B?nh Án Ung Th? Gan

B?nh Án Ung Th? Gan

H? và tên: Nguy?n Anh ***    45T      Nam

Ngh? nghi?p: làm ru?ng

Quê quán: Hà ?ông – Hà N?i

Vào vi?n: 03/04/2012

Ngày làm b?nh án : 11/04/2012

Ch?n ?oán: HCC ?ã làm TOCE l?n 2

I. H?i b?nh

1. Lý do vào vi?n: sút cân nhanh, b?ng to ra nhanh, ?au t?c h? s??n ph?i.

2. B?nh s?:

Phát hi?n x? gan t? n?m 2008, ?i?u tr? nhi?u l?n t?i A1 – vi?n 103 Tháng 10/2011, th?y sút cân nhanh (7kg/tháng), b?ng to ra, ?au t?c h? s??n ph?i, ?au t?ng v? ?êm, ?au t?ng d?n theo th?i gian, kèm theo m?t m?i, b?n r?n chân tay, không mu?n ?i l?i và lao ??ng, chán ?n, s? m?, khó ng?, ?au m?i các kh?p toàn thân. Vào A1-103 ?i?u tr? v?i ch?n ?oán ung th? gan, ???c làm TOCI. Tháng 2/2012, làm TOCI l?n 2 t?i A1-103. Các tri?u ch?ng gi?m, v? ?i?u tr? t?i nhà.

Kho?ng 1 tu?n nay, ?au h? s??n ph?i t?ng, ?au liên t?c trong ngày, ?au t?ng v? ?êm, ?au không ng? ???c, b?ng to ra nhanh, kèm theo t?c n?ng 2 chi d??i, m?t  m?i, da vàng, không ?n ???c, ?i ti?u s? l??ng ít   (kho?ng 500 ml/ngày), màu vàng ??m, ??i ti?n phân l?ng s?ng, vào A1 – 103 ngày 15/03/2012 trong tình tr?ng:

  • M?ch: 100 l?n/phút, HA: 110/80mmHg.
  • T?n s? th?: 18 l?n/phút

???c ch?n ?oán Ung th? bi?u mô t? bào gan nguyên phát, ?ã làm TOCI 2 l?n. ?i?u tr?: li?u pháp b?nh gan c? s? và t?ng c??ng mi?n d?ch.

Hi?n t?i: m?t m?i, ?n kém, da vàng, b?ng nh? l?i ít, còn t?c n?ng 2 chi d??i, n??c ti?u màu vàng  s?  l??ng  1200ml/24h  (2  viên  lasix,  8 viên Aldacton/ngày), ??i ti?n phân l?ng nát, lúc 6h sáng: HA: 110/80mmHg, m?ch: 75 l?n/phút.

3. Ti?n s?:

– B?n thân:

  • Phát hi?n HBsAg (+) n?m 2001
  • U?ng r??u ít, không th??ng xuyên

– Gia ?ình: không ai b? b?nh lý gan m?t, ch?a ai phát hi?n HBsAg (+)

[adinserter block=”6″]

II. Khám b?nh

1. Toàn thân:

Ý th?c t?nh, ti?p xúc t?t

Th? tr?ng g?y, BMI = 16,5 (45kg, 1m65).

Da niêm m?c: da s?m, vàng, có nhi?u sao m?ch vùng c? ng?c, c?ng m?c m?t vàng. Tóc d? g?y và r?ng, móng tay giòn, d? gãy

Phù 2 chi d??i, phù tr?ng, m?n, ?n lõm. Không s?t.

H?ch ngo?i vi không s?ng ?au, tuy?n giáp không s? th?y

2. Tu?n hoàn:

M?m tim ??p ? liên s??n V ???ng gi?a ?òn trái. Ti?ng T1, T2 rõ. Không có ti?ng tim b?nh lý Nh?p tim ??u 80 l?n/phút, HA: 110/70mmHg.

