháng sinh? Dùng đến khi nào

Trên bệnh nhân không có chẩn đoán Hp, nhưng đến 90% bệnh nhân viêm dạ dày có Hp (+) => dùng kháng sinh diệt Hp
Dùng 1 liệu trình điều trị 2 tuần

5. Thế nào là viêm dạ dày cấp tính

Viêm dạ dày cấp là phản ứng viêm xảy ra ở niêm mạc dạ dày, do tác dụng mạnh của các tác nhân hoặc nhiễm khuẩn, có đặc tính là khởi phát, diễn biến nhanh chóng và ít khi để lại di chứng

6. Chẩn đoán phân biệt viêm dạ dày cấp tính với bệnh gì?

Viêm tụy cấp (đau, nôn, chướng bụng, amylaza máu và nước tiểu tăng cao).
Thủng dạ dày (bụng cứng như gỗ, X quang bụng: thấy liềm hơi).
Viêm túi mật cấp (sốt, sờ thấy túi mật to).
Cơn đau cấp của loét dạ dày – tá tràng (tiền sử loét, X quang, nội soi dạ dày có ổ loét).
Đợt cấp của viêm dạ dày mạn (chủ yếu phân biệt bằng mô bệnh học)

7. Biến chứng của viêm dạ dày cấp

Chảy máu dạ dày.
Trụy mạch do mất nước và điện giải

8. Thế nào là viêm dạ dày mạn tính

Viêm dạ dày mạn tính là tình trạng tổn thương có tính chất kéo dài và tiến triển chậm không đặc hiệu, có thể lan tỏa hoặc khu trú tại một vùng của niêm mạc dạ dày, hậu quả cuối cùng có thể dẫn tới viêm teo niêm mạc dạ dày

9. Hình ảnh tổn thương đại thể qua nội soi của viêm dạ dày mạn tính 7 typ

Viêm dạ dày phù nề xung huyết (ban đỏ hoặc giả mạc): Niêm mạc kém nhẵn bóng, nhạt màu, có những vùng phù nề xung huyết.
Viêm dạ dày trợt phẳng: Niêm mạc có những vết trợt nhỏ, có giả mạc bám ở rìa và có viền đỏ bao quanh hoặc không bao quanh, hoặc trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc ở thân vị.
Viêm dạ dày trợt nổi: Các cục viêm riêng biệt hoặc sát nhau nổi gồ trên niêm mạc, đỉnh hơi lõm và có thể trợt hoặc chấm xuất huyết.
Viêm dạ dày xuất huyết: Có xuất huyết dưới niêm mạc hoặc những đám xuất huyết, máu tụ đen hoặc hơi rỉ máu.
Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: Niêm mạc xuất huyết đỏ rực, có dịch mật trào qua lỗ môn vị hoặc cặn mật trong dạ dày.
Viêm dạ dày phì đại: Nếp niêm mạc to, thô, dày, các nếp niêm mạc không xẹp khi bơm căng hơi.
Viêm teo niêm mạc dạ dày: Niêm mạc mỏng, nhẵn, trắng nhạt, các nếp niêm mạc thưa thớt và nhìn rõ các mạch máu.

10. Hình ảnh vi thể viêm dạ dày mạn tính

– Viêm dạ dày nông mạn tính:

Thâm nhiễm tế bào viêm ở lớp đệm và các khe tuyến nhưng không quá 1/3 trên của khe tuyến.
Tế bào bề mặt và ở khe tuyến bị tổn thương nhưng các tuyến không thay đổi.
Viêm dạ dày nông mạn tính có thể hồi phục hoàn toàn hoặc có thể chuyển thành viêm dạ dày teo

– Viêm dạ dày teo mạn tính:

Là sự phối hợp tổn thương xâm nhập tế bào viêm vào toàn bộ chiều dày lớp niêm mạc và hình ảnh giảm số lượng và thể tích các tuyến, giảm số lượng tế bào chính và tế bào thành
Dị sản ruột là tình trạng niêm mạc dạ dày bị tổn thương, tế bào biểu mô hình trụ của dạ dày được thay thế bằng những tế bào biểu mô hình đài của ruột non, thậm chí còn thấy cả các nhung mao giống như ở ruột. Các thành phần này không có ở niêm mạc dạ dày bình thường. Tùy theo tình trạng tổn thương mà người ta chia thành 3 mức độ: nặng, vừa, nhẹ.