3. Hô h?p:

L?ng ng?c cân ??i, nh?p th? ??u, 18 l?n/phút

Rì rào ph? nang 2 ph? tr??ng rõ.

Có ran n? 2 bên ?áy ph?i

4. Tiêu hóa:

B?ng v?ng cao h?n ng?c t? th? n?m ng?a, r?n l?i m?t n?p nh?n r?n, b?ng bè sang 2 bên t? th? n?m ng?a

Tu?n hoàn bàng h? trên r?n.

Gan to d??i b? s??n 3cm, b? s?c, b? m?t l?n nh?n, m?t ?? c?ng, ?n ?au.

Lách to d??i b? s??n 3cm, b? s?c, b? m?t nh?n, m?t ?? ch?c. C? tr??ng t? do m?c ?? nhi?u.

5. Ti?t ni?u

2 h? th?n không c?ng g?

Ch?m th?n (-), b?nh b?nh th?n (-), rung th?n (-)

6. Th?n kinh

HCMN (-), 12 ?ôi dây th?n kinh s? não hi?n t?i không có d?u hi?u b?nh lý.

 7. Các c? quan khác

Các kh?p không s?ng ?au

??ng t? 2 bên ??u, 2ly, ph?n x? ánh sáng (+) Niêm m?c h?ng nh?t màu, 2 amydal không s?ng ?au

8. Các xét nghi?m ?ã làm:

a, Xét nghi?m máu:

Công th?c máu

Lúc vào vi?n

HC: 3,25T/l; HST: 90 g/l; HCT: 0,325 l/l BC: 2,78 G/l; N: 54,4%; TC: 90 G/l

G?n nh?t (19/03) – ?ã truy?n 500 ml máu

HC: 3,34T/l; HST: 100 g/l; HCT: 0,35 l/l BC: 3,78 G/l; N: 53,4%; TC: 110 G/l

?ông máu

T? l? Prothrombin : 45,6%

Fibinogen : 1,253 g/l

Sinh hóa máu

Lúc vào vi?n:

Ure 3.9 mmol/l; Glucose 5.3 mmol/l; Creatinin 74 umol/l Protein: 48g/l; Abumin 21.2 g/l

Bilirubin tp 120 micromol/l; Bilirubin tt 90 micromol/l; AST (GOT) 340 U/l; ALT (GPT) 78 U/l

CRP 0.3 mg/dl G?n nh?t (19/03)

Protein: 54g/l; Abumin 24.2 g/l

Bilirubin tp 53 micromol/l; Bilirubin tt 35 micromol/l;

AST (GOT) 240 U/l; ALT (GPT) 68 U/l

VSV

HBsAg (+); AntiHCV (-); Anti HIV (-)

Xét nghi?m d?ch ch?c ? b?ng Protein: 18,4 g/l; Rivalta (-)

AFP: 350ng/ml.

Ch?n ?oán hình ?nh:

– XQ tim ph?i th?ng: không có t?n th??ng

– Siêu âm ? b?ng:

+ Gan: nhu mô gan thô, b? m?t nh?p nhô. ???ng m?t trong gan: không giãn.Túi m?t: kích th??c bình th??ng, thành dày. ?ng m?t ch?: 0.5 cm. T?nh m?ch c?a: 1.5

+ H? phân thùy IV, V có kh?i h?n h?p âm ???ng kính 4,5cm, quanh có qu?ng gi?m âm.

+ T?y: bình th??ng.

+ Lách: Kích th??c khá l?n.

+ Th?n trái, th?n trái bình th??ng

[adinserter block=”6″]

III. K?t lu?n

1. Tóm t?t b?nh án

B?nh nhân nam, 40 tu?i, vào vi?n ngày 15/03/2012 v?i lý do sút cân nhanh, b?ng to ra nhanh, ?au t?c h? s??n ph?i. B?nh di?n bi?n 4 n?m nay. Quá trình b?nh di?n bi?n v?i các tri?u ch?ng và h?i ch?ng sau:

– H?i ch?ng c?n u

  • M?t m?i, b?n r?n chân tay, không mu?n ?i l?i và lao ??ng.
  • G?y sút cân nhanh (kho?ng 7kg/tháng)
  • ?au m?i c? kh?p nh?ng không s?ng.

– ?au vùng gan: ?au h? s??n ph?i, ?au liên t?c trong ngày, ?au t?ng v? ?êm, ?au không ng? ???c.

– Tri?u ch?ng thay ??i hình thái gan:

  • Gan to d??i b? s??n 3cm, b? s?c, b? m?t l?n nh?n, m?t ?? c?ng, ?n ?au.
  • Siêu âm:

Nhu mô gan thô, b? m?t nh?p nhô.

H? phân thùy IV, V có kh?i h?n h?p âm ???ng kính 4,5cm, xung quanh có m?u m?ch t?ng sinh ?i?n hình.

– HC suy ch?c n?ng gan:

  • M?t m?i, g?y sút cân nhanh (kho?ng 7kg/tháng)
  • Da s?m, vàng, c?ng m?c m?t vàng, tóc d? g?y và r?ng, n??c ti?u vàng, hi?n t?i s? l??ng 1200ml/ngày (s? d?ng 2 viên lasix + 8 viên aldactol/ngày)
  • Sao m?ch, bàn tay son, phù 2 chi d??i: phù m?m, tr?ng, ?n lõm.
  • RLTH: chán ?n, s? m?, b?ng ?m ?ch khó tiêu, phân l?ng.
  • Xét nghi?m:

Ct?nh m?ch: gi?m c? 3 dòng HC, BC, TC SHM:

Lúc vào vi?n

Protein: 48g/l; Abumin 21.2 g/l

Bilirubin tp 120 micromol/l; Bilirubin tt 90 micromol/l; AST (GOT) 340 U/l; ALT (GPT) 78 U/l

CRP 0.3 mg/dl G?n nh?t (19/03)

Protein: 54g/l; Abumin 24.2 g/l

Bilirubin tp 50 micromol/l; Bilirubin tt 35 micromol/l; AST (GOT) 240 U/l; ALT (GPT) 68 U/l

?ông máu: T? l? Prothrombin        : 45,6%

– HC t?ng áp l?c t?nh m?ch c?a:

  • Lách to d??i b? s??n 3cm, b? s?c, b? m?t nh?n, m?t ?? ch?c
  • Tu?n hoàn bàng h? trên r?n. C? tr??ng m?c ?? nhi?u
  • Xét nghi?m d?ch c? tr??ng: d?ch th?m: không màu, trong, Protein: 18,4 g/l; Rivalta (-)
  • Siêu âm: t?nh m?ch c?a: 1.5 cm; lách khá l?n.

– Ti?n s? b?n thân:

  • Phát hi?n HBsAg (+) n?m 2001
  • U?ng r??u ít, không th??ng xuyên

– Hi?n t?i: m?t m?i, ?n kém, da vàng, b?ng nh? l?i ít, còn t?c n?ng 2 chi d??i, n??c ti?u màu vàng s? l??ng 1200ml/24h (2 viên lasix, 8 viên Aldacton/ngày), ??i ti?n phân l?ng nát, m?ch: 80 l?n/phút, HA: 110/70mmHg

2. Ti?n l??ng: r?t n?ng, th?i gian s?ng trung bình d??i 1 tháng (theo

3. Ch?n ?oán: Ung th? bi?u mô t? bào gan nguyên phát (HCC) giai ?o?n III (theo Okuda), ?ã làm TOCI 2 l?n.

[adinserter block=”6″]

 

4. H??ng x? trí:

– Làm thêm  các   xét   nghi?m:   Albumin,  công   th?c   máu,  t?   l? prothrombin ?? theo dõi ti?n tri?n b?nh, chu?n b? can thi?p m?ch

– Nguyên t?c ?i?u tr?