– Ngoài ra còn phân loại Viêm dạ dày mạn không hoạt động biểu hiện bằng không có bạch cầu đa nhân và Viêm dạ dày mạn hoạt động: biểu hiện có bạch cầu đa nhân trung tính trong mô đệm, khe tuyến, biểu mô phủ bề mặt và nhất là ở cổ tuyến

11. Nguyên nhân viêm dạ dày mạn tính

Rượu
Thuốc lá
Do các thuốc giảm đau chống viêm Steroid và Non-steroid
Do chế độ ăn: ăn nhiều gia vị chua cay, chế độ ăn thiếu đạm, thiếu các vitamin, răng không tốt, sức nhai kém, lạm dụng caphê, chè đặc, ăn không đúng giờ..
Các yếu tố cơ học, hóa – lý (phóng xạ, quang tuyến)
Các yếu tố nhiễm khuẩn
Các rối loạn tâm lý, rối loạn thần kinh thực vật, có thể gây nên viêm dạ dày và rối loạn tiêu hoá
Do trào ngược dịch tá tràng vào dạ dày
Dị ứng: Một số bệnh ngoài da (mày đay, eczema, lichen…) hoặc do ăn uống
Yếu tố miễn dịch: Mới đây phát hiện thấy có các kháng thể kháng tế bào thành, kháng yếu tố nội sinh (chỉ thấy trong bệnh Biermer), song cơ chế bệnh lý chưa rõ
Yếu tố di truyền: Thấy rõ hơn cả trong bệnh Biermer (hấp thu B12 kém)
Vai trò của Helicobacter pyori

12. Cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày mạn tính

Thuyết khuyếch tán ngược các ion H⁺ của Davenport (1952) đã phần nào giải thích cơ chế bệnh sinh của viêm dạ dày nói chung và viêm dạ dày mạn tính nói riêng.
Bình thường lớp hàng rào bảo vệ của niêm mạc dạ dày có khả năng ngăn chặn sự khuyếch tán ngược các ion H⁺ từ lòng dạ dày tới niêm mạc dạ dày.
Các yếu tố hại dạ dày như: NSAIDs, Corticoid, muối mật, vi khuẩn Hp có khả năng làm phá vỡ hàng rào niêm mạc, làm tăng sự khuyếch tán ngược của các ion H⁺ vào niêm mạc dạ dày và gây tổn thương các tế bào.
Tổn thương kéo dài sẽ dẫn tới viêm dạ dày mạn tính. Trong trường hợp tề bào biểu mô bị hủy hoại quá nhiều, các tế bào tái sinh sẽ có hiện tượng tự phân cực tạo thành các tế bào biệt hóa, quá trình này thường diễn ra song song với quá trình teo các tuyến đáy.
Cấu trúc niêm mạc có thể tự biến đổi, thành một lớp bao phủ giống như ở niêm mạc ruột non, đó là dị sản ruột non

13. Điều hòa bài tiết dịch vị – 3 giai đoạn

Giai đoạn 1 (pha đầu) – pha thần kinh của bài tiết dịch vị Trước bữa ăn và khi đang ăn: PXKĐK và PXCĐK
Giai đoạn 2 (pha dạ dày) – điều hòa theo cơ chế thần kinh – thể dịch Thức ăn => niêm mạc dạ dày => trung khu ăn uống => phản xạ TK – TD tiết dịch vị
Giai đoạn 3 (pha ruột):

Thức ăn tới tá tràng => niêm mạc tá tràng => enterogastrin => máu => niêm mạc dạ dày => tiết dịch vị (giống tác dụng của chất gastrin).

3 yếu tố quan trọng tiết dịch vị:day X, histamine, gastrin

Bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo

Bệnh Án Viêm Dạ Dày Cấp