  • S? d?ng li?u pháp b?nh gan c? s?
  • Các thu?c t?ng c??ng mi?n d?ch
  • ?i?u tr? c? tr??ng, phù.
  • Can thi?p m?ch: t?t ??ng m?ch gan hóa d?u (TOCE)

– ?i?u tr? c? th?: ??n 1 ngày

  1. Dextrose 5% x 500ml, truy?n t?nh m?ch XL gi?t/ phút
  2. Philpovin 5g x 2  ?ng,  pha  vào  glucose 5%, truy?n t?nh m?ch    XL gi?t/ phút.
  3. RB 25 x 4 viên, u?ng sáng 2 viên, chi?u 2 viên.
  4. TFX 10mg x 2 ?ng, TB sáng, chi?u) dùng cho ??n khi b?nh nhân t? vong
  5. Ho?c Cycloferon 0,25 × 2 ?ng tb sang chi?u
  6. Human albumin 20% x 50ml, truy?n t?nh m?ch XX gi?t/ phút, dùng ??n khi Albumin máu > 30g/l
  7. Lasix 40mg x 1 viên, u?ng sáng, u?ng ??n khi h?t phù, c? ch??ng
  8. Aldacton 25mg x 4 viên, u?ng sáng 2 viên, chi?u 2 viên, u?ng ??n khi h?t phù, c? ch??ng

CÁC CÂU H?I

1. Vì sao ch?n ?oán b?nh nhân này là ung th? bi?u mô gan nguyên phát. Vì

Trên n?n x? gan

Lâm sàng: h?i ch?ng c?n u + ?au liên t?c vùng gan, ?au t?ng v? ?êm

Siêu âm có kh?i h?n h?p âm ?K 4,5cm. Có m?u m?ch t?ng sinh ?i?n hình.

AFP: 300ng/ml

2. Th? nào là m?u m?ch t?ng sinh ?i?n hình trên siêu âm

M?u m?ch t?ng sinh ?i?n hình là có qu?ng gi?m âm bao quanh kh?i u, do

  • Kh?i u phát tri?n ??y m?ch máu nguyên th?y ra ngo?i biên
  • Kh?i u ti?t ra ch?t kích thích t?ng sinh m?ch: Angiogenesis

3. Hình ?nh CT b?m thu?c c?a kh?i K:

?ánh giá c? 4 thì: ch?a b?m thu?c => ?m (25-45s sau b?m thu?c) => t?nh m?ch s?m(cu?i phút th? nh?t sau b?m thu?c) => t?nh m?ch ch?m(phút th? 2,3). Có m?u m?ch t?ng sinh ?i?n hình

  • Ng?m thu?c nhanh ? thì ??ng m?ch
  • Thoát thu?c nhanh ? thì t?nh m?ch
4. Ch?n ?oán phân bi?t v?i các b?nh nào

– Áp xe gan do amip ho?c áp xe gan sau nhi?m sán

  • Không có h?i ch?ng c?n u
  • Siêu âm: kh?i tr?ng âm, giai ?o?n hóa m? có th? kh?i h?n h?p âm nh?ng cu?i cùng v?n là kh?i tr?ng âm
  • AFP: không t?ng
  • Ch?c hút có t? bào m?
  • Tri?u ch?ng c?a áp xe gan: tam ch?ng fontam trong áp xe gan amip, lâm sàng gan to, b? tù, m?t ?? m?n, b? m?t nh?n

– Nang ?a gan

  • Không có h?i ch?ng c?n u
  • Th??ng là b?nh b?m sinh có th?n ?a n?ng, t?y ?a nang
  • AFP không t?ng
  • Ch?c hút không có t? bào ác tính

– U m?ch (hemagiom)

  • Ti?n s? ti?p xúc dài v?i hóa ch?t
  • Không có h?i ch?ng c?n u
  • Không ?au vùng gan
  • Siêu âm: có kh?i t?ng âm ranh gi?i rõ
  • AFP không t?ng
  • Ch?c hút không có t? bào ác tính

– Nhi?m m? gan c?c b?

  • Lâm sàng gan to, m?n
  • AFP không t?ng
  • Sinh thi?t gan: ch? th?y t? bào m? ho?c th?y các t? bào nhi?m m?
5. M?c ?ích ?i?u tr? K gan
  • Lo?i b? kh?i u
  • N?u không lo?i b? ???c thì làm ch?m s? pháy tri?n kh?i u
  • ?i?u tr? bi?n ch?ng và b?o t?n ch?t l??ng cu?c s?ng
6. Các ph??ng pháp ?i?u tr? ung th? gan

– Ph?u thu?t: c?t gan, ghép gan, th?t ho?c gây t?t ?M gan

– Can thi?p qua da

+ Tiêm ethanol qua da (PEIT) vào kh?i u gan d??i h??ng d?n c?a siêu âm

+ ??t nhi?t b?ng sóng radio cao t?n

+ ??t nhi?t b?ng Lase

– Can thi?p m?ch – dùng nhi?u hi?n nay

+ T?c ??ng m?ch gan hoá d?u (transcatheter oily chemoembolization- TOCE) là ph??ng pháp can thi?p qua ??ng m?ch, áp d?ng cho các tr??ng h?p UTBM t? bào gan không còn ch? ??nh ph?u thu?t

+ Ch? ??nh:

  • Kh?i u ? gan ph?i, gan trái ch?a có huy?t kh?i t?nh m?ch c?a ( có di c?n xa)
  • Kh?i u t?ng sinh m?ch

+ Cách làm : lu?n introduce qua t?nh m?ch ?ùi => t?nh m?ch ch? => t?nh m?ch thân t?ng => t?nh m?ch gan

  • B?m Doxorubicin + Lipiodol t? l? 3/1
  • Dùng nút m?ch b?ng Spongel

+ Tai bi?n : ch?y máu, nhi?m khu?n, suy gan c?p => b?m vào c?ng bao glisson => ?au. Dùng KS ngay t? ??u ch?ng nhi?m khu?n

– Hóa tr? li?u

– X? tr?

– Mi?n d?ch tr? li?u

– ?i?u tr? b?ng thu?c dùng ??n khi b?nh nhân t? vong

+ Li?u pháp b?nh gan c? s?

+ ?i?u tr? bi?n ch?ng

+ Thu?c t?ng c??ng mi?n d?ch

7. Các bi?n ch?ng K gan
  • Thrombo t?nh m?ch c?a gây t?ng t?nh m?ch c?a d?n ??n v? t?nh m?ch th?c qu?n gây xu?t huy?t tiêu hoá.
  • V? ? ung th?, ch?y máu gây ch?t ??t ng?t
  • Di c?n: xâm l?n g?n, ho?c di c?n
  • Hôn mê gan do h? ???ng máu ho?c giai ?o?n cu?i (t?ng NH3)
  • Suy ki?t….
8. Tiên l??ng theo h? th?ng okuda d?a theo các y?u t? nào

D?a vào 4 y?u t?

  • Th? tích kh?i u xâm chi?m > 50%
  • Có c? tr??ng
  • Bilirubin máu > 51mcromol/l
  • Albumin máu < 30g/l
Chia làm 3 giai ?o?n
  • Giai ?o?n I: không có y?u t? nào, th?i gian s?ng trung bình > 8 tháng
  • Giai ?o?n II: có 1-2 y?u t?, th?i gian s?ng trung bình 2 tháng
  • Giai ?o?n III: có 34- y?u t?, th?i gian s?ng trung bình < 1 tháng
9. C?n nguyên b?nh sinh c?a K gan

– ? châu phi và h?u h?t châu á, nguyên nhân chính gây ung th? bi?u mô t? bào gan là do mang HBV và HCV m?n tính. 2 lo?i virus viêm gan này c?ng là nguyên nhân chính gây x? gan, v?n b?n thân nó c?ng là 1 y?u t? nguy c? cao gây UTBM t? bào gan

– T?i M?, châu âu và nh?t b?n, nguyên nhân ph? bi?n gây UTBM t? bào gan là do mang HCV m?n tính và x? gan r??u

– Ngoài ra còn do ti?p xúc và nhi?m ??c 1 s? ch?t nh?: flavus, alfatoxin, vitamin B1…

– Kh?i u ???c hình thành t? 1 t? bào g?c duy nh?t b? ??t bi?n. T? bào này sau khi hình thành, nó t?ng sinh không ki?m soát, gi?m ho?c m?t bi?t hóa bình th??ng

– UTBM t? bào gan r?t có ái tính v?i t?nh m?ch c?a, khi kh?i u to d?n và không có bao nó th??ng lan theo t?nh m?ch c?a, t? ?ó chèn ép t?nh m?ch c?a r?i hình thành huy?t kh?i (thrombose) t?nh m?ch c?a. Ung th? gan do phát tri?n nhanh nên ít di c?n; nh?ng nó có th? lan theo ???ng b?ch huy?t di c?n vào ? b?ng, lách, ???ng tiêu hoá, lên ph?i, tim, sau phúc m?c…

– Các t? bào ung th? trong quá trình phát tri?n có th? s?n sinh ra m?t s? các ch?t gi?ng hormone và gây ra h?i ch?ng c?n ung th? nh?: ?a h?ng c?u chi?m 3-12 % s? tr??ng h?p, do t? bào ung th? s?n sinh ra ch?t gi?ng Erythropoietin. T?ng calci máu do t? bào ung th? di c?n x??ng ho?c ti?t ra hormone c?n giáp. H? ???ng máu do kh?i u tiêu th? quá nhi?u ???ng ho?c kh?i u ti?t ra ch?t gi?ng insuline

10. Gi?i ph?u b?nh c?a K bi?u mô t? bào gan

– Theo WHO hình ??i th? UTBM t? bào gan ???c chia thành: th? n?t, th? kh?i l?n, th? lan t?a, th? x? lát.

– Theo Nakashima và Koiro thì có 4 hình ?nh ??i th? c? b?n nh?:

  • Th? xâm l?n (hay g?p) th??ng có bao gi?i h?n rõ và hay x?y ra trên gan x?, có th? có m?t hay nhi?u kh?i nh?ng hi?m khi gây huy?t kh?i t?nh m?ch c?a.
  • Th? thâm nhi?m ?ám th??ng g?p u ??n ??c, gi?i h?n không rõ, không có v? và th??ng lan theo ???ng t?nh m?ch, hay xu?t hi?n trên n?n gan bình th??ng.
  • Th? h?n h?p thâm nhi?m và xâm l?n ra ngoài bao hay ra xa h?n.
  • Th? lan to? ???c t?o b?i nhi?u kh?i nh? <1cm, không nh?p l?i v?i nhau, trông gi?ng nh? các nodule c?a x? gan và th??ng xu?t hi?n trên n?n x? gan

– Hình ?nh vi th? bao g?m các t? bào gi?ng t? bào gan, mô ??m có các khe m?ch d?ng xoang ???c l?p b?i l?p t? bào n?i mô. Các kho?ng m?ch d?ng xoang gi?ng nh? mao m?ch  và ???c g?i là “mao  m?ch hóa

11. Phân lo?i K gan nguyên phát

– Các K phát sinh t? bi?u mô

  • HCC – K bi?u mô t? bào gan – Hepato cellular carcinoma
  • K bi?u mô ???ng m?t – cholangioma
  • K h?n h?p bi?u mô ???ng m?t và t? bào gan – cholangio hepato carcinoma

– Các K phát sinh t? trung mô

  • U máu ác tính: Angiosarcome
  • Ung th? n?i mô m?ch máu: Hemangio- endothelioma
  • Hi?m g?p: sarcome t? bào kuffer, sarcome x? và c?

B?nh án ch? mang tính ch?t tham kh?o

Leave a Reply